Exposé des travaux scientifiques du Dr. Fernand Widal

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1

EXPOSE

TRAVAl SCIENTIFIQUES

n FERNAND WIDAL

PARIS

Siig^aisi

EXPOSÉ DES TRAVAUX SC[ENTIFIQIIES

DU ty FERNAND WIDAL

EXPOSÉ

DES

TRAVAUX SCIENTIFIQUES

DU

D' lERNAND WIDAL

PARIS

G. STEINHEIL, ÉDITEUR

'1, RUE CASIMIM-DELAVIGXK, 'JL
1 9 <> I

TITRES

AcKÉGË DE LA FaCII/IK DE MKDECINE DK PaIUS;

Médecin de i/iiopitai. (Iociiin;

Membre de l'Académie de médecine ;

Membre du (Ionseil si i érieur d'hygiène de France;

Membre de la Commission supérieure d'iivciène et d'épidémiologie
militaire;

Membre de la Société médicale des Hôpitaux;

Membre et ancien Vice-Président de la Société de Biologie;

Membre de la Société anatomique:

Ancien Interne (Mrdîullr d'or);

Ancien Préparateur au Laboratoire d'Anatomie pathologique de la
Faculté ;

Lauréat de i/Instiiut (Prix Hrôîuil ri Prix Moiitvon);

Lauréat de la P'aculté (Prix Laca/c cl Prix Jeunesse);

Lauréat de l'Académie de médecine (Prix Harbîer el Prix Oiilmont) ;

Médaille d'or des épidémies (1802).

ENSEIGNEMENT

Démonstrations aux travaux ])ratiqiies (rAiiatoinie pathologique de la
Faculté (I88G, J887, 1888).

Cours pratique de Bartéricdogie au Laboratoire de M. le Professeur
Corn il (depuis 1889 jusqu'en 1895).

Chargé d'un Cours de Clinique annexe à l'Hôpital Cochin.

Conférences de Clinique médicale à l'hôpital Coehin.

(Conférences de Patholome interne à la 1^'aeulté.

8t>;>95

LE SERODIAGNOSTIC

LE SÉRODIAGNOSTIC
ET LE PHÉNOMÈNE DE L'AGGLUTINATION

Sérodiagnostic de la fièvre typhoïde. Société médicale des Hôpitaïuo, 26 juin 1896,
p. 56 I.

A propos du sérodiagnostic de la fièvre typhoïde. Société médicale des Hôpitaux^

3 juillet 189G, p. 589.

Recherches de la réaction agglutinante dans le sang et le sérum desséchés
des typhiques et dans la sérosité des vésicatoires. En collaboration avec

M. SiCARD. Société médicale des Hôpitaux^ 3 juillet 1896, p. 681.

A propos du sérodiagnostic de la fièvre t]rphoide. Société médicale des Hôpitaux,
a4 juillet 1896, p. 6j3.

Sérodiagnostic de la fièvre typhoïde. ///• Congrès français de médecine (Nancy,
G août 1896J.

Recherches sur la nature des substances agglutinantes et sur le rôle des
matières albuminoïdes du sang et des humeurs des tjrphiques. En colla-
boration avec M. Sicard. Bulletin Académie de médecine, 29 septem1)re 189G,
p. 984.

Recherches sur les propriétés agglutinative et bactéricide du sérum des conva-
lescents de fièvre typhoïde. En collaboration avec M. Sicard. Société médicale
des Hôpitaux, 9 octobre 189G, p. G83.

Différenciation du bacille typhique et du bacille de la psittacose par la

réaction agglutinante. En collaboration avec M. Sicard. Société de Biologie,
a8 novembre 1896.

Variations de la réaction agglutinante dans la sérosité pleurale des typhiques.

En collaboration avec M. Sicard. Société médicale des Hôpitaux, 11 décembre 1896,
p. 8GG.

La réaction agglutinante chez les typhiques comparée pendant l'infection et

pendant l'immunité. En collaboration avec M. SiCAiU). Presse médicale,
23 décembre 189G, p. G88.

Sur la question du sérodiagnostic de la fièvre typhoïde. Munchcncr medid»

nisc/ie Woc/iensc/irift^ 1^97» ^^ ^'

I '

12 LE SÉRODIAGNOSTIC

Sérodiagnostic par le sang desséché au point de vue de la médecine légale
et de rhygiène publique. En collaboration avec M. Sicard. Société de Biologie,

\ 9 janvier 1897, P- ^^'

Action des températures élevées sur le pouvoir agglutinatif. En collaboration

avec M. Sicard. Société médicale des Hôpitaux, i5 janvier 1897, P* ^^•

A propos de l'agglutination du bacille d'Eberth. Société médicale des Hôpitaux,

•l'i janvier 1897, P* '^9*

La réaction agglutinante sur les bacilles morts. En collaboration avec M. Sicard.

Sociale de Biologie, 3o janvier 1897, P* ''^*

La mensuration du pouvoir agglutinatif chez les t]rphiques. En collaboration

avec M. Sicard. Société de Biologie, 20 février 1897, P* ^^^«
A propos du sérodiagnostic. Société médicale des Hôpitaux, 2 avril 1897, p. 489.

Étude sur le sérodiagnostic et sur la réaction agglutinante chez les tjrphiques.

En collaboration avec M. Sicard. Annales de f Institut Pasteur, mai 1897, P* ^^^*
A propos du sérodiagnostic. Société médicale des Hôpitaux, aS juin 1897, P' ^7^*

Recherches sur Tabsorption de la substance agglutinante t]rphique par le
tube digestif et sur sa transmission par l'allaitement. En collaboration avec

M. Sicard. Société de Biologie, 24 juillet 1897, P* ^^^'

Dissociation de la propriété immunisante et de la propriété agglutinante. En

collaboration avec M. Nobécourt. Société de Biologie, 3i juillet 1897, P* ^^^'

Sérodiagnostic de la fièvre typhoïde. Association médicale britannique, section de
Bactériologie (Montréal, 1897).

Sérodiagnostic de la fièvre typhoïde. Congrès international de Moscou^ section
de Pathologie interne, août 1897.

De l'agglutination. Congrès international de Moscou, section de Pathologie interne,

août 1897.

Sur la séroréaction dans les infections colibacillaires . Société de Biologie,

iG octobre 1897, P* 9^^*

Influence de l'organisme sur les propriétés acquises par les humeurs du
fait de l'infection (l'agglutination chez quelques animaux à sang froid). En

collaboration avec M. Sicard. Société de Biologie, 11 décembre 1897, P- '®'»7»

Recherches comparatives sur le phénomène de Tagglutination en culture filtrée
et en culture bacillaire. En collaboration avec M. Sicard. Société de Biologie,

•2 avril 1898, p. /|i'2.

Superposition des actions humorales propres à chaque microbe dans les infec-
tions combinées. (In Rapport sur les associations microbiennes dans

Vorganisme et les infections combinées.) IV* Congrès français de médecine^
Montpellier, i3 avril 1898, p. 72.

LE SÉRODIAGNOSTIC i3

I

Le 26 juin 1896, j'ai proposé à la Société médicale des Hôpitaux de Paris
une méthode permettant de faire le diagnostic de la fièvre typhoïde, en
cherchant simplement comment le sérum, voire nu'^me une goutte du sang
d\in malade, agit sur une culture diluée de bacille (rEberlh. Ce procédé
de sérodiagnostic^ suivant la dénomination que j'ai proposée, a été rapide-
ment essayé et confirmé par les bactériologistes de tous les pays, et les
cliniciens ont reconnu les services que la nouvelle méthode pouvait rendre
pour le diagnostic souvent si épineux de la dothiénentérie.

L'étude de la réaction agglutinante ne nous a pas fourni seulement
une méthode pour la prati(|ue; elle nous a donné au lit du malade une
preuve éclatante de la spécificité du bacille d'Eberth jusque-là si contestée,
et elle nous a permis de préciser avec plus d'exactitude les limites de la
fièvre typhoïde, dans le groupe encore confus des (ièvres continues. Enfin
cette réaction si simple, si facile à mettre en évidence et dont l'intensité
peut se chiffrer par la méthode des mensurations que nous avons proposée
avec M. Sicard, nous a permis d'élaborer sur le terrain expérimental
quelques points du problème encore si complexe de l'infection et de
l'immunité.

Lorsque j'ai commencé mes recherches sur le sérodiagnostic, le phé-
nomène de l'agglutination était déjà à l'étude depuis plusieurs années.
Jusque-là, l'agglutination avait toujours été considérée comme une réaction
n'apparaissant que chez les animaux immunisés, et cette conception
empochait de saisir la signification du phénomène pour le diagnostic des
maladies.

En i88y, MM. Charrin et Roger avaient constaté le développement
en amas du bacille pyocyanique dans le sérum pur d'animaux immunisés
contre l'infection due à ce microbe.

Deux ans plus tard, en 1891, M. MetchnikofT étudia méthodique-
ment la question et fit des constatations analogues pour ce qui concerne
le Vibrio Metchnikos^i et le pneumocoque.

M. Bordet, en 1895, a montré que pour étudier l'action des sérums in
vitro sur les microbes, il fallait, pour éviter toute erreur, employer des
sérums dilués.

M. Gruber a indiqué comment, en suivant le procédé de Bordet, au

i4 LE SÉRODIAGNOSTIC

moyen des sonims dilués, provenant d'animaux immunisés, on pouvait
faire rapidcMiient la différenciation des diverses espèces de vibrions
cholériques ou celle des bacilles typhiques et des colibacilles, mais pour
lui Tagglulinalion était toujours une réaction (Cimmunité n'apparaissant
qu'après la gué ri son.

J'ai luonlré que la réaction agglutinante était avant tout une réaction
contemporaine de la période d'infection, qu'on pouvait la rencontrer au
seuil même do la maladie; J'ai donné au phénomène une signification qu'on
ne lui avait pas reconnue; j'ai fait sortir ainsi la question du laboratoire
pour la faire pénétrer dans le domaine de la clinique, poursuivant une
idée que nous avions émise, dès 1892, avec M. Chantemesse, à savoir
que non seulement le sérum des convalescents, nuiis encore le sérum des
typhoïdiciues, au cours, et même au début de la maladie, possédait
d(*s propriétés spécifiques acquises du fait de l'infection.

Je me suis efforcé de montrer, par des preuves tirées de la clinique
et de l'expérimentation, que les propriétés préventive, antitoxique, bacté-
ricide, granulogène, agglutinante, coexistent souvent, mais peuvent être
dissociées dans un nu>me sérum. Nous verrons que les différente»
qualités acquises par un sérum au cours de l'infection, bien quelles
semblent parfois marcher de pair, jouissent entre elles d'une indépen-
dance rehilive.

Après avoir proposé la méthode de sérodiagnostic et après avoir
fixé les règles à suivre j)our la recherche de la réaction agglutinante,
nous avons entrepris avec M. Sicard une série de recherches sur la façon
dont se comportait la substance agglutinante dans les diverses humeurs
de l'organisme, sur sa résistance aux agents physiques et chimiques, et
nous avons institué une série d'expériences pour essayer de jeter quelque
lumière sur son origine et sa nature.

II

Le phénomène de Tagglutination et le critérium du sérodiagnostic. —

Rien n'(*st plus saisissant, on le sait, que le phénomène de l'agglutination.
Si l'on ajoute le sérum d'un typhiquc à une culture en bouillon de bacille
(rEberlh, déjà après quelques heures on peut voir la culture perdre son
trouble uniforme, devenir granuleuse et finir par se clarifier complètement.

LE SÉRODIAGNOSTIC i5

Les microbes se sont amassés au fond du tube pour y former un
précipité de petits grumeaux blanchâtres. Par agitation, ces grumeaux
n'arrivent pas à se dissoudre complètement; ils laissent toujours un
précipité nageant dans le liquide sous forme d'une très fine poussière.

Nous avons montré que Tétude de Tagglutinalion au microscope
fournit un procédé plus simple parce qu'il disj)onse de la ponction asep-
tique de la veine, plus rapide et aussi plus précis parce qu'il permet
d'évaluer presque exteinporanément le pouvoir agglutinatif. Il suffit de
piquer la pulpe d'un doigt avec la pointe d'une lancette. Le sérum doit
naturellement être toujours recueilli aussi purement que possible, mais
si des fautes d'asepsie ont été commises, il peut être conservé môme
impur, sans que le résultat de l'examen puisse en être troublé.

Le sang peut donc être adressé à un bactériologiste pour un séro-
diagnostic, aussi facilement qu'un crachat de tuberculeux pour la recherche
du bacille.

Si l'on place entre lame et lamelle une goutte du mélange d'une
culture de bacilles d'Eberth et du sérum d'un typhique, on voit au
microscope les bacilles, au préalable isoles et mobiles, se rapprocher
rapidement les uns des autres pour former des centres agglutinatils; ils
constituent peu à peu des îlots plus ou moins compacts. Lorsque le
pouvoir agglutinatif est intense, les bacilles se fondent par pression
réciproque, au point de ne plus être isolables pour l'œil au centre de
l'amas. Au bout d'une heure ou deux, on peut ne voir plus que des îlots
d'agglutination.

Le sérum normal de l'homme même très peu dilué, est, en général,
dénué de pouvoir agglutinatif pour les bacilles d'Eberth ; il ne se prête
que rarement à la formation instantanée d'amas véritables.

Cette réaction légère exercée normalement par certains sérums sur
le bacille d'Eberth nous invitait à fixer un critérium permettant en
clinique de poser le diagnostic à l'aide de la séroréaction.

Nous avons proposé de commencer toujours par mélanger le sérum
suspect à une culture jeune, âgée de 24 heures, dans la proportion de
I p. 10. Dans nombre de cas, si le sérum provient d'un typhique, on peut,
presque instantanément ou au bout de quelques minutes, constater les
amas microbiens caractéristiques. Pour conclure, il faut qu'aucun doute
ne puisse subsister dans l'esprit et que très rapidement les amas soient
très confluents et disposés sur tous les points de la préparation à la façon
des îlots d'un archipel.

i6 LE SÉRODIAGNOSTIC

On procède ensuite immédiatement à la mensurfition exacte du pouvoir
agglutinalif, La séroréaction mérite, comme tout autre symptôme, d'être
étudiée dans ses détails. Un bactériologiste convié à un examen de
sérodiagnostic peut mesurer le pouvoir du sérum, comme un chimiste dose
Falbumine d'une urine. Cette mensuration non seulement nous renseigne
sur rintensité de la réaction, mais nous force à étudier plus exactement
le phénomène; elle ne doit surtout jamais être négligée dans les cas
douteux où la réaction est faible ; elle peut, dans ce cas, être nécessaire
pour permettre d'alïîrmer le diagnostic.

Si le bactériologiste a peu de sérum à sa disposition, il peut à la rigueur
se contenter d'une seconde dilution à i p. 5o, laissée pendant deux heures
entre lame et lamelle ; elle sert de contre-épreuve à la première.

11 faut savoir que la limite inférieure du pouvoir agglutinatif chez
un typhique peut dans quelques cas, relativement rares, osciller entre
I p. I G et I p. 5o. Dans la pratique, ces faits doivent être encore considérés
comme positifs.

La mensuration du pouvoir agglutinatif. — Pour pratiquer la mensu-
ration du pouvoir agglutinatif, nous avons proposé un procédé très simple
et très rapide, ne nécessitant aucun appareil spécial, pas même une
pipette graduée. Il suffit de faire des dilutions successives avec des
pipettes également calibrées, dites jumelles, que Ton fabrique facilement
soi-même en étirant des tubes de verre et en brisant le milieu de
Teffilure.

Nous avons cherché si Tétude comparée de la mensuration du pouvoir
agglutinatif faite aux diverses périodes de la maladie ne nous permettrait
pas de tirer des déductions intéressantes pour la pratique et la théorie;
elle nous a fourni les enseignements suivants :

Le pouvoir agglutinatif présente des variations très grandes suivant
les sujets et suivant les périodes de la maladie où on le recherche. Il
peut ne pas s'élever chez un malade au delà de i p. lo ou de i p. 3o, il
oscille souvent entre i p. loo et i p. looo, et peut atteindre parfois les
chiffres énormes de i p. 5ooo, de i p. 8000 et de i p. 12000, comme nous
en avons publié des exemples.

Les courbes du pouvoir agglutinatif que nous avons dressées chez
une série de sujets depuis le début de la maladie jusqu'à la convalescence
nous ont montré que son intensité ne saurait renseigner sur la forme et
sur révolution ultérieure de la maladie.

LE SÉRODIAGNOSTIC 17

Le pouvoir agglutinatif est parfois d'une intensité remarquable dès
le début de la maladie. Chez un de nos malades, il était déjà de i p. 5 000
au 5" jour de lit; chez un autre, il était de i p. 11 000 au 8* jour de lit.

La courbe du pouvoir agglutinatif suivie pendant toute la durée de la
maladie a une évolution variable et imprévue d'un cas à l'autre. Tantôt le
pouvoir agglutinatif est peu élevé au début et s'élève progressivement
pendant la période d'état et pendant la période de déclin ; tantôt ce
pouvoir reste durant tout le cours de TafTection ce qu'il était dès les
premiers jours; tantôt il décroît pendant la période de déclin.

Dans plusieurs cas mortels, nous avons vu l'intensité du pouvoir
agglutinatif diminuer considérablement avant la mort. Il y a là comme
un phénomène de collapsus, les globules blancs n'arrivant plus à sécréter
la substance agglutinante.

On observe parfois, d'un jour à l'autre, des variations inattendues
du pouvoir agglutinatif. Dans un certain nombre de cas, on le voit
s'élever brusquement et quelquefois d'une façon considérable, à la façon
d'un phénomène critique, dans les derniers jours de la maladie, ou
même dans les premiers temps de la convalescence.

L'étude et la mensuration du pouvoir agglutinatif, faite durant tout le
cours de TafTection chez les mêmes sujets, nous apporte la preuve que la
réaction agglutinante ne donne en rien la mesure de l'immunisation, dont
elle est tout à fait indépendante.

Ainsi, dans plusieurs cas terminés par la guérison, nous avons assiste
à la décroissance, en apparence paradoxale, du pouvoir agglutinatif depuis
le début jusqu'à la fin de la maladie.

Chez certains sujets, nous avons vu le pouvoir agglutinatif, mesuré
Tavant-veille de la rechute, s'élever à un taux qu'il n'avait jamais atteint
lors de la première attaque. L'apparition de la rechute, deux jours après
cette constatation, montre une fois de plus que l'immunisation de l'orga-
nisme n'a rien à faire avec la présence de la réaction agglutinante dans les
humeurs.

Enfin, on sait que, par exception, l'agglutination peut manquer au
cours de la fièvre typhoïde. Nous n'avons observé un tel fait qu'une fois
sur i63; il s'agissait d'un cas à rechute. Jamais l'agglutination n'a pu
être décelée dans le sang du malade. Un tel fait prouve à l'évidence que
la réaction agglutinante n'a rien à faire avec l'immunité, puisqu'un sujet a
pu guérir d'une double attaque de lièvre typhoïde, sans que son sérum
ait jamais présenté la moindre agglutination.

i8 LE SÉRODIAGNOSTIC

Il semble que chaque typhique fournisse la réaction agglutinante à sa
façon. L'inCeclion impressionne nos humeurs et nos tissus; Torganisme
fait le icsle, suivant une véritable idiosyncrasie et il fournit une réaction
plus ou moins précoce, plus ou moins intense, plus ou moins variable,
plus ou moins tenace. C'est ici que Finvidualité reprend ses droits.

Époque d^apparition et de disparition de la réaction agglutinante. —

L'époque d'apparition de la réaction agglutinante peut varier d'un sujet à
Tautrc.

Dans noire première statistique, nous l'avons constatée, dans six cas,
dès le cinquième jour, mais nous disions que dans quelques cas nous
l'avions observée plus tardivement. Chez deux malades, nous ne l'avions
obtenue qu'au huitième jour; chez un aulre, au dixième jour; chez un
autre même, au vingt-deuxième jour. Ces apparitions tardives sont
exceptionnelles.

En raison de cette possibilité d'une réaction retardée, j'ai toujours
répété qu'un résultat négatif ne fournit qu'une probabilité contre le
diagnostic de la fièvre typhoïde, surtout si la recherche a été faite dans
les premiers jours de la maladie ; l'examen doit alors être répété les jours
suivants. La j)robabilité est d'autant plus grande que l'examen est pratiqué
à une époque plus avancée de la maladie.

De nombreux auteurs ont rapporté des cas où la réaction avait apparu
avec précocité le quatrième, le troisième et même le deuxième jour de la
fièvre.

11 est toujours malaisé de fixer exactement chez l'homme la date du
début de la fièvre typhoïde, date qui est toujours plus ou moins conven-
tionnelle, en raison des difficultés de l'observation clinique.

Récemment, nous avons pu, avec M. Digne, préciser rigoureusement
le début de la maladie chez deux sujets ayant contracté la dothiénentérie à
l'hôpital. Chez deux sujets, l'un atteint de neurasthénie syphilitique,
l'autre convalescent de rhumatisme articulaire, la température continuait
à être prise matin et soir, malgré l'apyrexie persistante. La première
ascension thtîrmique causée par la fièvre typhoïde commençante s'est
donc trouvée exactement notée sur la courbe de température. L'agglu-
tination fut clierchée chez l'un le deuxième jour, et chez l'autre le qua-
jour. Dans les deux cas, la réaction était présente à cette date.

Nous avons suivi minutieusement, chez plusieurs sujets, la marche
de la réaction durant les premiers mois de la convalescence*

LE SÈRODIAGXOSTIC 19

Chez un malade, nous avons assisté à la disparition complète du
phénomène au dix-huitième jour, chez Tautre au vingt-quatrième jour de la
convalescence. Dans plusieurs observations, j'ai constaté l'état station-
naire de la réaction durant les premiers mois de la convalescence.

Dans les autres observations, nous avons assisté au contraire à la
diminution progressive du pouvoir agglutinatif.

Nous avons recherché, de façon méthodique, la réaction agglutinative
chez 4o sujets guéris de la fièvre typhoïde depuis un an au moins et 26 ans
au plus. Chez 1 1 d'entre eux seulement nous avons trouvé une réaction
forte ou légère. Chez un sujet guéri depuis huit ans, le pouvoir agglu-
natif était encore de i pour 1000.

Ces faits nous montrent avec quels soins il faut, pour éviter une erreur
de sérodiagnostic, établir Tanamnèse d'un individu suspect de dothiénen-
térie dont le sang donne la réaction agglutinante.

Lorsqu'on inocule à des cobayes une culture de bacilles d'Eberth, on
voit, en général, la réaction apparaître après trois jours, comme Font
signalé MM. Achard et Bonsaude ; mais dans certains cas, sans qu'on
puisse en saisir la raison, elle est retardée; il nous est arrivé de ne pas
encore la trouver au cinquième jour.

Dans nos expériences sur les cobayes, nous avons constaté des varia-
tions dans Tépoque d'apparition de l'agglutination, suivant que ces animaux
avaient été inoculés avec des cultures vivantes, avec des cultures stérilisées
par la chaleur ou avec des cultures filtrées sur bougie de porcelaine.

Nous avons vu, avec M. Nobécourt, que chez certaines espèces
animales, telles que la souris, Tinocnilation de culture typhique confère
Timmunité avant que la réaction agglutinante ait apparu dans le sang.
Nous avons encore constaté que si l'on immunise des souris en leur
injectant des urines filtrées de malades atteints de fièvre typhoïde, on
n'arrive pas à conférer à ces animaux la réaction agglutinante, alors môme
qu'on les a inoculés pendant six semaines, par doses fractionnées, avec
•25 centimètres cubes d'urine. Pourtant avec 4 centimètres cubes de cette
urine inoculée en sept jours, comme l'a vu M. Bouchard, ils sont déjà
immunisés.

Ces dernières expériences nous montrent que la défense contre l'in-
fection typhique peut se faire sans que le sang ait acquis la propriété
agglutinante ; elles nous portent à penser que chez l'homme atteint de
fièvre typhoïde, la dissociation des deux substances immunisante et agglu-
tinogène peut se faire au sein de l'organisme, à travers le filtre rénal.

20 LE SÉRODIAGNOSTIC

III

La réaction agglutinante sur les échantillons de bacilles typhiques de
diverses provenances. — L'égalité presque complète des divers échan-
lillons de bacilles d'Ebertli vis-à-vis de la réaction agglutinante n'est
pas un des points les moins intéressants de l'histoire de ce microbe. Elle
nous prouve une fois de plus qu'il est peu de germes aussi rigoureuse-
ment spérifiques et dont les échantillons soient aussi constamment sem-
blables à eux-mêmes. Le fait est intéressant à signaler si l'on songe
qu'il y a peu d'années encore quelques bactériologistes voulaient identifier
le bacille lyphique et le colibacille.

Nous avons essayé la sensibilité de vingt-six échantillons européens
ou exotiques de provenances les plus diverses, recueillis en Allemagne,
en Italie, en Angleterre, en Afrique ou en Amérique, et nous n'avons
jamais observé que de faibles différences. Tous ces échantillons, sans
distinction, pouvaient servir au sérodiagnostic.

Tandis que la séroréaction nous montre, à quelques nuances près,
avec quelle régularité saisissante un môme sérum typhique impressionne
les divers échantillons de bacilles d'Eberth, nous verrons avec quelle
netteté elle nous permet de distinguer, malgré leur aspect de similitude,
les différents échantillons de colibacilles recueillis chez l'homme sain ou
malade, et comment elle nous indique, chiffres en main, la différence
qui sépare les bacilles d'espèces les plus voisines ressortissant au groupe
des paracolibacilles. Nous avons vu d'autre part, avec M. Nobécourt, que
le sérum d'un animal inoculé avec des vibrions cholériques présentait un
pouvoir agglulinatif très différent pour des échantillons provenant
d'épidémies européennes ou d'épidémies indiennes.

La spécificité de la réaction agglutinante. — Le bacille d'Eberth est-il
le seul microbe agglutinable par un sérum typhique ? D'autre part,
le bacille d'Eberth ne peut-il être agglutiné que par un sérum typhique?
Cette double proposition résume toute la question de la spécificité de

LE SÉRODIAGNOSTIC ai

la réaction agglutinante. Dire qu'un même sérum agglutine ou n'agglu-
tine pas deux microbes d'espèces voisines est une expression incomplète.
L'agglutination a ses règles que nous nous sommes efforcés de fixer.

La proportion de la dilution du sérum dans le bouillon est l'élément
indispensable à préciser.

Nous avons pris à tâche, avec M. Nobécourt, d'étudier l'action que
divers sérums typhiques doués de propriétés agglutinatives différentes
pour le bacille d'Eberth présentent pour un paracolibacillc d'un type
très voisin. Nous avons obtenu les résultats suivants.

Tous les sérums dont le pouvoir était inférieur i p. i ooo pour le
bacille d'Eberth étaient sans action sur notre paracolibacillc.

Un sérum typhique humain agglutinatif à i p. looo pour le
bacille typhique Tétait à i p. 5o pour notre paracolibacille thyroïdien.
Le pouvoir de ce sérum pour le bacille d'Ebcrth étant tombé à i p. 80,
il s'abaissa à i p. 5 pour notre paracolibacille.

Un sérum typhique humain agglutinatif à i p. 8000 pour le bacille
d'Eberth agglutinait notre microbe à i p. 4oo-

Un sérum dWne agglutinatif à i p. 4^000 pour le bacille typhique
agglutinait notre microbe à i p. 700.

Cette propriété agglutinative d'emprunt qu'un sérum très puissant
acquiert pour un organisme voisin de son microbe pathogène est impor-
tante à bien connaître.

Le bactériologiste qui cherche à employer la réaction agglutinante
d'un sérum spécifique pour le diagnostic microbiologique doit savoir que
l'action agglutinante de ce sérum n'est pas limitée rigoureusement au
microbe infectant, qu'elle peut s'exercer, mais à des degrés différents,
sur les espèces voisines. Depuis nos recherches, les auteurs allemands
ont repris l'étude de ce fait sous le nom d'agglutination de groupe. Ce fait,
loin de toucher à la spécificité de la réaction agglutinante, est pour elle
un argument nouveau, car un sérum typhique doué d'une puissante action
agglutinative impressionne différemment le bacille typhique ou les bacilles
voisins.

Lorsque, sous l'influence d'une infection, le sérum d'un animal
devient agglutinant pour le microbe infectant, cette action agglutinante
ainsi acquise, est spécifique pour ce microbe, dans toute l'acception du
mot, comme est spécifique l'immunité acquise. Le microbe inoculé a
impressionné de telle façon le sérum de l'animal injecté, que ce sérum
mis en présence d'un microbe de même espèce, reconnaît ce microbe et

•2 2 LE Sf^ROniAGXOSTIC

témoigne de sa spécificité par la réaction agglutinante. Par contre, il reste
en général sans action sur les microbes d*espèce éloignée.

Bien plus, le sérum est tellement marqué au sceau du microbe infec-
tant, que mis en présence d'espèces voisines appartenant au même groupe
familial, il trahit leur communauté de race par une réaction agglutinante
qui semble parfois presque proportionnelle à leur degré de parenté.

La spécificité de la réaction agglutinante est même telle qu'avec
M. Sicard el avec M. Nobécourt nous avons pu, par inoculations succes-
sives de culture de bacilles typhiques, de vibrions cholériques, de
colibacilles, de pneumobacilles, de proteus, faire apparaître dans le sérum
du même animal tout une superposition de propriétés agglutinatives
correspondant à chacun des microbes inoculés.

Lorsque des infections disparates se superposent chez le môme
individu, chacune d'elles impressionne les humeurs de l'organisme,
pour son propre compte, à son heure, sans se laisser influencer par
rinfeclion qui lui est associée. L'expérimentateur peut ainsi retrouver
dans le sérum la marque de chacune de ces infections.

IV

La réaction agglutinante avec le sang desséché. — Nous avons

montré que le sérum ou que le sang d'un typhique peut conserver
ses propriétés agglutinatives même après plusieurs mois de dessiccation.

Celle persistance de la propriété agglutinante peut être utilisée en
hygiène publique et en médecine légale. Le conseil d'hygiène du Canada
a organisé un service public de sérodiagnostic par le sang desséché; il
se fait envoyer à son laboratoire des gouttes de sang suspect desséchées
sur papier.

11 est intéressant de constater qu'avec une goutte de sang desséché
on peut, dans le temps et dans l'espace, établir l'existence d'une fièvre
typhoïde présente ou passée.

La réaction agglutinante par les bacilles morts et sur les cultures

filtrées. — Le fait que les bacilles morts peuvent conserver la propriété
de se laisser agglutiner par un sérum spécifique est, au point de vue

LE SÉRODIAGNOSTIC a3

théorique, un des points les plus curieux de Thistoire de la réaction
agglutinante. Déjà M. Bordet avait vu que des vibrions cholériques tués
par les vapeurs de chloroforme peuvent encore présenter le phénomène
de l'agglomération, et nous avons montré que des bacilles typhiques tués
par la chaleur ou par Faction d'une substance antiseptique restaient agglu-
tinables.

Certains agents antiseptiques, en tuant les bacilles, brutalisent moins
le protoplasma que la chaleur, et laissent les cadavres microbiens très
sensibles à l'action du sérum.

Le formol nous a paru, au point de vue pratique, l'agent le plus
utilisable, supérieur même aux essences.

Les bacilles sont tués, mais restent comme embaumés, fixés dans
l'état où Tantiseptique les a surpris, et conservent presque intégralement
toute leur sensibilité à la réaction agglutinante.

On peut conserver des cultures traitées au formol comme on
conserve un réactif chimique. On peut toujours avec elles obtenir un
résultat immédiat.

Nous avons ainsi montré que le phénomène de l'agglutination n'est
pas une réaction vitale de la part des microbes agglomérés; il paraît être
plutôt le résultat d'une réaction passive de la part de leur substance proto-
plasmique.

M. R. Kraus a fait voir ensuite que les cultures filtrées à travers la
bougie de porcelaine pouvaient encore donner le phénomène de l'agglu-
tination par l'addition de sérums actifs. M. Charles Nicolle a vu que les
flocons de celte substance agglutinable, formés dans la culture filtrée et
additionnée de sérum, donnaient l'illusion de microbes accolés.

Nous avons repris ces dernières expériences et nous avons montré
que le taux agglutinatif ne s'est jamais montré très élevé et n'est nulle-
ment proportionnel au pouvoir agglutinatif sur les corps bacillaires.
Ainsi un sérum expérimental cpii agglutinait les bacilles vivants ou morts
à I p. 20 000, n'agglutinait une culture filtrée que dans la proportion de
I p. 10.

Nous avons constaté, comme M. NicoUe, que l'addition d'un corps
inerte, comme la poudre de talc, hi\tait la production du phénomène, mais
jamais nous n'avons pu par ce procédé révéler un pouvoir agglutinatif
plus intense.

Dans des cultures typhiques filtrées, nous avons émulsionné certains
échantillons de bacilles de Friedlander ou de bacilles du rhinosclérome,

M LE SÉRODIAGNOSTIC

non aggliitinables par nos sériiins en expérience. A ces émulsions nous
avons ajouté divers sérums typhiques sans jamais constater à aucun
moment cragglutination à i/io.

La présence d\in corps bacillaire quelconque est donc incapable
d'augmenter la puissance d'agglomération; ce qu'il faut, c'est le corps
bacillaire spécifique, qui recèle toujours la plus grande partie de matière
agglutinçiblc et possède seul une sensibilité très marquée vis-à-vis des
dilutions très étendues de certains sérums. Il y a là une sorte de disso-
ciation entre le mode cragglutination de la substance diffusée et le mode
d'agglutination du corps bacillaire spécifique.

Ce n'est pas, en tous cas, une des particularités les moins inté-
ressantes du phénomène de l'agglutination que de voir naître du conflit
de deux liquides limpides, culture filtrée et sérum, un précipité qui va
jusqu'à donner, au microscope, l'illusion de la matière vivante.

La réaction agglutinante dans les diverses humeurs de réconomie. —

Nous avons établi en divers mémoires que le sang est l'humeur de l'éco-
nomie qui possède au maximum le pouvoir d'agglutiner, il est comme
la réserve des substances agglutinantes ; il en est peut-être le générateur.
Des mesures précises nous ont montré que son plasma avait un pouvoir
agglutinatif un peu plus élevé que le sérum.

Les diverses membranes de l'organisme laissent diffuser plus au
moins aisément la matière agglutinante contenue dans le plasma sanguin.

Nous avons recherché la présence de la propriété agglutinante dans
diverses humeurs et nous avons comparé leur puissance agglomérante à
celle du sérum sanguin.

Avec l'urine, la réaction ne se fait que d'une façon inconstante; elle
apparaît et disparait d'un jour à l'autre, presque d'une heure à l'autre,
sans qu'on puisse saisir la raison de ces variations. Le pouvoir agglutinatif
de l'urine, quand il existe, est toujours très faible.

La réaction agglutinante s'observe toujours très intense dans la séro-
sité des vésicatoires, mais là il s'agit du plasma sanguin presque en nature.

LE SÉRODIAGNOSTIC a5

MM. Achard et Bensaude, puis MM Thiercelin et Lenoble ont obtenu
une réaction très marquée avec le lait de nourrices atteintes de fièvre
typhoïde. Nous avons constaté que chez une chèvre le pouvoir agglutinatif
du lait était de i p. 4oo, alors que celui du sérum était de i p. 6000.

Avec le liquide d'œdème et avec la sérosité du pus d'un âne forte-
ment immunisé, nous avons obtenu une agglutination puissante. Ce pus
fourmillait de bacilles d'Eberth. La présente de bacilles d'Eberth dans un
liquide ne suffit donc pas, comme on l'avait pensé, à lui enlever son pou-
voir agglutinant.

Nous avons encore obtenu la réaction avec les sérosités péricardique,
péritonéale et pleurale, et avec la bile.

Dans le liquide céphalo-rachidien, nous n'avons jamais constaté la
substance agglutinante.

Avec les larmes et l'humeur aqueuse, nous avons pu, dans un certain
nombre de cas, produire le phénomène de l'agglutination. Chez un certain
nombre de sujets, la sécrétion n'existait pas dans les larmes provoquées
tandis qu'elle était apparente dans les larmes naturelles.

D'une façon générale, la présence de la substance agglutinante dans
les diverses humeurs d'un typhique dépend avant tout de l'intensité du
pouvoir agglutinatif du plasma sanguin.

Transfert de Tagglutination de la mère au fœtus. — Agglutination
active et agglutination passive. — Nous avons montré que la réaction
agglutinante pouvait passer de la mère au fœtus, mais le transfert est
incomplet et, en général, inconstant.

C'est là un fait plein d'intérêt qui nous montre comment une qualité
acquise par l'organisme maternel au cours de l'infection, peut être
transmise par la mère à ses descendants.

Dans nombre de cas, l'organisme conserve peu de temps la propriété
ainsi transmise, parce que souvent cette agglutination ainsi transférée
au rejeton n'est qu'une agglutination passive, élaborée par la mère.

L'agglutination dite active ou passive peut être comparée à ce
qu'Ehrlich a appelé l'immunité active et l'immunité passive.

L'agglutination active est celle qui est conférée par l'inoculation des
bacilles d'Eberth ; elle peut persister pendant de longs mois.

L'agglutination passive est celle qui est transmise tout élaborée,
par inoculation à un animal d'un sérum déjà très puissamment aggluti-
natif, comme l'immunité passive est transmise par l'inoculation d'un

4

ifi LE SÉRODIAGNOSTIC

sérum doué do propriétés préventives. Ainsi Tinorulation de sérum
antidiplîtériquo à des enfants sains leur donne Finimunité passive.

M. Hordet avait vu que l'injection d'un sérum cholérique prév^enlif
puissant conférait au san^ de Tanimal une action agglutinative faible.
Les choses se passaient comme si la quantité de sérum inoculée avait
été diluée dans la masse totale du sang.

En inoculant dans le tissu cellulaire des cobayes dix gouttes du sérum
d'un animal dont le pouvoir agglutinatif était de i p. 3oooo, nous avons vu
apparaître la réaction dans le sérum au bout d'une demi-heure. Le pouvoir
agglutinatif était alors de i p. lo. Ce pouvoir, mesuré de a heures en
9, heures, atteignit au bout de lo heures son maximum, qui ne dépassa pas
1 p. o,5o. Ce pouvoir mesuré les jours suivants s'abaissa rapidement à
I p. 80, I ]). ^o, I p. 10, et dix jours après l'inoculation, le sérum n'était
plus agglutinatif.

Il en est de l'agglutination passive comme de l'immunité passive : elle
s'installe vile, mais ne dure pas.

Absorption de la substance agglutinante par le tube digestif et sa trans-
mission par Tallaitement. — 11 était intéressant de rechercher si la substance
agglutinante pouvait être absorbée par les voies digestives, et si elle pou-
vait être transmise par l'allaitement. On sait qu'Ehrlich a montré que les
antitoxines de la ricine, de l'abrine et du tétanos pouvaient être transférées
par rallailement aux petits des souris. Cet expérimentateur avait déduit de
ce fait que, dans la genèse de l'immunité héréditaire, l'immunisation par
l'allaitement devait jouer un rôle plus considérable que la saturation fœtale.
M. Vaillard a démontré que si les observations faites par Ehrlich sur la
souris étaient exactes, elle ne sauraient avoir une portée générale; il a
prouvé en eflet, par des expériences minutieuses, que, chez le lapin comme
chez le cobaye, l'allaitement par une femelle immunisée contre le tétanos
ne conférait aucune résistance appréciable aux petits issus d'une mère
normale.

Nous avons étudié jour par jour le phénomène du transfert à l'aide de
l'agglutination, qui se laisse mesurer quotidiennement avec la précision que
l'on sait.

Nos expériences démontrent, que chez la souris, la substance aggluti-
nante se comporte comme l'antitoxine.

On obtient les résultats les plus saisissants en inoculant une souris qui
vient de mettre bas avec un sérum puissamment agglomérant, et en lui

LE SÉRODIAGNOSTIC a;

transmettant ainsi une agglutination passive. L'exemple suivant nous en
fournira la preuve.

Une souris de aS grammes est inoculée sous la peau, à partir du jour
ou elle a mis bas, avec un sérum d'âne d'un pouvoir agglutinatif de
I p. 43ooo. Elle reçoit, par doses fractionnées, lo centimètres cubes de
sérum dans l'espace de aï jours. Elle supporte parfaitement ce traitement,
et les petits se développent normalement. La puissance agglutinative du
sérum de la mère dépasse, à certains jours, i p. 1000; elle oscille, en géné-
ral, entre i p. 700 et i p. 1000. Cette puissance ilécliit rapidement si Ton
néglige de faire, durant quelques jours, l'inoculation d'entretien; ainsi,
pendant la durée du traitement, le pouvoir agglutinatif tomba un jour à
I p. 3oo, parce que l'animal n'avait pas été injecté depuis quatre jours.

Le sang des petits, examiné trois jours après le début de l'expérience,
était déjà agglutinatif. Cette mère avait, à ce moment, reçu, en deux fois,
environ i"^ 1/2 de sérum. Le rapport entre le pouvoir agglutinatif du sang
de la mère et des enfants varie suivant l'époque où on le mesure. Treize
jours après sa naissance, une souris-fille présentait un pouvoir agglutinatif
qui était environ la moitié de celui de la mère. Cinq jours plus tard, le
pouvoir du sang de la mère était de i p. 800, celui de la fille de i p. aSo.
A partir de ce moment, nous avons isolé cette souris-fille : trois jours
plus tard, son sérum ne mesurait plus que i p. 100; et huit jours après,
un nouvel examen ne permettait plus de déceler de réaction. L'aggluti-
nation conférée par l'allaitement est donc une agglutination passive
qui ne persiste que peu de temps.

Le pouvoir agglutinatif peut présenter des variations chez les indi-
vidus de la même portée soumis au môme allaitement. Ce pouvoir, mesuré
chez quatre petits, le vingtième jour de leur naissance, était chez l'un
de I p. 190, chez deux autres de i p. aSo, chez un autre enfin de i p. 200.

En nous plaçant dans des conditions identiques, nous n'avons pas pu
constater le transfert par l'allaitement chez d'autres espèces telles que le
chat et le cobaye.

D'autre part, notre garçon de laboratoire qui, pendant trois semaines,
avait chaque jour absorbé un demi-litre de lait de chèvre présentant un
pouvoir agglutinatif élevé, n'a eu à aucun moment un sang capable do
fournir la réaction agglutinante.

28 LE SÉRODIAGSOSTIC

VI

Origine et nature de la substance agglutinante. — Ce sont les

leucocytes qui déversent la substance agglutinante clans le sang circu-
lant. Aussi le plasma diffusé au sein de l'organisme, séparé des éléments
figurés du sang, peut contenir en partie la substance agglutinante qu'il a
déjà reçue des globules blancs. C'est ainsi qu'un liquide comme l'œdème,
très pauvre en leucocytes, ou même des liquides privés de leucocytes,
comme les larmes ou riiumeur aqueuse, peuvent posséder, nous l'avons
montré, la réaction agglutinante.

Nous avons montré que les leucocytes en dehors de l'organisme ne
dégagent plus la substance agglutinante. MM. Achard et Bensaude sont
arrives de leur côté à la môme conclusion.

Nous avons montré que le sérum ou les humeurs perdent totalement
ou en partie leur pouvoir agglutinatif en passant par la bougie de porce-
laine. Or, de toutes les parties constitutives des humeurs, les matières
albuminoïdes sont les mieux arrêtées au passage.

D'autre part, nous avons montré que les substances albuminoïdes
précipitées de leurs solutions retiennent la substance agglutinante,
comme elles retiennent une teinture, et l'abandonnent à nouveau dans
leur solution. Les antitoxines sont, on le sait, fixées de la môme façon sur
les précipités.

Il résulte de ces expériences que la substance agglutinante est ou
bien une substance albuminoïde, ou une substance entraînée dans les
humeurs à la faveur des substances albuminoïdes en solution.

Résistance de la substance agglutinante. — La substance agglutinante
est douée d'une très grande résistance. Nous avons conservé pendant
plusieurs mois, à l'état de pureté, des sérums typhiques, dont le pouvoir
agglutinatif restait sensiblement constant.

Les impuretés développées dans le sérum ne lui enlèvent pas ses
qualités agglutinantes.

La substance agglutinante résiste à une température relativement
élevée. M. Ilayeni a montré qu'une exposition à 60" n'enlevait pas au
sérum ses propriétés agglomérantes.

LE SÉRODIAGNOSTIC 29

Le lait, liquide qui ne coagule pas à la chaleur, se prêle mieux que le
sérum à Tëtude de raction exercée par les hautes températures sur le pou-
voir agglutinatif. Le lait d'une chèvre inoculée depuis trois semaines
avec du bacille d'Eberth «avait un pouvoir agglutinatif qui commençait à
diminuer progressivement à partir de 66° et se perdait après dix minutes
de séjour à 75". Ce lait fut examiné de nouveau après que Tanimal eut été
soumis pendant quatre mois à des inoculations successives. Le pouvoir
agglutinatif de ce lait était alors augmenté et s'élevait à i p. 4oo« Après
dix minutes de séjour à yS®, son pouvoir agglutinatif était alors très
atténué, mais non complètement perdu. Par contre, ce lait chauffé à 80®,
puis mélangé à parties égales avec une culture de bacilles d'Eberth, ne
déterminait pas la moindre agglutination, môme après plusieurs heures
de contact.

Influence de rorganisme sur la production de la substance agglutinante.
— L'agglutination chez quelques animaux à sang froid. — Nous avons
expérimenté sur des animaux à sang froid pour essayer de fixer les tempé-
ratures extrêmes auxquelles un organisme peut fournir la réaction agglu-
tinante.

C'est en exposant les animaux à une température constante comprise
entre 27 et 33 degrés que nous avons obtenu l'agglutination la plus
rapide et la plus puissante après inoculation de cultures en bouillons ou
de cultures sur gélose délayées. A 37 degrés, l'agglutination est peut-être
un peu moins facile, après inoculation de cultures vivantes; elle est, au
contraire, au moins aussi facile, et peut-être un peu plus rapide, après
inoculation de toxine.

Les humeurs des grenouilles laissées pendant 20 jours à la tem-
pérature de 12® n'avaient pas encore acquis la propriété d'agglutiner.

On voit combien sont variées les températures auxquelles un orga-
nisme peut fabriquer la substance agglutinante, surtout si l'on songe que
nous avons obtenu le phénomène chez des pigeons et des poules, c'est-
à-dire chez des animaux dont la température atteint 4^ degrés. Chez ces
derniers animaux, l'agglutination est assez lente à se produire.

Les faits que nous avons rapportés montrent encore qu'en modifiant la
température d'un organisme, c'est-à-dire en modifiant chez lui les
conditions de l'infection, on modifie du même coup la production de la
substance agglutinante.

Les faits suivants vont nous prouver comment l'organisme animal,

3o LE SÉRODIAGNOSTIC

suivant los espères, peut ôtre plus ou moins apte à fabriquer Tune des
substances acquises par les tumeurs du fait de rinfection.

La tortue des marais est, comme Ta montré M. Metchnikoff, insensible
à Tinoculation de quantités très grandes de toxine tétanique, qu^elIe
conserve pendant des mois à des températures élevées sans produire
d'antitoxine. Nos expériences nous ont montré que son organisme, par
contre, est apte à produire la substance agglutinante. Nous Tavons
vue apparaître après i5 jours, en injectant des cultures vivantes ou des
toxines typhiques à des tortues placées à la température de 3o ou
3- degrés.

M. MelchnikofF a montré encore que, chez les crocodiles, la propriété
de produire Tantitoxine est plus développée que chez les êtres les plus
élevés, tels que les mammifères. Il a vu chez des caïmans Tantitoxine
apparaître déjà 24 heures après Tinoculation d'une forte dose de toxine
tétanique.

Nos expériences ont montré que les crocodiles n'ont pas une telle
aptitude à fabriquer la substance agglutinante. Grâce à la libéralité de
M. Metchnikoff, nous avons pu étudier le phénomène de l'agglutination
chez ces animaux. Chez Tun d'eux, malgré l'inoculation de 4o centimètres
cubes de cultures typhiques, nous n'avons noté d'agglutination manifeste
qu'après 18 jours.

On sait que le sérum normal de certains animaux agglutine faible-
ment le bacille d'Eberth ainsi que le colibacille et diverses autres bacté-
ries. Le sérum normal de Thomme est, nous l'avons vu, dénué, en général,
de tout pouvoir agglutinatif pour le bacille d'Eberth, même après dilution
dans la proportion de i p. 5. C. Frankel a émis l'hypothèse que la
réaction agglutinante acquise n'est que l'exagération de cette réaction
légère et normale présentée par certaines espèces. C'est là une question
difficile à résoudre. Nous avons constaté qu'un animal, comme la tortue,
(|ui agglutine normalement à un taux relativement élevé, présente le
phénomène de l'agglutination acquise bien plus tardivement que le
cobaye, dont le sérum normal ne possède qu'une propriété agglutinative
des plus minimes.

La grenouille est un animal dont l'organisme peut receler pendant
plusieurs semaines les bacilles typhiques qu'on lui a inoculés. Chez ces
animaux, nous avons retrouvé des bacilles 35 et 4o jours après la dernière
inoculation. Le pouvoir agglutinatif oscillait entre i p» 5oo et i p. 1000*
Après ce long séjour, en un milieu si puissamment agglutinatif, les

LE SÉRODIAGNOSTIC 3i

bacilles avaient conservé toute leur virulence. Ils tuaient les souris aux
mômes doses qu'avant leur passage dans la grenouille.

Ces faits nous enseignent bien que la propriété anlitoxiquc, comme
la propriété bactéricide in \»itro^ la propriété préventive, la propriété
granulogène, peuvent être, dans un même sérum, indépendantes de la
propriété agglutinante.

VII

En résumé^ après avoir proposé la méthode de sérodiagnostic, nous
avons étudié dans ses détails le phénomène de l'agglutination; nous avons
montré son utilité et sa portée en clinique et en nosographie.

Ayant en mains cette réaction si précise, si exactement mesurable,
si facile à provoquer dans la série animale, nous avons étudié, grâce à
elle, quelques parties du mécanisme qui préside à l'apparition des qua-
lités humorales acquises par l'organisme du fait de l'infection.

LE GYTODIAGNOSTIG

j

LE GYTODIAGNOSTIC

Applications cliniques de Tétude histologique des épanchements séro-fibrineux
de la plèvre (pleurésies tuberculeuses). En collaboration avec M. Ravaut.

Société de Biologie^ 3o juin 1900, p. 648.

Applications cliniques de Tétude histologique des épanchements séro-fibrineux
de la plèvre (pleurésies mécaniques). En collaboration avec M. Ravaut. Société

de Biologie^ 3o juin 1900, p. Gii.

Applications cliniques de Tétude histologique des épanchements séro-fibrineux
de la plèvre (pleurésies infectieuses aiguës). En collaboration avec M. Ravaut.

Société de Biologie, 3o juin 1900, p. Gj3.

Cytologie de la sérosité des synoviales au cours du rhumatisme articulaire aigu.

XIW Congrès international, Paris 1900. Semaine médicale, 1900, p. 285.

Cytodiagnostic de la méningite tuberculeuse (recherches cliniques). En colla-
boration avec .MM. Sicard et Ravaut. Société de Biologie, i3 octobre 1900,
p. 838.

Cytodiagnostic de la méningite tuberculeuse (recherches expérimentales et

conclusions générales). En collaboration avec MM. Sicard et Ravaut. Société
de Biologie, i3 octobre 1900, p. 840.

Recherches histologiques sur le liquide des pleurésies expérimentales. En colla-
boration avec M. Ravaut. Société de Biologie, 22 décembre 1900, p. 11 18.

Recherches histologiques sur le liquide des hydrocèles. En collaboration avec

M. Ravaut. Société de Biologie, 22 décembre 1900, p. 11 17.

A propos du cytodiagnostic des hydrocèles. Société de Biologie, ^> îsinyiQv 1901,

p. 8.
A propos du cytodiagnostic des méningites. Société de Biologie ^ j janvier 1901,

p. 12.

Cytologie du liquide céphalo-rachidien au cours de quelques processus méningés
chroniques (paralysie générale et tabès). En collaboration avec MM. Sicard
et Ravaut. Société médicale des Jlôpitau.i'i 18 janvier 1901, p. 3i*

30 LE CYTODIAGNOSTIC

A propos de la cytologie du liquide céphalo-rachidien. Société médicale des Hôpitaux^

I j mars lyoi, p. iXrx,

A propos de la cytologie du liquide céphalo-rachidien dans la méningite céré-
bro-spinale ambulatoire curable. Société médicale des Hôpitaux^ 19 avril 1901,

p. 37',

A propos de la technique de la ponction lombaire. Société médicale des Hôpitaujc^

7 juin 1901, p. 578.

A propos du cytodiagnostic du liquide céphalo-rachidien. Société médicale des

llôpitau.c^ 17 janvier 1902, p. Sa.

Présence d'un pigment dérivé dans le liquide céphalo-rachidien au cours des
ictères chroniques. Kn collaboration avec MM. Sicard et Ràvaut. Société

mcdicalc des Hôpitaux^ 8 février 1902, p. 159.

Cytologie du liquide céphalo-rachidien des syphilitiques. Société médicale des

llôpitaiu,, i| février 1902, p. 118.

Digestion intracellulaire de spermatozoïdes dans un cas d*hydrocéle. En colla-

I)orali()n avec M. Ravalt. Bulletin de la Société anatomique, 6 juin 1902.

Cytologie du liquide céphalo-rachidien au cours des poussées congestives de

la paralysie générale. En collaboration avec M. Lemierre. Société médicale des

Hôpitaux, \ juillet 1902, p. 7o4.

Sur l'évolution et le rôle phagocytaire de la cellule endothéliale dans les
épanchements des séreuses. En collaboration avec MM. Ravaut et Dopter.

Société de Biologie^ 19 juillet 1902, p. looj.

Le signe d'Argyll-Robertson et la lymphocytose du liquide céphalo-rachidien.

\i\ï collaboration avec M. Lemierrk. Société médicale des Hôpitaux^ 25 juillet

I()()ÎA, p. 8*Jl>.

A propos de la paralysie faciale à la période secondaire de la syphilis. —
Lymphocytose considérable du liquide céphalo-rachidien. Société médicale

des Ilôpitaiix, 9.1 novembre 1902, p. 991.

A propos du cytodiagnostic du tabès. En collaboration avec MM. Sicard et Ravaut.

Keviie ueuroiogiquc, 3o mars ujo'i.

Lymphocytose méningée dans l'hémiplégie syphilitique. En collaboration avec

M. LiiMiEiun:. Société médicale des Hôpitaux, 1 j mai 1903, p. 3ji.

LE CYTODIAGNOSTIC 3;

On sait qirau sein des épancheinenls séro-fibrineux les plus limpides
en apparence flottent toujours quelques globules blancs et parfois
quelques cellules endotliéliales, mêlés souvent à des globules rouges
en plus ou moins grand nombre. Nous avons essayé de montrer, en diffé-
rents mémoires, que la proportion relative de ces divers éléments varie
avec les causes qui ont occasionné Tirrilation de la séreuse. Ces quelques
cellules ne tombent pas, au hasard, des parois d'une plèvre ou d'une
méninge. Leur présence est toujours commandée par les lésions de ces
membranes, et leur nature est, dans nombre de cas, prévue par les lois
de la phagocytose de Metchnikofl*. Elles sont les témoins variables de la
lutte mouvementée soutenue par la séreuse irritée, et nous prouvent, une
fois de plus, au lit du malade, combien les réactions histologiques oppo-
sées par les tissus lésés diffèrent avec la nature des agents provocateurs.

La fornuile cellulaire des épanchements séro-fibrineux n'a pas seule-
ment un inléri^t au point de vue de la pathologie générale; en raison
même de ses variations, son étude a pour la pratique une importance
qu'on ne saurait méconnaître.

Nul n'ignore, en effet, qu'il est des cas où l'observation clinique est
incapable de préciser l'origine d'un épanchement séro-fibrineux. L'analyse
chimique du liquide, toujours laborieuse, ne fournit en général que des
indications incertaines, et l'analyse bactériologique n'apporte que rare-
ment les renseignements précis et immédiats dont bénéficie chaque jour,
au lit du malade, l'étude des pleurésies purulentes.

C'est dans ces cas que l'examen cylologique, rendu si facile par les
procédés de différenciation de llayem et de Ehrlich, peut fournir au
diagnostic des renseignements décisifs. Il y a là, comme nous avons
essayé de l'établir avec M. Ravaut, les éléments d'un véritable cyto-
diagnostic. Nos premières recherches avaient porté d'abord sur le liquide
séro-fibrineux des pleurésies, puis sur celui des synovites et des hydro-
cèles. Nous les avons étendues ensuite, avec MM. Sicard et Ravaut,
à l'étude du liquide céphalo-rachidien.

Nous passerons successivement en revue la cytologie des épan-
chements séro-fibrineux de la plèvre, des synovites, des hydrocèles.

38 LE CYTODIAGNOSTÏC

La formule colliilaire des épanchements périlonéaux, d'une interprétation
délicate, est encore à l'étude et n'a fourni jusqu'à présent que des résultats
incertains. Nous étudierons enfin en détail la cytologie du liquide céphalo-
racliidien, qui. fournit au clinicien de précieux renseignements.

Avant la publication de nos premières recherches, seul répanchement
des pleur('»sies cancéreuses avait fait l'objet d'études entreprises dans un
but de diagnostic et basées sur la présence de cellules néoplasiques.

M. Dieulafoy, d'autre part, avait proposé la numération des hématies
et avait montré qu'un liquide séro-dbrineux pouvait être considéré comme
histologiquement hémorrhagique quand il renfermait au moins 4^00 gï^*
bules rouges. Khrlich, Quincke, Grawitz, Fraenkel, Riedel, Rosenbacli,
Korczyriski, Wernicki et Winiarski avaient constaté que les liquides
pleuraux séro-(ibrineux pouvaient contenir de nombreux lymphocjies,
des polynucléaires, et des cellules endothéliales. Nous avons montré que
la formule cellulaire peut varier suivant la nature d'une pleurésie séro-
fibrineuse. C'est cette notion qui nous a conduits au cytodiagnostic.

II

CYTODIAGNOSTIC DES ÉPANCHEÏMENTS SÉRO-FIBRINEUZ

Cytologie des pleurésies sérofibrineuses. — Nous avons commencé par
fixer les règles de la technique. Il suffit de recueillir quelques centimètres
cubes de liquide. Après avoir défibriné, décanté, puis centrifugé, on étale
le culot sur lames, on fixe à l'alcool-éther, puis on colore.

Les traits essentiels de la formule cytologique sont les mômes que si
l'on centrifuge le liquide avant la coagulation, c'est-à-dire immédiatement
après la prise, condition d'ailleurs le plus souvent impossible à réaliser
dans la pratique.

Le li(|ui(le de chaque épanchement a toujours été éprouvé au point
de vue de sa virulence tuberculeuse par inoculation massive à dose de
'lo et 3o centimètres cubes dans le péritoine des cobayes.

Nous allons rappeler les principales variations que nous avons notées
dans la formule leucocytaire, suivant la nature de l'épanchement.

Pleuro-tuherculose primitwe. — C'est le nom donné par M. Landouzy
à l'ancienne pleurésie dite idiopathique ou a frigore dont il a montré Ifl

LE CYTODIAGNOSTIC 39

nature tuberculetise. C'est la pleurésie presijue constamment observée
en clinique.

Nous avons établi que cette variété d'épanché ment était caractérisée,
dans sa période d'état, par la présence presque exclusive de lymphocytes
mêlés à un nombre plus ou moins considérable de globules rouges. De
loin en loin, on aperçoit une grosse cellule uninucléée, isolée, se colorant

FiG. I. — Formule cjtologique d'un cas de plcuro-tubcrculose (ancienne pleurésie dite eaienlielle).
On voit la présence presque exclusive do9 lymphocytci.

mal, parfois réduite à une masse amorphe ; on ne saurait dire s'il s'agit
d'un gros mononucléaire ou d'une cellule endothéliale isolée (figure t).

L'étude de la formide cytologique permet, dans certains cas de pleure-
tuberculose primitive suivis depuis les premiers jours, de distinguer au
lit du malade deux périodes dans l'évolution de l'épanchement. C'est là un
des points les plus intéressants du cytodiagnostic des épanchements
pleuraux. La première de ces périodes est antérieure à la constitution de
la néo-membrane et ne se prolonge pas au delà des tout premiers jours ;
on peut pendant sa durée percevoir au milieu des lymphocytes un certain
nombre de polynucléaires, de gros éléments iininuclécs et quelques
couples 1res rares de cellules endothéliales. La seconde période est

40 LE CYTODIAOXO.'^TIC

caractérisée par la présence presque exclusive de lymphocytes. Comme oa
n'est guère appelé à ponctionner l'épanchement qu'à re moment, c'est
presque toujours la formule lymphocyliqin! qui est constatée.

La cytologie nous permet ainsi de prcciscr au lil <hi mnladc révolution
anatomique de la pleuro-tuherculose.

Pleurésies oae/tlù/iies sans néo^memlirane des biighliijiies ou des t-ar-
diaqnes. — Nous avons montré que ces épanehements sont caraclé-

risés par la présence de placards endothéliaux résultant parfois du
groupement de huit à dix cellules, desquamées en lambeau. Elles forment
alors une masse à contour polycyclique ; chaque élément s'y distingue par
son noyau, mais ses limites sont impossibles à discerner par les procédés
de coloration usuelle. Les cellules endothélialcs apparaissent souvent
isolées et parfois soudées deux par deux (figure a).

Les placards sont très conlluenls, lorsque l'épanchenient est jeune ;
ils diminuent de nombre au fur et à mesure que l'épanchement vieillit et
peuvent être encadrés alors par des lymphocytes ou des polynucléaires.

On ne saurait trop insister sur Timporlance des placards endolhé-

p

4a LE CYTOnrAGSOSTlC

(te la préparalion di's tuasses pi-otop]asiiii(|iios iiiosciilant à leiiFP

o

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'cP IS^...-"

Fie. I. — Formule cylnlogiqiip ■laua pleurùsic pneumocotcique séro-ûbrineiisp. — Poljnuclfoie
domiiiunlc. — GruiJis cellulet oniiiurléie* en macroptiagic.

deux, trois boules, quelquefois davantage, d'autant plus petites qu'elles
sont plus nombreuses [ligure 4}- Ces boules représentent les fragments du

(§\

^r

Oâ

ho. i. ~ l-ormule cyXol

^: plcurêiii.' pnpumococciquc n
sacnt de* image! knrjolvliqm

-liLi'iiiou^L'. CiH'tuiiis cUmculB

noyau. Lorsque la bnulf est uiii(]u.-. <;lle rsl .■l'iilnil.-, (!l pour p(ni que le

LK C YTODIAGXOSTIC

43

proloplasma se rt^lrncto on pourra fonlbndrL' le polyniult'iiiic altéré avec
un lymphocyte; cependant, si Ton l'ait des colorations au triacide d'Ehrlich,
on constate des granulations neulrophiles autour de ce noyau. Il faut élre
prévenu de ces altérations, afin de ne pas prendie certains [»olynucloaires
altérés pour des lymphocytes ou des myélocytes niononudéés neulro-
philes.

Pleurésies cancéreuses. — Dans un cas de pleurésie cancéreuse, nous
avons trouvé dans le liquide de nombreux placards endothéliaux, quelques
lymphocytes, des globules rouges, mais surtout de nombreuses cellules

d'un volume beaucoup plus considérable que celui des cellules endothé-
liales, et qui par leur nombre et leur taille surprenante fixaient aussitôt
l'attention. Examinas à l'état frais, entre lame et lamelle, les éléments
étaient remplis de granulations réfringentes, et cà et là apparaissaient
des vacuoles rappelant celles que l'on constate dans le protoplasma des
cellules endothéliales en voie de destruction. Far les colorations, le

4i LE CYTODIAGNOSTIC

proloplasma de ces cellules était comparable à une sorte d'écumoire, et le
noyau présentait sur un grand nombre de ces éléments des figures de
karyokinèse. Il est très probable qu'il s'agit là de cellules cancéreuses
tombées dans le liquide pleural à la suite de la rupture d'un lympha-
tique. Ces cellules étaient devenues monstrueuses par hydropisie. Ui^
coup d\pil jeté sur la figure 5 vaut mieux que toutes les descriptions.
M. Marcel Labbé a publié une observation semblable.

L'on ne saurait s'attendre à constater ces cellules caractéristiques
dans toutes les pleurésies néoplasiques : elles manquaient deux fois sur
trois cas observés par nous.

Kosinophilie pleurale, — Nous avons observé avec M. Ravaut quatre
cas d'éosinophilie pleurale survenus dans des conditions très différentes.
Le pourcentage des éosinophiles dans la formule leucocytaire de Texsudat
variait de i4, à 23, 54 et 86 p. loo, suivant les cas.

MM. Barjon et Cade ont depuis observé des faits semblables.

Il est dinicile de déterminer par l'inoculation la nature de ces épan-
cliements. Leur toxicité est, en effet, telle que les cobayes meurent très
rapidement, dans les premiers jours qui suivent l'inoculation. Dans un
cas de pleurésie éosinophilique survenue chez un typhique, un cobaye, qui
avait cependant survécu, fut sacrifié le 3o^ jour, sans qu'on trouvât aucune
lésion tuberculeuse à son autopsie.

J'ai observé récemment avec M. Froin une pleurésie à éosinophiles
chez un brightique. La formule leucocytaire révélait 90 p. 100 d'éosino-
philes. Des cobayes inoculés dans le péritoine avec 20 centimètres cubes
de liquide survécurent. Ils furent sacrifiés après trente jours; on ne leur
trouva aucune lésion tuberculeuse.

L'éosinophilie pleurale peut exister pour son propre compte, sans
qu'il y ait éosinophilie sanguine proportionnée; il y a là comme une sorte
d'éosinophilio locale. Dans le cas examiné avec M. Froin, le sang renfer-
mait au contraire i5 p. 100 d'éosinophiles.

C'est la cytologie qui nous a révélé cette forme spéciale d'épanche-
ment à éosinophiles. L'avenir nous dira plus exactement quelle place
elle occupe en nosographie.

Interprétation pathogénique de la formule cytologique, — Pourquoi le
liquide des pleuro-tuberculoses, peu après leur apparition, ne contient-il
pas de cellules endothéliales, alors que ces éléments soudés en placards
existent constamment dans les épanchements des cardiaques ou des brigh-

LE CYTODIAGNOSTIC 45

tiques? C'est à Tanatomie pathologique qu'il nous faut demander la raison
de ces différences.

Au cours de la pleuro-tuberculose se développe une néo-membrane
fibreuse et épaisse qui recouvre la surface de la séreuse. Dès que la néo-
membrane est formée et complètement enkystée, elle empêche la desqua-
mation endothéliale, en bloquant pour ainsi dire ces cellules et en entra-
vant leur chute.

Dans les pleurésies non tuberculeuses, celles des cardiaques ou des
brightiques, par exemple, la plèvre, le plus souvent, est pour ainsi dire
intacte ; la séreuse n'est, en tout cas, pas recouverte d'une néo-membrane
organisée et l'on ne trouve à sa surface que de minces dépôts fibrineux. En
ce cas, l'endothélium altéré par la présence du liquide desquame abondam-
ment et se répand dans l'épanchement où rien ne l'empêche de tomber.
Le clinicien le retrouve sous la forme de ces placards, dont la persistance
peut lui permettre d'écarter le diagnostic de pleuro-tuberculose.

Ces placards cndothéliaux, desquames dans les épanchements asep-
tiques des pleurétiques ou des cardiaques, peuvent y persister plus ou
moins longtemps sans se désagréger, comme dans un liquide conserva-
teur. Il en va tout autrement lorsque ces cellules endothéliales tombent
dans un épanchement septique comme celui d'une pleurésie pneumo-
coccique, par exemple. Nous avons vu comment, pour opérer la défense
contre l'infection en absorbant microbes et microphages, ces cellules
desquamées se désagrègent, s'isolent, deviennent sphériques, prennent
l'aspect de gros mononucléaires dont elles arrivent à partager la fonction
macrophagique, et retournent ainsi probablement à leur origine. Avec
MM. Ravaut et Dopler, nous avons insisté sur cette évolution de la cellule
endothéliale dans les épanchements pathologiques des séreuses. Ces faits
ont une portée générale qu'il est intéressant de mettre en relief : ils
prouvent le rôle phagocytaire, si longtemps discuté, des éléments cndo-
théliaux retournés à l'état de cellules indépendantes.

En plus des cellules endothéliales dont nous venons de voir la
signification, on retrouve dans les épanchements séro-fibrineux des
lymphocytes et des polynucléaires dont il faut, selon les cas, savoir
apprécier la valeur. Le polynucléaire est un élément de diapédèse
provenant des vaissaux sanguins; c'est un élément de lutte, de défense,
dont la présence dans la plèvre, comme ailleurs, est provoquée par une
infection ou une inflammation aiguë. Le lymphocyte, au contraire, est
l'élément banal, pour ainsi dire, du liquide pleural; il transsude en plus

46 LE CYTODIAGXOSTIC

ou moins grande quantité, en m<^me temps que la sérosité, et peut se trouver
mêlé aux autres éléments dans toutes les variétés d'épanchements. Il
faut se garder d'en faire un élément spécifique de la tuberculose, mais,
pour les raisons anatomiques que nous avons exposées, sa présence pres-
que exclusives, <!onstatée après détibrination, n'en caractérise pas moins
Tépanchement de la pleuro-tuberculose, c'est-à-dire de la plus fréquente
des pleurésies.

III

Âscite. — Synovites. — La cytologie du liquide péritonéal ne donne
pas toujours des renseignements aussi précis que celle du liquide pleural.
La contiguïté de l'intestin peut sans doute perturber, sous des influences
diverses, surtout pendant la période de digestion, la fornuile leucocytaire
du liquide épanché dans le péritoine. Dans le li(|uide de deux périto-
nites tuberculeuses à forme ascitique, nous avons cependant constaté
avec MM. Froin et Digne une formule lymphocytique bien distincte de la
formule endolhéliale qui caractérise, en général, Tascite cirrohtique.

Au cours des arthrites aiguës rhumatismales ou blennorragiques,
après cenlrifugation du liquide visqueux retiré par ponction, on constate
presque uniquement la présence de polynucléaires.

Hydrocèle et vaginalites. — Nos recherches, puis celles de MM. Tuffier
et Milian, ont montré que l'étude cytologique du liquide épanché dans la
vaginale peut fournir des résultats intéressants pour la clinique.

Dans les vaginalites dépendant d'une tuberculose du testicule, on ne
rencontre que des lymphocytes, à condition, toutefois, qu'il n'existe pas
d'abcès du testicule ou de l'épididyme ouvert dans la séreuse.

Dans les vaginalites qui accompagnent les orchites infectieuses, on
ne trouve que des polynucléaires.

Dans le liquide des kystes du cordon, on ne voit que des spermato-
zoïdes et aucun autre élément cellulaire. Dans les hvdrocèles ordinaires,
dites essentielles, on constate des placards endolhéliaux, plus ou moins
coniluents, mêlés parfois à des globules rouges et à des lymphocytes

LE CYTODIAGNOSTIC kl

peu nombreux. Cette formule, semblable à celle des pleurésies survenant
chez des cardiaques ou des brightlquns, est un argument contre Torigine
infectieuse de cette variélé d'hydrocèle, et plaide en faveur d'une origine
purement mécanique. Le liquide est d'ailleurs toujours stérile et sans

FiG. G. — CcUulca cndolliélialcs .

Hpcrtnaloioïdes.

un liquide d'bjdrocèle, phagocylent

virulence pour le cobaye. Dans certains cas, ces cellules endothélialos
peuvent jouer le rôle de macrophages : c'est ainsi que, dans une hydro-
cèle qui avait été ponctionnée quel<|ues jours avuiil l'exploration cytolu-
gique, nous avons vu les rellules (Midothéliales l)ourrées de spermato-
zoïdes; il est probable qu'au c<nirs de la première ponction i'aiguille avait

■iS

LE CYTOÙIAGNOSTIC

blessé l'épidiilyme el mis ainsi en liberté les sppiituitozoïdes, qui avaient
été rapidement phagocytés. Prescpie tnules les uelliiles desquamées eonte-
naienl dans l'intérieur de leur protoplasina, nu rentre d'un espat-e clair,
de petits corps ovoïdes se colorant par les réaclils nueléaireR {ii^tire 6:;
quelques-uns d'entre eux étaient terminés par un filament Irôs gri'le,
assez long pour sortir de la cellule qui les renferiiiîiil. l'n certain nombre
de cellules très altérées élaient fn train de dispamiti-e par ce processus
phagocytaire intense.

Du fait de celte résorption des spermatozoïdes, le sérum du malade
n'avait pas acquis la propriété d'immobiliser ou d'agglutiner ces éléments.
M. Melehnikofl' a d'ailleurs démontré que les spermatozoïdes restent
immobilisés et indéfiniment insolubles dans le sérum sanguin chez un
cobaye préalablement inoculé avec du sperme, alors que, dans la cavité
péritonéale, ils deviennent la proie rapide des leucocytes, qui les digèrent
dans leur intérieur.

CTTOLOGIE DU LIQUIDE CËFHALO RACHIDIEN

De tous les caractères du liquide céphalo-rachidien qui peuvent être
utilisés pour le diagnostic et pour l'interprélalion pathogénique, les plus
importants sont ceux que Tournit l'examen cytologique.

Avec MM. Sicard et Ilavaut, nous avons essayé de lÎNcr les règles
du cytodiagnostic de ce liquide.

La technique que noLis avons proposée est encore plus sini|»lo que
pour le liquide pleural, puisque ia délil)rination est inutile.

11 suffit de recueillir 3 à 4 centinièlres cubes de liquide céphalo-
nicbidien dans un tube effilé ot stérilisé. On centrifuge et on décante
soigneuscnicnl, de façon ii recueillir dans une pipette capillaire tout le
culot, que l'on étale sur le plus petit espace possible.

A l'état normal, le liquide céphalo-rachidien ne contient que peu ou
pas d'élénieiit.s cellulaires. Les lymphocytes, quand ils existent, sont très

LE CYTODIAGNOSTIC 49

rares; on n'en compte jamais plus d'un ou deux, de loin en loin, par
champ d'immersion.

A Tétat pathologique, lorsque les méninges sont frappées d'inflam-
mation ou simplement d'irritation, on voit apparaître^ dans le liquide
cérébro-spinal, des éléments figurés qui sont des lymphocytes ou des
polynucléaires. Les lymphocytes sont parfois extrêmement rapprochés,
se touchent les uns les autres et peuvent couvrir tout le champ du
microscope. Il faut, en tout cas, pour conclure à la lymphocytose, que
les éléments soient assez confluents, pour que l'hésitation ne soit pas
possible. En adoptant le chiff're de trois à six éléments par champ, on
est sûr d'être au-dessous de la vérité.

Méningite tuberculeuse. — On trouve des éléments cellulaires dans le
liquide centrifugé provenant de sujets atteints de méningite tuberculeuse,
alors même qu'il paraît avoir sa limpidité normale.

Nous avons montré que c'est la prédominance des lymphocytes qui
frappe presque toujours, dès le premier coup d'œil jeté sur la prépa-
ration. Le fait, entrevu par Wentworth, avait été discuté par Bernheim
et Moser. Parfois, les polynucléaires sont relativement nombreux, mais,
dans ce cas encore, le pourcentage des éléments permet de compter
un nombre de lymphocytes toujours plus considérable qu'au cours des
méningites cérébro-spinales.

Méningites cérébro-spinales. — Nous avons établi que la polynucléose
caractérisait leur formule cytologique.

Lorsque ces méningites sont mortelles, la polynucléose persiste
jusqu'à la fin et les éléments augmentent même de quantité. Lorsque les
méningites évoluent vers la guérison, au fur et à mesure que disparaissent
les germes microbiens, les polynucléaires diminuent de nombre, et les
lymphocytes apparaissent alors peu à peu dans le liquide céphalo-rachi-
dien. Les lymphocytes peuvent encore persister pendant longtemps, mais
finissent par disparaître, comme l'ont démontré les observations recueillies
en suivant notre technique par MM. Labbé et Castaigne, Sicard et Brécy,
Griff'on et Gandy, Apert et Griff'on, Achard et Grenet.

L'interprétation pathogénique est la suivante. Au début, quand sous
l'influence d'un microbe virulent il y a lutte dans le sac arachnoïdo-pie-
mérien, on assiste à un exode de polynucléaires, qui représentent les
éléments actifs, les microphages. Puis quand la lutte est éteinte, les poly-

7

<0 <0

« a « «

LK rYToniAf.yosric

nucléaires, n'ayant plus de raison (lYlre, font place aux lymphocytes.
qui reslenl encore {|nel<|tie temps U-s témoins de la scène <|ui virnt de se
passer et Unissent par disparaître à leur tour.

A ces constatations sont siii)er[)osal)les les faits pour ainsi dire expé-
rimentaux observés dans mun laboratoire par MM. ïtavaut et AiiLotir^
sur lu liquide céphalo-rachidien recueilli après racliicocaïnisatiou chirur-
gicale. Ces auteurs ont démontré que l'on assistait alors au développement
d'uiie ménin<rite aseptique altriltualtle à la non-isotonie de la solution
aqueuse de cocaïne.

De tels faits n'auraienl pu être [Mécisi's sans l'examen cytologique <lu
liquide cépiialo-raihidien. C'est encore f^rAce au cytodingnostie que
M. Sicard a pu dégager la forme ambulatoire <le la méningite l'êréhro-
spinale et que .\l.\l. Raymond et SicanI ont pu étudier les rapports de la
méningite cérébro-spinale et de la paralysie infantile.

Le cytodiagnoslie a trouvé encore ses applications dans l'élude des
complications entiocranieunes des otites.

On voit les services que peut rendre fi la clinique ta facilité d'apprécier
ainsi, sur le vivant, l'intensité et la variabilité d'une réaction méningée.

Cytologie du liquide céphalo-rachidien dans les maladies du système
nerveux. — A la «uile des recherehes que nous venons d'exposer, il était
naturel de se demander si, au cours des maladies chroniques du système
nerveux, surtout quand leurs lésions oH'ensent la méninge, le liquide
eéphalo-rachidien ne se peuplait pas également d'éléments ligures intéres-
sants à connaître pour le cMuieien.

La paralysie générale et le tabès étaient les maladies indiquées pour
être étudiées avec la technique que nous avons instituée. Les recherches
simultanées de R. Monod et les nôtres, eu collaboration avec Ravaut et
Sicard, sont venues démontrer dans le liquide céphalo-rachidien, au cours
de ces afTections, la présence d'éléments cellirlaires constitués presque
uniquement par les lymphocytes. Dans quelques cas seulement, on peut voir
survenir des polynucléaires dont le nombre varie d'une ponction à l'autre.
Cette appari tion des po l ynucléaires coïncide, mais non toujours, .ivec des
poussées congestives. La lymphocytose, qui est avant tout la formul e
caractéristique au cours de la paralysie générale et du tabès, peut être

LE CYTODIAGNOSTIC 5i

très précoce. M. le professeur JoflVoy, MM. Babinski et Nageotte, en ont
rapporté des exemples.

Dans nombre de cas où le diagnostic hésite entre une paralysie géné-
rale commençante et un état neurasthénique grave, entre un tabès au
début et un pseudo-tabes par névrite périphérique, la présence ou
Tabsence de lymphocytes dans le liquide céphalo-rachidien pourra per-
mettre de trancher la question. Le fait a reçu de nombreuses confirma-
tions en France et à l'étranger. Nous rappellerons seulement celles venues
récemment des services d'Erb, de Siemerling, de Nissl et de Kraepelin.

Il ne faut pas perdre de vue que le lymphocy te dans le liqiiicle
cé phalo-rachidien n^est pas plus un élém ent spécifique du tabès ou de la
paralysie générale qu'il ne Test de la tuberculose méningée. Il est le
témoin d un simple processus d'irritation. Le polynucléaire seul trahit
par sa présence un état congestif ou inflammatoire ; il ne peut venir, par
diapédèse, que des vaisseaux sanguins.

A la suite de nos premières recherches sur le cytodiagnostic,
MM. Babinski et Nageotte ont cherché à montrer que la lymphocytose
existait dans tous les cas de lésions syphilitiques en activité du système
nerveux central.

Dans deux cas d'hémiplégie avec signe d'Argyll-Robertson, MM. Ba-
binski et Nageotte ont noté la lymphocytose du liquide céphalo-rachidien;
ils Font constatée encore dans quatre cas où le signe d'Argyll était le seul
symptôme nerveux présenté par les malades. Nous avons trouvé également
la lymphocytose chez six sujets porteurs de ce symptôme. L'exploration
méningée prouve donc que le signe d'Argyll, même isolé, décèle une
altération organique des centres nerveux venant irriter les méninges.

La lymphocytose rachidienne se retrouve dans la méningite syphili-
tique et dans la méningo-myélite syphilitique, comme Font établi MM. Sicard
et Monod. Chez les malades atteints d'hémiplégie syphilitique, comme
nous l'avons vu avec M. Lemierre, on constate presque toujours, à l'état
permanent, dans le liquide (x»phalo-rachidien, de très nombreux lympho-
cytes, mélangés à un certain nombre de grosses cellules uninucléées
et à quelques polynucléaires. H résulte de ces constatations que, chez
un hémiplétfi(|ue, une lymphocytose abondante doit faire immédiatement
pen ^er-à Torigino syp hiliticfue de la paralysie. C'est là un renseignement
de plus ^ ue le cyto diag nostic peut fourn ir au cTfinicien.

Dans la période d'état de l'hémiplégie cérébrale banale par hémor-
rhagie ou ramollissement, la lympho(*ytosc fait en effet défaut. C'est

5i LE CYTODIAGyOSTIC

seulement après Ticlus, et durant un temps relativement court, que Ton
peut constater, assez souvent, la présence (réléments figurés, polynucléés
pour la plupart, laissant peu à peu la place aux lymphocytes.

flette lymphocytose secondaire est alors discrète et ne persiste pas.

(Jioz des malades atteints de syphilis ancienne et ne présentant ni
phénomènes spécifiques ni phénomènes nerveux, on constate, en général,
que le liquide céphalo-rachidien est normal.

Chez un sujet arrivé à une période avancée de la syphilis, la présence
d'une lymphocytose méningée, même légère, doit donc mettre en garde le
clinicien et l'engager à faire de son malade Tétude la plus scrupuleuse.

Les recherches que j'ai entreprises avec mes internes Lemîerre
et (ladaud ont montré que certaines manifestations du tertiarisme syphi-
litique, eu dehors nu^me des localisations nerveuses, peuvent s'accom-
pagner d(» lymphocytose rachidienne. C'est ce que nous avons pu
constater dans trois cas d'ulcérations tertiaires du voile du palais.

(]hez des syphilitiques en période secondaire, ne présentant ni
céphalée ni troubles nerveux d'aucune sorte, nous avons constaté deux
fois sur quatre une lymphocytose légère. Nous avons même trouvé parfois
une lymphocytose abondante. Il est intéressant de noter qu'au début de
la période secondaire, alors qu'aucun symptôme nerveux n'est apparent,
le virus syphilitique peut, dans certains cas, créer des réactions méningées
décelables seulement par la ponction lombaire, réactions qui, au seuil
même de la maladie, nous donnent la démonstration anatomique de la
susceplibilil('* des centres nerveux pour la vérole.

Nous voyons donc avec quelle fréquence la syphilis effleure les
méninges. On peut dire qu'elle les touche avec autant de prédilection
qu'elle le fait pour la peau. Or, la méninge sous-pie-mérienne, comme la
peau, relève de l'ectoderme. M. Brissaud a précisément invoqué l'infection
de l'ectoderme dès la période des syphilides initiales, pour expliquer
l'origine du tabès.

M. Ravaut a repris récemment la question de l'exploration cytologique
du liquide céphalo-rachidien chez les syphilitiques et en a fait une étude
d'ensembhs très documentée.

Nous avons montré, d'autre part, avec M. Ravaut (|ue l'on trouvait
(les lymphocytes et parfois aussi des polynucléaires dans les méningo-
myéliles dues à des infections aiguës, comme la fièvre lyphoïde.

Lorsque la lésion d'une myélite est purement centrale et lorsque
l'irrilalion méningée fait défaut, la lymphocytose peut manquer.

LE CYTODIAGNOSTIC 53

Nous avons constaté également la réaction lymphocy taire dans un cas
(le tumeur cérébrale effleurant la méninge. Il en est tout autrement chez
les malades atteints de néoplasmes cérébraux, évoluant sans déterminer
d'excitation pic-mérienne: Texamen cytologique reste alors négatif.

De même, chez l(»s malades atteints de mal de Pott, d'hystérie, d'épi-
lepsie, de neurasthénie, de polynévrite classique, le liquide céphalo-rachi-
dien est vierge de tout élément, à moins qu'une complication déterminant
une irritation méningée ne provoque de la lymphocytose : ainsi, chez
certains malades atteints de zona, MM. Brissaud et Sicard ont, contrairement
à ce que Ton aurait pu penser, constaté une lymphocytose rachidienne.

Nous avons noté l'absence de lymphocytose rachidienne au cours de
toute une série de maladies infectieuses, telles que la tuberculose sous
toutes ses formes, la fièvre typhoïde, l'érysipèle de la face ; nous l'avons
cependant observée discrète dans quelques cas de pneumonie avec délire.
M. R. Monod, puis MM. Chauffard et Boidin, ainsi que M. Dopter ont fait
de plus une constatation inattendue et ont montré que le virus ourlien,
comme cchii de la syphilis, semble avoir une prédilection marquée pour
les méninges, en dehors même de toute manifestation clinique du côté
de l'encéphale.

V

En résiimcy l'examen cytologique des épanchements séro-fibrineux
de la plèvre nous permet de recueillir, pendant toute la durée de la
maladie, des renseignements précieux sur les réactions qui se passent
dans le liquide pleural; il nous apporte ainsi un symptôme anatomique qui,
sur le vivant, nous permet d'apprécier la nature des réactions de la séreuse,
d'en évaluer l'intensité et même de préciser la période de la maladie.

Le môme symptôme anatomique est fourni par l'examen cytologique du
liquide céphalo-rachidien. La présence des lymphocytes dans le liquide
permet de distinguer la méningite tuberculeuse de la méningite cérébro-
spinale aiguë, du méningisme de Dupré et de la plupart des maladies
aiguës qui peuvent la simuler; de môme, l'abondance des lymphocytes peut,
en révélant une lésion méningée au cours de divers processus chroniques,
aider à résoudre au point de vue du diagnostic et de la pathogénie divers
problèmes posés par la clinique.

LA CURE DE DECHLORURATION

CHLORURÉMIE

ET

PATHOGÉNIE DES ŒDÈMES

LA CURE DE DECHLORURATION

eiILORUREMIE ET PATHOGENIE DES ŒDEMES

Pathogénie de certains œdèmes brightiques. Action du chlorure de sodium

ingôré. En collaboration avec M. Lemierre. Bulletin de la Société médicale des
Hôpitaux^ 12 juin 1903, p. 678. — Voir également l'article Cryoscopie du Traité
de Pathologie générale de Bouchard, t. VI, p. 680, publié en novembre 1902.

A propos de la rétention du chlorure de sodium dans 1 œdème cardiaque.

Bulletin de la Société médicale des Ilôpitawr^ 19 juin 1903, p. 729.

La cure de déchloruration. Son action sur Tœdème, sur Thydratation et sur
Talbuminurie à certaines périodes de la néphrite épithéliale. En collaboration

avec M. Javal. Société médicale des Hôpitaux^ 26 juin 1903, p. 733.

Pathogénie de certains œdèmes brightiques. Action du chlorure de sodium

ingéré. En collaboration avec M. Lemierre. Société médicale des Hôpitaux^
2 juillet 1903, p. 78.5.

A propos de Tœdème provoqué par les injections salines. Société médicale des

/I6pitau.Vf 2 juillet 1903, p. 792.

La rétention rénale des chlorures et la pathogénie de Tœdème brightique. La

cure de déchloruration. Société médicale des Hôpitaux f 3i juillet i9<)3, p. 990.

A propos de la recherche de la rétention des chlorures. Société médicale des

Hôpitaux, 8 octobre 1903, p. i<)()8.

La chloruration et le régime déchloruré chez les cardiaques. En collaboration

avec MM. Froin et Digne. Société médicale des Hôpitaux^ i3 novembre 1903,
p. 1208.

Les variations de la perméabilité du rein pour le chlorure de sodium au cours

du mal de Bright. En collaboration avec M. Javal. Société de Biologie j 5 décembre
1903, p. i532.

La dissociation de la perméabilité rénale pour le chlorure de sodium et lurée

dans le mal de Bright. En collaboration avec M. Javal. Société de Biologie,

19 décembre 1903, p. 1639.

Variations de la chloruration et de Ihydratation de Torganisme sain. En

collaboration avec M. Javal. Société de Biologie, 12 mars 190'», p. /|3().

La chlorurémie gastrique. En collaboration avec M. Javal. Société de Biologie^

20 mars 1904, p. 5i6.

8

.8 LA CURE DE DEC H LOIW RATION

I

Depuis les communications que j'ai faites, Tan passé, avec M. Lemierre
sur le rolo du chlorure de sodium ingéré dans la pathogénie de certains
œdèmes brij^htiques et avec M. Javalsurla cure de déchlornration^ les tra-
vaux se sont rapidement multipliés, témoignant de l'intérêt qui s'attachait
désormais à cotte question, et le chlorure de sodium a pris pour le médecin
une importance qu'on ne saurait plus méconnaître. Nous allons montrer
tout d'abord où en était la question au moment où nous avons commencé
nos recherches.

Dc^puis (|ue Winter a montré le rôle des chlorures dans le maintien
ou le rétablissement de Tisotonie des liquides de l'organisme, les divers
auteurs qui se sont occupés de l'œdème avaient émis l'hypothèse que ce
symptôme résultait d'un troul)le dans l'équilibre osmotique des humeurs.

(^ohnstein, d'autre part, en injectant à un animal une solution de
chlorure de sodium, avait vu que le taux de ce sel atteignait son maximum
(ra])ord dans le sang et ensuite dans la lymphe.

iLM. Langlois et Charles Hichet avaient montré que la diète avec
ou sans chlorures ne modifiait pas l'équilibre chloré du sang.

MM. llallion et Carrion avaient réalisé de l'œdème, surtout dans les
poumons, en injectant des solutions hyperloniques de chlorure de sodium
dans le sang des animaux.

M. Heicliel, de son côté, a constaté que si l'on injecte une solution
salée en un point de la peau d'un brightique, la résorption du liquide se
fait plus lentement que si on avait opéré chez un cardiaque.

(]hez un malade atteint d'ictère infectieux, M. Chauflard avait constaté
f[u'à la suite d'injections salées, le poids du sujet augmentait chaque fois
du j)oi(ls du liquide introduit; à la suite de ces injections répétées, apparut
un véritables œdème expérimental, localisé à la face et du sans aucun doute
à la rétention des chlorures dans l'organisme.

.M. Achard, à qui l'on doit, ainsi qu'à ses collaborateurs, MM. Lœpcr et
Laubry, d'importantes recherches sur la rétention des chlorures, émît
ensuite; l'hypothèse que, dans la pathogénie de Tœdème brightique,
on pouvait faire une place à l'accunuilation dans les tissus du chlorure de
sodiuin el (h* didérentes substances dissoutes en excès dans le sang.

LA CURE DE DÉCHLORURATION 59

MM. Claude et Mauté ont proposé de classer les néphrites, au point
de vue du pronostic et des indications thérapeutiques, suivant la courbe
cryoscopique, et d'après la façon dont les éléments chlorés et achlorés
étaient éliminés après Tépreuve de la chloruration alimentaire; ils avaient
noté en particulier la gravité du pronostic et posé l'indication du régime
lacté, en cas de diminution de Télimination chlorurée.

Enfin M. le professeur Richet et M. Toulouse ont démontré que le
régime hypochloruré exaltait l'action thérapeutique du bromure de
potassium; ils pensaient que la diminution du sel de l'alimentation
augmentait l'appétit des cellules pour le bromure.

En nous plaçant dans des conditions d'observation méthodiquement
réglées, nous avons les premiers, avec M. Lemierre, fourni la preuve que
par la seule ingestion de chlorure de sodium en dehors de toute autre
cause et en dehors de l'absorption de toute autre substance, on pouvait à
volonté et de façon pour ainsi dire expérimentale faire réapparaître les
œdèmes chez certains brightiques.

La question est dès lors entrée dans une phase nouvelle. M. H. Strauss
a montré ensuite que, chez certains brightiques, les œdèmes disparaissent
souvent lorsqu'on produit la polyurie et principalement la polychlorurie.
Il en conclut qu'à de tels malades on doit prescrire le lait, qui contient
peu de chlorures, et l'usage des diurétiques.

Nous avons montré que c'est une véritable cure de déchloruration que
Ton doit exiger de certains brightiques à certaines périodes de leur maladie.
Nous avons donné la preuve que le sel était l'élément dangereux et que
la nature de l'aliment importait moins que sa teneur en chlorures.

C'est le lait qu'il fallait essayer de remplacer par un régime moins
chloruré encore. Nous avons montré comment, lorsque l'imperméabilité
rénale le commandait ou lorsque le goût du malade l'imposait, on pouvait
substituer à un régime hypochloruré, comme le régime lacté, un régime
composé d'aliments les plus variés, riches en albuminoïdes comme la
viande, en hydrates de carbone comme le pain, le sucre ou la pomme de
terre, en graisse comme le beurre, à condition que le chlorure de sodium
ne soit pas ajouté à leur composition. Telle est la base de la cure de
déchloruration.

Nous avons fait, avec M. Javal, Tétude comparative de l'action déchlo-
rurante de divers diurétiques; nous avons montré les rapports de la chlo-
ruration et de l'albuminurie; nous avons appris à connaître ce que nous

6o LA Ci'IlK ÙK D^CHUilirilMiny

avons appelé la chlorui-èmie v\ le prèadhne. Enfin, après avoir essayé do
pénétrer le niéraiiisme de lu rétention des clilorures chez les brig'fatiques,
nous avons essayé, avec MM. Froin et Digne, d'aborder rêlude de la
dérhioriiratîon chez les cardiaques.

Hydratation et déshydratation de rorganisrae de certaine brigfatiques
sous l'influence successive de la chloruration et de la déchloruration. — Pour
montrer l'influence du sel alimentaire sur l'apparition de l'œdème, et pour
prouver l'action déshydratante de la ctire de déchloruration, nous ne sau-
rions mieux faire que de résumer l'observation d'un brightîquc atteint de
néphrite à prédominance épithéliale, dont nous avons minutieusement,
avec M. Javal, étudié les échanges pendant soixante-douze jours.

Durant ce long espace de temps, neuf fois nous avons fait varier bru-
talement la chloniration du régime, soumettant notre sujet pendant quatre
périodes à une alimentation chlorurée et pendant cinq périodes à une
alimentation déchlorurée.

Pour étudier chez ce sujet l'influence des chlorures, nous l'avons
soumis tantôt au régime lacté, tantôt à des régimes composés d'aliments
très simples, mais variés, et toujours strictement pesés. Nous avons eu soin
de toujours composer ces régimes de telle sorte qu'ils fussent à peu près
de même richesse en albuminoïdes, et à la fois isohydriques et îsolher-
miques, c'est-à-dire contenant la même quantité d'eau et fournissant ù
l'organisme le même nombre de calories.

Nous avons pu démontrer ainsi que pour une même quantité d'eau
absorbée, on pouvait observer de grandes variations d'hydratation de
l'organisme, et que les très grandes variations d'albuminurie que nous
avons créées n'avaient rien à voir avec la quantité d'albuminoïdes,
toujours à peu près la même, fournie par les différents régimes.

Nous avons calculé, chaque jour, la quantité de chlorures contenus dans
les aliments ingérés et nous l'addilionnion» à la quantité de chlorures pris
en nature, pendant les périodes où le malade était soumis à l'épreuve de la
chloruration alimentaire. Pour établir le bilan des échanges en chlorures

LA CUBE m: DÉCHLORURATION 6i

et en eau, nous analysions tous les jours les urines. Nous tenions toujours
compte de Teau contenue dans les matières fécales, mais nous ne dosions
les chlorures qu'elles pouvaient contenir qu'en cas de diarrhée. Ordinai-
rement, les matières fécales ne contiennent guère, en effet, que des traces
de chlorures, lo centigrammes à 20 centigrammes environ ; la correction
de ce chef est donc peu importante. En cas de diarrhée, au contraire,
M. Javal a vu les matières fécales contenir jusqu'à 4 gr. 64 de chlorure de
sodium, c'est-à-dire plus que n'en contenait Turine du môme jour.

Nous avions ainsi tous les éléments pour étudier les rapports entre
les différents régimes imposés au malade et les variations de son poids, de
son hvdratation, de ses œdèmes, de son albuminurie et de sa chloruration.

Tous les faits recueillis dans les mêmes conditions d'observation
sont pour ainsi dire calqués les uns sur les autres. Nous tenons à montrer,
par un exemple, avec quelle précision on peut noter l'action du sel
alimentaire chez des sujets soumis à la méthode d'investigation rigou-
reuse que nous venons d'indiquer.

Au moment où nous avons commencé cette étude des échanges, notre
malade, sous l'influence du régime ordinaire de l'hôpital, était distendu
par l'œdème, et son albuminurie oscillait entre 10 et 1 5 grammes par
vingt-quatre heures.

Nous avons commencé, pendant une première période d'épreuve, par
soumettre notre sujet, durant dix jours, au régime lacté absolu dosé à
3 lit. 1/2. Les chlorures constituaient l'élément dont il était essentiel pour
nous de connaître la teneur. Le lait de vache, d'après M. le professeur
A. Gautier, contient de o gr. 46 à o gr. 81 de chlorure de sodium et de
o gr. 99 à 3 gr. 4i de chlorure de potassium par litre. Pour la commodité
de l'exposition, nous avons toujours évalué tous les chlorures en chlorure
de sodium et des analyses répétées de notre lait nous ont fourni des chiffres
dont la moyenne a été de i gr. Sj de chlorure total par litre. C'est ce chiffre
que nous avons adopté et nous avons inscrit pour 3 litres 1/2 de lait,
5 gr. 5o de chlorures ingérés.

Le régime lacté, suivi pendant dix jours, amena la chute rapide des
œdèmes et une déshydratation non moins rapide des tissus, puisque,
durant cette période, la diminution du poids total a été de 5^,700. La
déshydratation s'est faite certainement, pour la plus grande partie, par
diurèse, comme le prouve la polyurie.

Pendant cette période de dix jours, le chiffre moyen des chlorures

Cri LA CURE DE DÉCIILOlWhATlOS

de ruriiK» reiulus quotidiennenioiit a été de 8 gr. 80. En déduisant le chiffre
(les chlorures absorbés, suit ;1i gr. 5o, nous trouvons une décliloriiratîon
(!(» ror^aiiisnie de .'J gr. iJo (environ par jour, soit iJiJ grammes pour le.s
dix jours.

En in<^nic temps (pie nous voyions s'établir la déshydratation et
la dt'cliloruralion, nous assistions à une chute de ralbuminurîe exlrôme-
nienl régulière et rapide, partant de i,^ grammes par jour pour descendre
à W gr. .i8.

Notr<» deuxième période d'expériences, qui s'est étendue pendant huit
jours, a él('» la contre-épreuve de la première. Nous avons laissé notre
malade au même régime lacté, avec cette seule différence que nous lui
faisions prendre quotidiennement 10 grammes de chlorure de sodium
par la bouche.

Sous rinfluence du chlorure de sodium ajouté au régime lacté, nous
avons noté, ])endant cette période de huit jours, une augmentation du
poids du corps de a kil. 100, qui s'est faite uniquement par rétention d'eau,
comme le ])rouve la différence des quantités urinaires qui étaient, dans
la première période, de o.5.)o centimètres cubes par jour en moyenne,
et (pii sont tombées dans la deuxième à 1900 centimètres cubes.

Les chlorures ont été retenus à la dose de 4 gr. 5^ par jour, soit
36 grammes pour les huit jours.

Nous avons assisté en même temps à une crise d'albuminurie. De
•j. gr. 46, l'albumine est montée très rapidement à la gr. 12.

Nos deux premières épreuves de chloruration et de déchloruration
ayant été faites avec le régime lacté, il nous a ])aru intéressant de recom-
mencer l'expérience en supprimant l'inlluence d(* ce régime.

Notre troisième période d'épreuve dura onze jours. Brusquement, en
plein<» crise d'albuminurie, nous avons remplacé le régime lacté chloruré
par le suivant : 4oo grammes de viande crue, 1000 grammes de pommes
de terre, 100 grammes de sucre, 80 grammes de beurre et aSoo grammes
de tisane.

Nos calculs nous ont montré que ce régime était isothermique au
régime lacté précédent, qu'il contenait à peu près la même quantité d^eau
et d'albuminoïdes, et qu'il ne renfermait pas plus de i gr. 5o de chlorures
environ.

On accordera que ce n'est pas là un régime réputé bienfaisant pour
un malade dont les urines contiennent ii>-gr. 12 d'albumine.

LA CURE DE DÉCHLORURATlOy 63

Et cependant, pendant cette période de onze jours, du i8 au 28 avril,
nous assistons à une déshydratation rapide et progressive de l'organisme,
et nous voyons le poids diminuer de 3 kil. 700 et l'albuminurie tomber
progressivement de 12 gr. 12 à o gr. 72.

La déchloruralion a été de 3 gr. 23 par jour, soit de 35 gr. 53 pour les
onze jours.

Voilà les elFets surprenants qu'on peut obtenir avec le régime carné
achloruré. (^est bien Tabsence de chlorure qui a donné de tels résultats;
l'expérience suivante va nous le prouver.

Pendant la (/natricme période d'épreuve, qui dura sept jours, il nous a
suffi d'ajouter du sel au régime précédent, à dose de 10 grammes pendant
trois jours, et de i5 grammes pendant quatre jours, pourvoir le poids
s'élever de '>. kil. 900 et Falbuminurie monter de o gr. 7>. à '.>. gr. 04.

Pendant ce temps, l'organisme retenait une moyenne de 7 gr. o4 de
chlorure de sodium par jour, soit 49 gi*« 28 pour la période.

Ici c'est encore le chlorure de sodium ajouté au régime des pommes
de terre et de la viande (|ui déterminait la rétention chlorurée, l'hydratation
et Talbuminurie.

Pendant une cinfjuwme période^ nous avons mis notre malade pendant
quatre jours au régime lacté absohi, toujours dosé à 3 lit. 1/2.

Durant ce court espace de temps, le malade s'est partiellement déshy-
draté et son poids est tombé de 1600 grammes. L'albuminurie qui était
légère n'a pas changé. Elle a oscillé entre 2 gr. 35 et 2 gr. 16.

La déchloruration quotidienne n'a été que de i gr. 89, soit une perte
de 7 gr. 56 pour les quatre jours.

A ce moment, le malade, se sentant bien et se croyant guéri, deman-
dait à sortir de l'hôpital pour reprendre son travail et réclamait une
nourriture ordinaire.

Nous avons, à partir de ce moment, laissé notre sujet pendant
six jours au régime ordinaire de l'hôpital. Le résultat ne s'est pas fait
attendre, et pendant celte sixième période le poids s'est élevé de la quan-
tité considéra])le de io83 grammes par jour. L'hydratation atteignit ainsi
\\\\ degré (|ue nous n'avions pas observé jusqu'ici, soit 8 kil. 700 pour
la période; l'œdème apparaissait dès le cinquième jour de cette hydratation
aiguë et l'albuminurie, de '>- gr. i(), s'éleva progressivement à 11 gr. 5o.

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(]oiiiiiu* il était impossible de doser les chlorures de ce rég-îme com-
plexe, nous iravons pas dosé (|iiotidieniienient ceux de Turine, mais on
sait coinliien est rich(» en sel un régime ordinaire d'hôpital.

Ilestc» îi (expliquer cette sorte d'hydratation aiguë et massive qui, si
rapidement, à fait apparaître rœdème et a fait monter le poids dans des
proportions r»normes. La raison, sans nul doute, doit en être cherchée
dans ce fait (|ue ce nouveau régime est venu surprendre Torg^nisme de
noire malade à un moment où il n'était pas encore en état de déchipruration
sufiisantc.

II suHil de jeter un coup d'œil sur le tableau ci-contre pour voir nue
pendant la période d'épreuve précédente, le malade n'avait perdu que
7 gr. 5^5 d(» chlorure de sodium, tandis que dans la période antérieure
la quatrième il en avait accumulé 49 grammes. Notre homme était donc
à peu près en état de saturation chlorurée au moment où le sixième régime,
qui contenait du sel indosé, a été institué. L'imminence de l'œdème sous
celle inllu('n(*(* était à prévoir.

L'action (hî la chloruration et de la déchloruration sur le degré d'hydra-
tation de noln^ malade et sur le taux de son albuminurie pouvait paraître
déjà très probante, mais pour rendre notre démonstration tout à fait irré-
futable et pour faire r<»ssortir l'influence capitale du sel, il nous restait
à fain» disparaître ranlème avec le régime carné achloruré et à le faire
réa[)paraîlre sous le régime lacté chloruré.

P(»ndant ({uatre jours, nous avons donc institué une septième période
d'épreuve. Le régime, comme celui de la troisième période, était com-
posa» (le 4<>^> grammes de viande, looo grammes de pommes de terre,
loo gramm(»s <le sucre et 8o granunes de beurre. Sur les instances pres-
santes (lu malade, nous avons été obligés de remplacer un litre de tisane
par un (h»mi-lilre de lait. En raison de l'addition de ce demi-litre de lait,
ce régime renfermait environ 2 gr. 35 de chlorure, soit 85 centigrammes
en plus que le régime de la troisième période.

Sous rinfluence de ce régime carné sans chlorure, en quatre jours,
le poids est tombé de 5 kilogrammes. L'cedème, cjui était considérable le
premier jour, n'apparaissait plus le ([uatrième jour que le soir, après toute
une journée de station debout, et encore d'une façon presque imper-
cepli])le.

La déchloruration pendant cette période avait été de 36 grammes et
l'albuminurie était tombée de 11 gr. 5o à 6 gr. 37. Encore faut-il faire

LA CUBE DE DEC II LO RU RAT ION 67

remarquer que la polyurie avait été extrêmement intense et que par litre
Taibuminurie était tombée de 5gr. 76 à i gr. 80.

L'œdème ayant été réduit au minimum, nous avons soumis le malade
au régime de 3 litres 1/2 de lait, en lui faisant absorberen plus i5 grammes
de chlorure de sodium par jour, ce qui lui faisait quotidiennement un total
de 3o gr. 5o de chlorures ingérés. Cette période d'épreuve, la huitième^
dura <|uatre jours.

Pendant ces quatre jours de régime lacté chloruré, le poids a aug-
menté de s>..3oo gr. et la quantité de chlorure de sodium retenue a été de
44 grammes.

L'élude de Talbuminurie nous fait assister ici à un phénomène nou-
veau. De 5 gr. 67, Talbuminurie s'est élevée le second jour à 9 grammes et
le troisième jour à 9 gr. s>-5 ; le quatrième jour, elle est tombée à 5 gr. 32.

Sous riniluence de ce régime lacté chloruré, ayant vu Tœdème gagner
le haut des cuisses, le scrotum et le tronc, nous avons déchloruré notre
malade au plus vite.

Nous avons mis notre malade à la diète hydrique pendant un jour, puis
au régime déchloruré avec pain et viande.

Pendant cette neuvième et dernière période^ nous avons fait varier encore
le régime hypochloruré et nous avons remplacé les 1000 grammes de
pommes de terre par 5oo grammes de pain achloruré. Nous avions fait
fabriquer spécialement ce pain, en recommandant au boulanger de le faire
cuire à part, sans y ajouter de sel. Quoiqu'un peu fade, le pain ainsi
préparé était d'un goiit parfaitement supportable.

Le régime institué, pour être isothermique et isohydrique aux précé-
dents, a été composé de la façon suivante: pain, 5oo grammes; viande crue,
400 grammes; sucre, 100 grammes; beurre, 80 grammes; tisane,
2JOO grammes. Ce régime renfermait ii3 grammes d'albuminoïdes. La
quantité de chlorures contenue normalement dans la viande, dans le beurre
et dans la farine du pain pouvait être évaluée environ à une quantité
oscillant entre i et 2 grammes.

Sous l'influence de cette alimentation, le poids a diminué de 7 kilo-
grammes en dix-huit jours. Dès le troisième jour, le malade ne pesait plus
que 62 kilogr. 100 et l'œdème avait complètement disparu.

Pendant les dix premiers jours du régime, l'albuminurie s'est main-
tenue ou a oscillé légèrement autour de la quantité observée à la fin du

9*

68 LA CURE DE MCHUiRmATIOX

tégiitw anltTictir. IVndanl les huit dernierK joiirs, à partir de la clisparîlion
do l'œdème, elk- a rfprts sa marfhe proj^r^^ssivement descendante pour
tomlior le dernier jour a o gr. -j.

L'épreuve de la peniiéabilité au hieii, renouvelée à cette époque, a
toujours monlrô que l'i-limi nation se faisait très régulièrement de la
deiixiènio à la soixante-doii/.iênie heure.

.Nous résumons les soixante-douze jours d'expériences dans le tableau
Hyno|ili(|ue ci-contre, oii nous donnons le détail des g %-arialions de régini
quK nous avon» fait suivre au malade, soit ^ chloruratîons et 5 déchlo-
riirations. On trouvera en regard les oscillations du poids du corps, celles
de l'albuminurie et les perles ou les gains de l'organisme en chlorures.

En taisant varier neuf fois chez, noire malade la chluniralioii du
régime, nous avons donc bien provoqué alternativement, comme nous
l'avons annoncé, quatre fois la rétention des chlorures cl <-iiiq Cois la
déi'hloruration de l'urganisnie.

L'hydratation et la déshydratation des tissus se sont toujours mon-
trées absolument parallèles â la rhloruration et à la dêchloruralion.

Quatre fois nous avons noté la rétention des chlorures et quatre fois
nous avons noté l'augmentation simultanée du poids par hydratation. Deux
fois nous avons pu pousser cette hydratation jusqu'à l'appariltoa de l'oîdènie.

Cinq fois nous avons provoqué la déchloruration, et cinq fois nous
avons noté parallèlement une perte de poids par déshydratation.

Voici un malade qui, depuis le début de sa néphrite, ne pouvait plus
supporter une alimentation solide sans voir immédiatement les a-dèmes
apparaître et l'allniminurie s'élever. Il lui suflîsait de quelques jours de
régime lacté pour voir les œdèmes s'elfondrer et l'alhuniinurie diminuer.

Or, chez cet homme, nous avons pu, avec le régime lacté, faire éclater
les crises d'tpdéme et d'albuminurie ; avec un régime composé de 400 gr,
de viande noire, de Soo gr. de pain ou de 1000 gr. de pommes de terre,
nous avons pu à volonté faire disparaître l'o-dème et diminuer l'alluuniniirie.

Qu'a-t-il lallu pour produire des ell'ets si contraires? Sim[>lement inter-
vertir la rhloruration ordinaire des régimes. Dix grammes de chlorure de
sodium pris quotidiennement avec le lait ont sulli pour en faire le plus mal-
faisant des aliments. La suppression du chlorure dans le régime carné Ta
rendu si favorable, que le temps où le malade l'a suivi a été celui uti la
courbe d'albuminurie est descendue le plus bas. On ne peut, croyons-nous,
exiger une déiuonstriitioii plus rigoureuse.

LA CVHE bE déchwbvhatiox

temps <|iii- In disparition des sviiiptùmc». Chez de tels sujets ïvs organes
doivent «lire intillrêH d'iiii a<<UMii<- liistolu^iquv semhIabiL- à celui que
MM. Aihard et Lo'per avai«iil constaté entre les faisceaux iiiusciilaires des
animaux après ligature du pt-diciile rt-nal.

La ligne rouge inscrite sur le grapliique ei-cunlrc indique la courbe
du poids du malade ilont nous avons plus haut rapporté l'histoire. On %'oil
fjue chez ce sujet soumis alternativement fi dos régime» cliJoriirés el
déchlorui'és, elle suit les oKcillations de la rétention des rhlni-iires.

Chez un brightique soumis h un régime dont on coniiiiit in teneur eu
chlorures, la courbe du poids peut montrer, avec une exactitude nuftiHante
pour le médecin, si le sel ingéré est ou n'est pas retenu dans l'orgmiisme.
Un voit quel secours précieux la balance peut apjiorler dans la prntictue. Elle
est, d'après nos recherches, rinslrunienl clinique indispeasahle et presque
toujours sultisant pour régler, au point de vue des rhionires, le régime
diététique des sujets en puissance ou en iniiiiiuence d'innitration œdéma-
teuse. Il y a là un point de pratique sur lequel on ne saurait trop insister.

Chlorurémie . — Les chlorures retenus dan.s" les tissus an i-ours du
mal de Hriglil n'occasionnent pas seulement le grand i^yndroine de la
chlorurémie, syndrome caractérisé par une hydratation rapide provo-
quant la l'ormation d'œdèmes étendus, avec oligurie, hyj>OL*liloriirie et
souvent poussée d'albuminurie. Les symptômes de la chlorurémie peu-
vent être beaucoup [)lus effacés et la lixation des chlorures en des points
localisés et profonds de l'organisme peut, en dehors même de tout tedème
apparent, prêter à réclusion de symptômes viscéraux <pii ont été englobés
jusqu'ici dans le cadre de l'urémie.

En calculant la quantité de chlore évacué par Icsloiuac dans le vomis-
sement total de certains urémiques, nous avons constaté que, d'ordinaire,
elle dépassait la quantité urinée et la quantité absorbée. Certains jours,
tel malade n'absorbait que de l'eau lactosée et vomissait de l'eau salce.

Le vomissement chlorurémique apparaît dans nombre de cas comme
une déchloruration de fortune, petit moyen de défense employé par
l'organisme pour se débarrasser en partie du chlorure que le rein ne peut
éliminer.

On savait que les vomissements des brightiques renferment souvent
une notable quantité d'urée. Nos recherches prouvent que l'uréniie gas-
trique entre souvent dans le syndrome de la chlorurémie.

L'organisme emploie parfois ronli'e In chlnnirémic de [letits moyens

LA CUBE DE DÉCHLORU RATION 71

de défense. La diarrhée, comme Ta montré M. Javal, est un de ces petits
moyens; le vomissement, comme nous venons de le voir, peut être un
moyen plus énergique, mais encore insuffisant. Seuls les reins peuvent
assurer une élimination suffisante; mais il n'en est pas moins intéressant
de montrer par quels moyens accessoires l'organisme essaie parfois de se
débarrasser du sel qui Tencombre et comment, chez certains brightîques,
la cure de déchloruration peut faire cesser les vomissements, lorsqu'ils
sont fonction de la chlorurémie.

Enfin, dans un certain nombre de cas, toute une série de symptômes
nerveux qui éclatent au cours du mal de Bright ne reconnaissent pas
d'autre cause que l'imprégnation chlorurée des centres corticaux et bul-
baires : l'action puissante et rapide de la diète chlorurée montre bien s'ils
étaient fonction de la chlorurémie.

III

Dissociation de la perméabilité rénale pour le chlorure de sodium et
les autres substances éliminées. — A certaines périodes de l'évolution
des néphrites, le rein peut être frappé d'insuffisance partielle portant avant
tout sur Télimination des chlorures. Nous avons montré, en effet, que cette
fonction d'élimination du sel était dans le rein bien spécialisée. Elle peut
être troublée pour son propre compte, alors que d'autres fonctions d'éli-
mination demeurent encore intactes. Ainsi, chez des malades atteints de
néphrite à prédominance épithéliale, alors que les troubles de l'élimination
chlorurée étaient le plus marqués, nous avons constaté que non seulement
Télimination du bleu de méthylène était restée normale, mais que souvent
l'élimination de l'urée était exagérée par rapport aux substances azotées
ingérées. Au cours de la néphrite épithéliale, on peut donc observer une
dissociation des troubles de la perméabilité môme entre les substances
naturellement éliminées, entre les chlorures, les phosphates et l'urée.

Ainsi, chez certains sujets arrivés à la période terminale du mal de
Bright, alors que l'imperméabilité pour les chlorures était devenue presque
absolue, réduite à quelques centigrammes, et que le malade en mourait,
nous avons vu jusqu'aux derniers jours la perméabilité à l'urée et aux
phosphates conservée dans des proportions très considérables.

ri LA criΠDE bfi.riiLonvRArios

Variations de la perméabilité du rein pour le chlorure de sodiam an
cours du mal de Bright. — La notion de rinipcrniéabilité rénale relative
pour k» rhlonire de sodium est (rime iinpoiianee capitale. Une dose de
sel inséré par un hrigliticpie peut (^(re plus ou moins nocive* suivant le
de^ré (rimp(M*méai)ilité rénale cpii en règle la rétention.

I/imperinéai)ilité du rein pour le (*hlorure de sodium n^est jamais
absolue, mais elle peut être considérable. On observe souvent des brigh-
tiques (rdémateux qui, dans bt période terminale de la maladie, ne rendent
plus (|ue ({uelques eeiitifframmes de elilorure de sodium par jour dans
leurs urines. Au eours de la maladie, un brigliti(|ue, même lorsqu'il a une
1res «^randt» tendance à l'aire des o'dèmes, élimine encore, en général, plu-
sieurs jrrannnes de rblorure de sodium par ses urines.

En Toréant peu à peu la dose de elilorure in^^éré, on pourrait voir
jus(|u\)u va la tolérance rénale pour le chlorurcï de sodium, et établir à
(|uel moment h.' bilan d<'s cblonu'es se traduit par une rétention dans
ror^anisme. On serait ainsi fixé sur le de^^ré (rimperméabilité rénale du
bri^liti(|ue en observation.

(^e (l(»<;ré d'imperméabilité partielle (»st, dans la pratique, très dilTicile
à (ixer avec précision, car non seidenuMit il diirère beaucoup pour chaque
sujet, mais encore il varie chez le même individu aux diUerentcs époques
de la maladie.

Lorscprun brigliti(|ue n'est pas parvenu à la phase eacliec^tique de
son adVclion, rimperméabilité n'est (»n tous cas (|ue r(*lative.

Kn un mot, le rein peut suilire encore à l'élimination d'une dose res-
IrcMutc» (l(* chlorure de sodium. Si cette <los(» n'est pas dépassée dans
l'alimentation, on n'obs<M'vera pas de» rétention. Ainsi tel sujet peut être
atteint d une imperméabilité relative (|ui ne se révèle ni à lui ni à son
miWlecin, parce <|ue son système glonuM'ulo-tubulain^ suffît encore à l'éli-
minatiunde la dose relativement considt'rabbî des chlorures contenus dans
un réjçime alimentaire ordinaire. Que survienne une chloruration alimen-
taire intensive, et tout le sel en excès <|ui ne pourra être éliminé par le
rein s(»ra retenu par les tissus, dont il provoquera l'hydratation.

La notion de l'imperméabilité relative du rein de certains brightiques
nous (»xpli(|ue chez eux l'action curative si remar<iuable du réginie
déchloruré.

Supposons qu'à un de ces brighticpies atteint d'imperméabilité rénale
relative* (»l infiltré d'œdèmes à la suite d'une période d'alimentation large-
ment chlorurée, on impose brusquement un régime aussi peu chloruré que

Lk CURE DE BÉCHLORURATION 73

possible, ne contenant, par exemple, que i gr. 5o de chlorure de sodium,
quantité très inférieure à celle que les reins peuvent encore éliminer. Si
l'appareil circulatoire a conservé sa force, ce qui est la règle chez un
brightique à prédominance épithéliale, les liquides d'infiltration seront
chassés par l'impulsion cardio-vasculaire, et les réserves chlorurées mobi-
lisées pourront être éliminées par le rein, dans la proportion comprise
entre la quantité de sel absorbé et la quantité de sel pour laquelle le rein
est encore resté perméable. La perte des chlorures préalablement retenus
en excès dans l'organisme continuera à se faire dans la proportion de la
perméabilité conservée, tant que le régime hypochloruré sera imposé au
malade.

On voit ainsi le môme malade faire des œdèmes sous l'influence
d'une alimentation riche en sel, en éliminant beaucoup moins de chlorure
de sodium qu'il n'en absorbe, et on le voit ensuite perdre ses œdèmes et
son poids sous l'influence d'un régime hypochloruré, parce que l'imper-
méabilité de son rein, qui n'est que relative, lui permet de perdre alors
plus de sel qu'il n'en absorbe. Chez le brightique, le régime déchloruré
a donc sur les œdèmes une véritable action curative.

Chez le malade dont nous avons plus haut rapporté l'histoire, dans
les périodes où les doses quotidiennes de chlorure de sodium ingérées
étaient i gr. 5o, 2 gr. 35 et 5 gr. 5o, les quantités éliminées étaient toujours
supérieures à ces chiffres; le poids du malade diminuait parallèlement,
comme le prouve le tableau. Ce fait montre que les réserves de chlorure
de sodium accumulées dans les tissus pouvaient encore s'éliminer en
plus des quantités ingérées.

Au contraire, avec une ingestion quotidienne de 1 1 gr. 5o et a fortiori
de i5 gr. 5o et de 20 gr. 5o, les quantités de chlorures ingérées ne s'éli-
minaient pas et s'infiltraient en partie dans les tissus. On peut donc
en conclure qu'à cette époque la perméabilité rénale était conservée
pour une dose variant de 5 gr. 5o à 1 1 gr. 5o de chlorure de sodium
ingéré.

Un mois après la dernière période inscrite sur notre tableau, la per-
méabilité rénale de notre malade pour le chlorure de sodium s'était amé-
liorée, mais non complètement rétablie. Ses reins pouvaient suffire à
l'élimination de la dose quotidienne de 1 1 gr. 5o de chlorures, mais non pas
à celle des i6gr. 5o qu'on lui faisait absorber. A ce moment, la perméa-
bilité rénale pour le chlorure de sodium était donc comprise entre 1 1 gr. 5o

et 16 gr. 5o, et le malade aurait pu supporter un régime alimentaire

10

74

LA CU/IU ni-: DEC H UJIW RATIOS

i le pliii

nie ri

pim

I

I a 13 grammes u

chlorure de sodium; la m(^me alimentation, à l^iwciiio où la ca|iacilê d'élî-
minatioD était inrériciire à ii ^v. jo, aurait pr<>vo(|uê rhe7. lui la rélentioii
du sel et les œdimes.

Lorsque chez un malade ia limite de {i<M-ini''a))ililê aux eliloriires Pst
voisine des doses contenues ordinairement dans l'alimentation, on conçoit
qne, sous Tinfluence de régimes non cnntrùlcs, des œdèmes puissent
apjiaraitre à la suite de simples excès de nourriltire.

A côte de l'imperméabilité rénale, il faut compter aussi avec l'état de
rhloruration de l'organisme. Moins le malade aura antérieurement accit-
inulé de chlorure de sodium en excès dans ses tissus, et plus il aura de
chances d'éliminer les doses qu'il ingérera.

A certaines périodes de la maladie, chez ccrlaina brighliques, la
perméabilité aux chlorures semble se rétablir spontanément d'une faron
presque complète. Nous avons suivi des malades qui, entrés à l'hôpital
avec de l'œdème, pouvaient au bout de peu de temps, voir leurs œdèmes
disparaître malgré l'ingestion quotidienne de 10 grammes de chlorures.

Chez l'un d'eux, la cure de déchloruration, sans effet sur les œdèmes
périphériques, qui disparaissaient spontanément, a eu une action manifeste
sur l'albuminurie seule, qu'elle a diminuée de moitié.

Chez certains brightiques, le régime lacté peut être inelïicace et inùme
nuisible parce qu'il contient trop de chlorures encore, par rapport à la
perméabilité. Il faut essayer de le remplacer alors par une alimentation
qu'on puisse, à volonté, rendre plus pauvre en chlorures que la quantité de
lait indispensable pour assurer la ration d'cnirelien. IVous avons vu
comment, avec un régime solide des plus variés, on peut répondre à cette
exigence.

Dans la pratique, il esl dilTicilc smivciil de dresser des bilans rigoureux
d'échanges chlorurés et de préciser le degré de l'iniperméRbilîté rénale
pour ie chlorure de sodium. Pour être renseigné, il est inutile d'avoir
recours à des épreuves de chloruration alimentaire excessives ; il suffît
de connaître la teneur en chlorures d'un régime restant toujours isother-
mtque et isohydrique. Lorsque la perméabilité est suffisante poui- ner-
meltre la déchloruration avec le régime prescril, on peut suivre pas à
pas la diminution de l'hydratation, en pesant tous les jours le brightiquo
œdématié. La balance suTiit alors à indiipier si la ration de chlorure de
sodium se ticnl bien au-dcssnuw de la lîmilc de perméaliililé. On pourra
alors, suivant les cas, soit diminuer la sévéï'îlé du réginn- hvpochloruré

LA CURE DE DÉCHLORURATION 75

soit au contraire prescrire une cure de déchloruration de plus en plus
rigoureuse jusqu'à disparition complète des œdèmes.

La durée et la sévérité de la cure de déchloruration instituée chez le
brightique doit être réglée d'après la durée et d'après le degré de la
rétention rénale pour les chlorures.

Chez certains sujets, celte rétention n'est que passagère, procède par
poussées aiguës et déjà, après quelques semaines, un régime normalement
chloruré peut être à nouveau supporté. Chez d'autres malades, au con-
traire, l'imperméabilité rénale pour les chlorures peut persister pendant de
longues semaines; en ce cas, le régime de déchloruration doit être prolongé
tant que dure la rétention. Un de nos malades, dont l'imperméabilité était
telle que jamais il ne put arriver pendant cinq mois à éliminuer 4 grammes
de chlorure de sodium en 24 heures, a, pendant tout ce temps, été soumis
avec succès à la cure de déchloruration.

Action de la chloruration et de la déchloruration sur l'albuminurie. —

Nous avons mis en évidence l'influence du chlorure de sodium ingéré sur
l'albuminurie de certains brighliques.

On voit sur notre graphique l'évolution remarquable suivie par la
courbe de l'albuminurie : elle varie toujours dans le môme sens que
l'hydratation et la chloruration des tissus, s'élevant ou s'abaissant avec elles
et dans des proportions considérables.

Ce rapport entre le degré de l'albuminurie et le degré d'hydratation et
de chloruration est un fait plein d'intérêt qui, sans être constant, s'observe
très fréquemment. Ce fait a été rapidement confirmé par divers observa-
teurs qui, pour l'expliquer, ont émis des opinions difl*érentes. M. Dufour a
pensé qu'il s'agissait d'une action toxique du chlorure de sodium sur l'épi-
thélium rénal. M. Claude croit qu'il s'agit d'une incapacité fonctionnelle du
rein, du au surmenage imposé par une élimination trop considérable de
chlorures. M. Achard croit plutôt que les chlorures agissent en quelque
sorte mécaniquement, en tant que molécules encombrantes. MM. Castaigne
et Rathery ont montré qu'm \>itro les solutions de chlorure de sodium n'ont
pas d'action toxique sur l'épithélium rénal et ils en concluent que le sel
peut être osmonocif, mais non à proprement parler toxique pour l'épithé-
lium rénal. Les expériences récentes de MM. Lesné et Ch. Richet fils ont
établi, d'autre part, qu'on diminuait la toxicité des poisons en injectant en
même temps qu'eux du chlorure de sodium.

C'est l'œdème qui, suivant nous, en se localisant au niveau du rein, du

76 r..\ Cl'HE DE ÛÈCnWnC RATIOS

fait de la rétention chlorurée, augmente clans certains cas ralbiiminurie et
parfois même le degré de celle rétention. Une inliltrallon œdémateuse
est fréquemment visible au microscope au niveau du tissu cellulaire,
et les cellules épithélialcs des lubuli. comme l'avaient déjà constaté Cornil
et Brault, apparaissent parfois énormes et gorgées de liquide.

Chloruration et déchlorurattoa chez les cardiaques. — Nous avons
recherché avec MM. Kroiu et Digne si les régimes de chloruration el de
déchloruration n'avaient pas la même action sur les œdèmes cardiaques
que sur les œdèmes brightiques.

Nous avons tout d'abord constaté que tout cardiaqile n'est pas sensible
à l'ingestion du chlorure de sodium. Si le système cardio-vasculaire a
conservé une énergie suffisante, le sel est éliminé par les urines au fur el
à mesure de son absorption, et l'hydratation fait défaut. Si le cœur et les
vaisseaux ont, au contraire, perdu de leur force et de leur contractilîté, au
moment de la reprise de la chloruration alimentaire, l'hydratation et les
œdèmes peuvent réapparaître avec autant de rapidité que, chez certains
brightiques en étal d'insufiisance, l'élimination chlorurée.

Ainsi, sous l'influence d'une ingestion quotidienne supplémentaire de
dix grammes de chlorure de sodium, nous avons vu chez un cardiaque le
poids augmenter de a kil. 800 en trois jours; chez un autre cardiaque, le
poids s'est élevé de 7 kil. 200 en sept jours, et chez une troisième enGn
de 1 kil. 35o en huit jours.

Chez les cardiaques en état d'hydratation, nous avons vu le régime
déchloruré arrêter le poids dans sa marche ascendante, et nous n'avons
jamais noté qu'une faible diminution du poids, lorsque le régime était
maintenu isohydrique. MM. Vaquez et Laubry ont obtenu, de leui- côté,
des résultats identiques.

Dans des cas d'ascile, MM. Achard et Paisseau, M, Chauffard et nous-
méme avons constaté l'action hydropigène de la chloruration et l'action
simplement suspensive qu'exerce sur l'épanchement la déchloruration.

Si, chez le brightique, on assiste souvent à des effondrements de poids
que Ton observe rarement chez les cardiaques, c'esl parce qu'au cours

LA CURE DE DÉCHLORURATION 77

des cardiopathies les conditions de la chloruration sont tout autres qu'au
cours des néphrites.

Chez le cardiaque, en effet, la chloruration est pour ainsi dire passive ;
elle est régie par des actes mécaniques et des conditions d'hydrosta-
tique qui n'existent pas chez les brightiques à prédominance épithéliale.
Le chlorure ingéré, entraîné par le courant osmotique dévié, va s'accu-
muler dans les régions où, sous l'influence de la défaillance cardio-vascu-
laire, la stase est déjà le plus marquée. Le sel attire à leur niveau de nou-
velles quantités de liquide et les infiltrations en augmentent d'autant.

Il est plus facile pour le sel ingéré de pénétrer dans les tissus d'un
cardiaque que d'en sortir. En supprimant le sel du régime d'un tel
malade, on supprime du même coup une cause d'hydratation, et on
arrête le progrès des infiltrations; mais de ce fait on n'a pas rendu au
système cardio-vasculaire l'énergie qui lui manque. Aussi, la chasse san-
guine ne s'étant pas améliorée, le poids reste ce qu'il était ou ne baisse
que dans des proportions minimes. Voilà pourquoi le régime déchloruré,
qui a sur les œdèmes du brightique une véritable action curative, a
plutôt une action suspensive sur l'œdème des cardiaques.

Variations de la chloruration et de l'hydratation de Torganisine sain. —

Nous avons recherché si, chez l'homme sain, on ne pouvait pas, dans une
certaine mesure, faire varier parallèlement la chloruration et l'hydratation
de l'organisme.

Nous avons étudié à ce sujet trois hommes normaux; chez deux d'entre
eux nous avons vu que, en passant brusquement d'un régime chloruré à un
régime aussi peu chloruré que possible, et inversement, on pouvait obser-
ver un écart de poids maximum de 9. kilogrammes et parallèlement une
différence de 10 à 12 grammes dans la chloruration de l'organisme.

On voit donc toute la différence qui existe entre les variations de
l'hydratation physiologique et les variations d'hydratation qui constituent
le préœdème brightique. Rappelons que le brightique, dont nous avons
rapporté plus haut l'histoire en détail, devait s'hydrater d'au moins

■fl LA triu: r>h: itF.riiutnvnsTinx

6 kilogrammes avant ({u'apparai.ssont les pr<>mit.'reH manifestât ions rJïnïc(u*'S
de l'œdêmc.

L'iie certaine qiianlil»' d'eau lloltnnie peut donr être n'prist ou aban-
donnée par l'organisme normal, l/cnlrceou la sortie en esl ré}çiée en partie
par les variations de la ehloriiration. Ainsi s'ex pi i(| lient ees vnrialions «le
qiieUpies centaines de grammes si rapidcmeiit et si raiiteiiiont obtenues an
début de eiiresd'aniaigi'issemenl et qui sont dues en partie :i la déslivdrn-
tation.

Dans la pratique, on ne passe jamais <t'iin régime très chloruré à un
régime aussi pen ('liloniré (|ue possible, comme l'ont fait nos deux premiers
sujets. Dr, (juand on n'impose pas à un homme normal des régimes présen-
tant des diirérences de rhlortiration extrêmes, on n'observe que do petites
variations de poids par hydralalion ou déshydratation. (Vest ce qui est
arrivé à nolie troisième sujet ((iii, à aucun moiiienl. n'a été soiiinis i\ un
régime de déchloruralion rigoureuse. Aussi les osciliations du poids n'ont
pas dépassé 4oo ou joo grammes.

Ëtude sur l'action déchlorurante de quelques diurétiques. — Ce que
nous savons de l'action hydropigène diiehlorure de sodium retenu permet-
tait de penser que les diurétiques les plus a|)tos à provoquer la polyurie et
lu fonle des oîdèmes, au cours des hydropisies d'origine rénale, devaient
agir surtotit en provoquant la polyrhlorurie. Nous avons, à ce point tie vue.

étudié l'action de quelques-uns de i

■dicanients. Pour que la compa-

raison soit plus exacte, nous avons essayé successivement divers <liuré-
tiqucs chez le mémo malade soumis à des conditions de diététique telles
qvie le bilan de l'eau et des chlorures pouvait être exactement dressé.

Les sels de potasse et de scille se sont montrés des diurétiques peu
efficaces, empêchant parfois l'hydratation <le progresser et arrt'tant le
poids dans sa marche ascendante, mais ne déterminant jamais qu'itiie
légère élévation de la diurèse et de réliminalion chloiurée.

La digitale, qui, chez l'asystolique hydropiqiic, provoque, conune on le
sait, une polyiirie avec polychloriirie abontlanto, en rendant au cœur et aux
vaisseaux une partie de leur force et <le leur contractilité, n'a jamais pro-

LA CURE DE DEC HLO RU RATION 79

duit chez nos brightiques à prédominance épithéliale qu'une diurèse tar-
dive et peu abondante. Le taux des chlorures éliminés n'a jamais été chez
eux que faiblement relevé; il est toujours resté inférieur à celui des chlo-
rures ingérés, de sorte qu'il n'y a pas même eu amorce de déchloruration,
ni de déshydratation.

La théobromine, au contraire, a provoqué chez nos malades une
diurèse avec polychlorurie intense. Chez l'un d'eux, soumis constamment
à un régime alimentaire rigoureusement invariable et présentant toujours
la même teneur en chlorures, le médicament a entraîné une deshydratation
tellement rapide par polyurie et polychlorurie, que le poids s'est abaissé
de 6 kilog. 5oo en quatre jours.

La diurétine, dont la théobromine est l'élément actif, et la théocine,
qui est un isomère de la théobromine, ont produit aussi une déshydratation
et une déchloruration rapides.

La théobromine s'est donc montrée le remède puissant qu'est la
digitale pour le cardiaque. C'est là un résultat classique, mais la différence
entre les échanges chlorurés, observée chez un brightique œdémateux,
sous l'influence de la digitale d'une part et de la théobromine d'autre
part, est un des points sur lesquels nous avons spécialement attiré
l'attention.

Nos analyses ont établi que les médicaments les plus aptes à rétablir
la diurèse chez les brightiques se sont montrés les déchlorurants les plus
puissants.

Les bienfaits de la diète chlorurée, qui exerce une action aussi bien
préventive que curative sur la chlorurémie en rationnant un aliment nocif
pour le rein malade, ne doivent pas nous empêcher de mettre en usage,
chaque fois qu'il peut être utile de presser la déshydratation, les diuré-
tiques rénaux qui ont déjà fait leurs preuves dans la pratique, et qui sont
de bons adjuvants du traitement diététique, parce qu'ils sont d'excellents
agents de déchloruration.

Chez certains brightiques, à certaines périodes de leur maladie,
alors que la théobromine s'est montrée inefficace, la cure de déchlo-
ruration peut avoir une action des plus puissantes. Ainsi, chez un
brightique que nous avons récemment observé avec M. Javal, malgré
l'usage de la théobromine, les œdèmes augmentaient et le poids s'élevait
chaque jour de un kilogramme environ. En soumettant le malade au régime
déchloruré, nous avons vu, malgré la suppression de la théobromine, le
poids tomber de vingt-trois kilogrammes en onze jours.

8o LA CURE DE DEC HLORU RATION

Vil

En rcsti/fiè, à la suite irune scrie de recherches, nous sommes parvenus
h définir (»t à fixer h»s règles de la cure de déchloruration.

Nous avons montré au préalahh^ comment le chlorure de sodium,
corps indis|)ensal)le à hi Yi(*, cliargé par h^ j(Mt incessant de ses molé-
cules d é(|uilil)rer la tension osmoti(|ue des humeurs et d'assurer la facilité
des échan<{es, corps répandu dans la nature avec une profusion telle
(|u aucun aliment n\!n est jamais complètement dépourvu, inoffensif pour
1 homme sain qui par goût en absorbe sans (*esse au delà de ses besoins,
peut provocpuM* finfiltration des tissus et l'apparition des œdèmes, s^il est
retenu en (*\cès dans rorganism(\ au lours de certains états patholo-
gicpies.

Nous avons posé le problènu* au lit du malade, en nous plaçant pour
le résoudre dans toutes l(»s (*onditions requises en médecine expérimen-
tale. IsotluMinie et isohydrie du régime, notation rigoureuse et continuelle
du poids, bilan d'ingestion et d élimination des chlorures dressé pendant
de longues périodes, telles sont les conditions d'observation que nous
nous sommes imposées poiu* fétude de nos malades. Nous avons pu, de la
sorte, rigoureusenuMit établir que chez certains de nos brightiques, la
seule addition ou la seule suppression d'une dose de chlorure alimentaire
suitisait. en dehors de toute autre intervention, à provoquer, au ^ré du
médecin, l'hydratation ou la déshydratation de l'organisme.

La méthode d'investigation que nous avons mise en usage nous a donc
conduits à une solution diine prétMsion et d*un(^ simplicité que Tanalyse
des phénomènes biologiques, en raison de leur complexité ordinaire,
permet rarement d'atteindre.

Nous avons été amenés par la suite naturelle de nos recherches à
montrer les rapports de la chloruration et de l'albuminurie et à introduire
en clini(|ue les notions du précedème, de la chlorurémie et de la perméabi-
lité rénale relative pour le chlorure dc! sodium.

(]'est (*ette notion de la perméabilitc'* relative qui nous explique pour-
({uoi le lait, (|ui doit avant tout ses cpialités à sa faible chloruration, peut
être un aliment trop salé encore pour certains brightiques dont le rein
(*st pres(|U(î complètem(*nt fermé pour les chlorures. C'est sur de tels
malades (pie la cure de déchloruration nous fait assister parfois à ce

LA CURE DE DEC H LO RU RATION 8i

spectacle inattendu d'un albuminurir|ue infiltré d'œdèmes, plus amélioré
par un régime carné et amylacé privé de sel, que par le régime lacté,
jusque-là prescrit comme le seul salutaire.

La cure de déchloruration telle que nous Tavons proposée est une
méthode générale de diététique dont la portée a rapidement dépassé les
premières indications. Elle est devenue, pour une série d'états morbides,
une des bases de Thygiène alimentaire.

II

ETUDES SUR LA FIEVRE TYPHOÏDE

INFECTIONS A COLIBACILLES
ET A PARACOLIBACILLES

LE BACILLE DE LA DYSENTERIE

ÉTUDES DIVERSES SUR LA FIÈVRE TYPHOÏDE

Bactériologie de la fièvre typhoïde. En collaboraiion avec M. Chantemesse. Bulletin

lie la Société aitaiomiquCy i88().

Une épidémie de famille de fièvre typhoïde. Kn collaboration avec M. Dreyfus-

Brisac. Gazette hebdomadaire^ 188G.

Le bacille typhique. Kn collaboration avec M. Chantemesse. Société médicale des
Uô pi ta tu: y mars i88j.

L*eau de rivière et la fièvre typhoïde à Paris. Hn collaboration avec

M. (hiAXTEMKSSK. Bulletin de r Académie de médecine^ mars 1887.

Recherches sur le bacille typhique et Tétiologie de la fièvre typhoïde. En colla-
boration avec M. Chantemesse. -i/T/f/Vcs de Physiologie^ sl\y\\ 1887.

Immunité contre le virus de la fièvre typhoïde conférée par les substances

solubles. En collaboration avec M. Chantemesse. Société de Biologie^ 3 mars
1888.

Vaccination des animaux contre la fièvre typhoïde. En collaboration avec

M. (Chantemesse. Annales de f Institut Pasteur, 1888.

Septicémie typhoïde. En collaboration avec M. Chantemesse. Bulletin de la Société
nivdicalc des //opitau.r, i8<)o.

Différenciation du bacille typhique et du colibacille. De la prétendue spontanéité

de la fièvre typhoïde. En collaboration avec M. Chantemesse. Académie de
médecine et Bulletin médical , octobre i8(|i.

Nouvelles recherches sur la différenciation du bacille typhique et du bacterium

coli commune. En collaboration avec A(. Chantemesse. Société de Biologie,
novembre i8<)i.

Étude expérimentale sur Texaltation, Timmunisation et la thérapeutique de

rinfection typhique. En collaboration avec M. Chantc.messe. Annales de f Institut
Pasteur j novembre 1892.

Essais de sérothérapie appliquée à la fièvre typhoïde humaine. En collaboration

avec M. Chantemesse. Société médicale des Hôpitau.ry '27 janvier 1893.

Des suppurations froides consécutives à la fièvre typhoïde. Spécificité clinique
et bactériologique de Tostéo-myélite typhique. En collaboration avec

M. Chantemesse. Société médicale des Hôpitaux^ 'i\ novembre 1893.

Ostéo-myélite costale ayant évolué pendant dix ans à la suite d*une fièvre

typhoïde. Société médicale des Hôpitaux, i5 décembre 1893.

Ostéo-périostites multiples consécutives à la fièvre 'yphoide. Absence du bacille

d'Eberth dans le pus. En collaboration avec M. Tuffier. Société médicale des
Hôpitaux y '27 mars 1896, p. 3'23.

Ostéite typhique débutant au cours de la maladie et disparaissant au moment

de la défervescence. Société médicale des Hôpitaux, 'l'-j mars 1896, p. 3*2 j.

A propos d'une épidémie de fièvre typhoïde. Société médicale des Hôpitaux,

7 juillet 1899,1). ^>7î)-

8«i ÉTUDES SIR LA FIKVIŒ TYPHOÏDE

Fluxion parotidienne au cours d'une fièvre typhoïde. Société médicale des Hôpitaux^

A propos de la dothiénentérie apyrétiiiue. Société médicale des Uôpitau,r^ uG janvier
A propos de la diazo-réaction d'Ehrlich. Société médicale des Hâpitaujc^ !à6 janvier

A propos de l'alimentation dans la fièvre typhoïde. Société médicale des Hôpitaux^
A propos de la fièvre typhoïde consécutive à la grippe. Société médicale des

liôpibiu.i\ H juin h^oo, |». ^«l'I.
Fièvres typhoïdes à début brusque. Société médicale des iiôpitaujr^ 8 juin i9<K>,

A propos des douleurs au niveau de la vésicule biliaire, simulant la cholëcystite

chez les typhiques. Société médicale des Hôpitaux^ H juin i*|on, p. ^'iG.

Les pleurésies typhoïdiques. Ku collahoratiou avec M. Prospkr Mkrklen. Société

méflii'tili* des Hôpitaux^ '27 juillet it>o(>, p. f)'À\.

Existence de la sensibilisatrice dans le sérum des typhiques. En collaboration

av<M- M. L. Lk SoiiiD. Société médicale des Hôpitaux, 1 | juin hjoi, p. (>!â'|.

La réaction de fixation de Bordet avec les bacilles morts, liln collaboration avec

M. \j. \a: Sotni). .Société de Biologie, '27. juin h^oi, p.'>7i.

Recherches expérimentales et cliniques sur la sensibilisatrice dans le sérum

des typhiques. Kn collal>i)ralion avec M. L. Lk Sourd. Société de Biologie^
> octohrt" i()oi , p. 8'i I .

Collections sous-cutanées purulentes ou huileuses à bacilles d'Eberth déve-
loppées à la suite d'injections médicamenteuses au cours de la fièvre

typhoïde. Kn coUahoralion awr M. L. Lk Souk». Société médicale des Hôpitaux^

17 janvier 190'/, ji. 'V^,

Localisation du bacille d'Eberth chez des typhiques au niveau d'organes préala-
blement lésés adénite cervicale, kyste de Tovaire). En collaboration avec

^L Uavaut. Société médicale des Hôpitaux, -i*) janvier i«)c»'i, p. 4'>.

Recherche du bacille d*£berth dans le sang des typhiques. Société médicale des

Hôpitaux^ > dcccinlu'e i()0'2, p. io(i(».

A propos de la fièvre typhoïde prolongée. Société médicale des Hâpitaii.r^ 9 janvier

M>0 J, p. V/.

A propos du bacille d'Eberth dans le sang des typhiques. Société médicale des

Hôpitaux, ic) juin i<)<>!3, p. 7*21 .

A propos d*un cas de pleuro-typhus. Société médicale des Hôpitaux^ 6 novembre

U)iy\, p. I !()().

Pleurésie typhoîdique. Kn collaboration avec M. JjKMiKnnK. Société de Biologie^

•Il novembre i«)o3, p. \'\'i\.

Les congestions pulmonaires dans la fièvre typhoïde Clinique faite à l'hôpital

Cochin publiée dans Xa Journal des Praticicus, -j.^ novembre i<>(»'i, p. 77'>.

La diazo-réaction dThrlich. V^n collaboration avec M. F. Hezançon. Traité de

Pu t II Ioî; il - ^ eu éra U\ t . AI, j > . 170.

ÉTUDES SUR LA FIÈVRE TYPHOÏDE 87

I

Durant plusieurs années, en collaboration avec M. Chantemesse, j^ai
consacré une série de recherches à la bactériologie de la fièvre typhoïde.

Il n'est peut-être pas inutile de rappeler quelles étaient nos connais-
sances sur le virus de cette maladie au commencement de Tannée 1886,
époque à laquelle nous en avons commencé Tétude.

Eberth avait découvert des bacilles sur des coupes de rate et de
ganglions mésentériques, provenant de typhoïdiques. Gaffky, en i884>
avait coloré et cultivé des microbes dans une vingtaine d'autopsies, mais il
n'avait pu produire aucun effet pathogène par Finoculation aux animaux.

Seuls Frànkel et Simmonds disaient avoir réussi à infecter des souris
avec le bacille d'Eberth ; Sirotinin, Beumer et Peiper niaient l'exactitude de
leurs conclusions et ne voyaient dans la mort des animaux que le résultat
d'une intoxication par les corps mortifiés des microbes, intoxication qu'on
pouvait reproduire avec les cultures de germes quelconques tués par la
chaleur. Michaël et Mœrs avaient découvert dans l'eau la présence d'un
microbe analogue à celui d'Eberth, mais leurs affirmations étaient battues
en brèche par l'école de Pettenkofer.

Telles étaient au début de nos recherches les notions acquises sur
le germe de la fièvre typhoïde.

Il était important de savoir si le bacille vu par Eberth et incriminé
par Gaffky était bien le microbe spécifique de la maladie ou s'il n'était pas
un germe banal d'autopsie . Il était ensuite intéressant de rechercher
quelles méthodes pouvaient permettre de distinguer ce microbe de ceux
avec lesquels on pourrait le confondre. Dans la nature, comment était-il
apporté à notre contact ? Quelles étaient ses conditions d'existence et ses
éléments d'activité ? Ne pouvait-on parvenir à réaliser une infection typhique
chez les animaux ?

Nous avons essayé de contribuer à la solution de ces divers problèmes.
Nous avons durant plusieurs années combattu pour la spécificité du bacille
d'Eberth, à une époque où beaucoup doutaient encore. Nous nous
sommes efforcés de multiplier les preuves en faveur de cette spécificité.
Avec le temps, tous les faits que nous avons rapportés à ce sujet ont reçu
leur confirmation.

88 ÉTUDES SUR LA FIÉ VUE TYPHOÏDE

II

Caractères biologiques et morphologiqaes du bacille typhique. — Nous

avons lait iiii<* série de rerherclies sur le radavre et sur le vivant; nous
avons r<'pris Tétude «les rararlèn;s morphologiques et hiolog^iques du
microbe, drs procédés de culture et de coloration permettant de le dépister.
(a\s constatations nous ont permis d^ailirmer que la fièvre typhoïde était
produite par un microl)e à caractères spéciaux.

Tne plaïu'he annexée à Tun d<^ nos premiers mémoires montre les
formes diverses que peut présenter le bacille typhique aux difterentes
phas(^s de son évolution, fait intéressant, surtout pour Tépoque oîi il a été
publié, au point de vue du polymorphisme présenté par un seul et même
microbe.

Nous avons prouvé que l'espace clair observé parfois au centre
du bacille n'était pas une spore, comme on Tavait souvent prétendu, mais
une dégénérescence partielle du protoplasma, et que ce caractère commun
à beaucou|) de mi(Tobes n'avait pas pour le diagnostic du bacille typhique
la valeur (pfon avait voulu lui prêter.

Nous avons fixé la température-limite de culture et de résistance du
microbe : nous avons étudié sa résistance au froid et à la dessiccation la
durée de sa vitalité dans les matières fécales et dans les eaux de qualités
diverses; nous avons indi((ué que le meilleur désinfectant des matières
fé<*ales des typhiques paraît être le chlorure <le chaux.

Nous avons montré que si Ton sème du bacille typhique en strie à la
surface d'un tube de gélatine et si, au bout de quelques jours, on enlève
avec un couteau de platine la cidture qui s'est développée, un nouvel
ensemencement de bacille typhique sur la surface ainsi dctergée ne donne
lieu à aucun développement. Ce fait a été bientôt confirmé par M. Wûrtz.
Cet auteur a constaté de plus que si le milieu était réfraclaire envers le
bacille typhique, il ne Tétait pas envers d'autres microbes tels que le coli-
bacille, et il a tiré de ce fait un procédé de différenciation des deux
germes. La réaction est si sensible qu'elhî [)ermet même de distinmier
entre eux certains types de colibacilles, comme font vu MM. Achard et
Renault; elle nous a aidé à différencier les unes des autres certaines
espèces de paracolibacilles.

ÉTUDES SUR LA FIÈVRE TYPHOÏDE 89

Spécificité du bacille tjphique. — On avait voulu, il y a une quinzaine
d'années, enlever au bacille typhique sa spécificité, en ridentifiant au coli-
bacille. Dans une série de polémiques, nous avons répondu aux divers argu-
ments énoncés. En nous appuyant sur la clinique et sur Tanatomie patho-
logique, nous avons montré que le colibacille, en passant par l'organisme
humain, ne prend pas de caractères éberthiformes, comme on Tavait
supposé, et qu'il conserve, au contraire, tous ses caractères propres ; il
ne sait déterminer que des lésions multiples et banales, et jamais les
lésions spécifiques de la dothiénentérie.

Au point de vue technique, nous avons toujours soutenu que le bacille
typhique et le colibacille, sous des apparences de similitude, ne présentent
que des différences. Avant l'application du phénomène de l'agglutination,
nous avions donné un procédé simple, facile et rapide, employé dans tous
les laboratoires, permettant en quelques heures de différencier ces deux
microbes, alors même qu'ils ont vieilli en passant de culture en culture
et qu'ils paraissent donner môme réaction sur pomme de terre. Des bouil-
lons additionnés de lactose et ensemencés avec le colibacille donnent, en
moins d'un jour, des bulles de fermentation qui manquent toujours,
lorsque ces bouillons sont ensemencés avec le bacille typhique.

La liste serait trop longue à dresser de tous les expérimentateurs qui
ont bien voulu contrôler ce procédé. M. Wûrtz, en ajoutant de la liqueur de
tournesol aux milieux lactoses, a trouvé, on le sait, une application élégante
de notre procédé. De nombreux procédés, toujours basés sur le même
principe, ont depuis été proposés; le plus sensible est celui de Grimbert
qui emploie une solution de peptone lactosée et tournesolée.

III

Inoculation du bacille typhique aux animaux. — On sait que Gaffky

inocula, sans résultat, des cultures de bacilles typhiques à différentes
espèces animales. Friinkel et Simmonds, Michaël, Fodor, Seitz furent
plus heureux dans leurs tentatives ; mais bientôt surgirent les contradic-
tions de Sirotinin, de Beumer et Peiper. Pour ces auteurs, comme nous
l'avons rappelé au début de ce chapitre, les animaux succombaient à une
intoxication par les substances solubles et non à une infection typhique
par généralisation du microbe.

\i

9» flTCHES sril LA FIKVHF. TYPBOÏIiE

En 1887, nous entrions dans le déliai el nous montrions que le bacille
tyjihiqiie, relirij Iraichement du rorps liuniain, était parruis doué d'une
certaine virulence, vivait et se multipliait dans le cor[>s de In souris, et
qu'on le relroivait dans le sang el les orgues, après l'avoir déposé dans
le tissu cellulaire. F-n se f^i'-iicralisant de la sorte, il dêteriiiiri.iil <lonc bien
une infection vôritalile.

Exaltation de la vîralence du bacille typhique. — l'our le cobaye et le
lapin, le bacille ty|)hi(|ue est souvent si peu actif que nous avons recherthé
une métliode permettant d'exalter la virulence de ce microbe et de ta
transformer en une virulence fixe, capable de provoquer chez les animaux
une infection à type réglé, toujours semblable ù elle-même. En i8qi.
avec M. Ghantemesse, nous avons obtenu ce résultat par l'emploi de lu
méthode suivante. Si, en même temps que l'on inocule dans le tissu
cellulaire d"un cobaye 4 'c. d'une culture typhique sans virulence, on
injecte dans son péritoine 8 à 10 ce. d'une culture de streptocoques
exposée au préalable à 60', l'animal succombe en général à cette double
inoculation, en moins de vingt-quatre heures, avec généralisation du
bacille typhique. En poussant ainsi l'expérimentation d'animal à animal
jusqu'au vingt-cinquième passage, nous sommes arrivés à rendre un
bacille typhique, préalablement inactif, assez virulent pour tuer le cobaye à
dose de )i/4 de ce. en injection sous-cutanée, ou à la dose de 4 à 5 g-otitte-i
en injection intra-péritonéale. Le virus est alors exalté de façon telle
qu'il est capable d'amener la mort en quinze ou dix-huit heures, suivant
un cycle déterminé, avec généralisation du microbe dans les organes.
Nous n'avons pas demandé à l'expérimentation plus qu'elle ne pouvait
donner, el nous n'avons pas eu la prélenlioti d'inoculer à la souris ou au
cobaye une maladie calquée sur la lièvre typhoïde de l'homme. Nous
avons simplement voulu déterminer avec le bacille d'Eherth une septi-
cémie nous permettant de manier sa virulence. La question si épineuse
de l'infection typhique était ainsi déplacée et nous pouvions, dès lors,
aborder des tentatives d'immunisation et de sérothérapie expérimentales.

Immunisation des animaux par les substances solubles. — Dès t888.
avec M. Ghantemesse, nous avons vacciné des souris en leur inoculant des
doses successives de cultures stérilisées de bacilles typhiques. Xos expé-
riences sur ce sujet comptent parmi les premiers essais de vaccination
par substances solubles, métliode dont les applications ont été depuis si

\

ÉTUDES SUR LA FIÈVRE TYPHOÏDE 91

fécondes. En 1892, nous avons étendu aux cobayes et aux lapins ce procédé
de vaccination par substances solubles.

Immunisation des cobayes par le sérum d'animaux vaccinés ou par le
sérum d'hommes ayant eu la fièvre typhoïde. — En inoculant aux cobayes le
sérum d'animaux préalablement vaccinés contre le virus typhique à Taide
de substances solubles, nous leur avons conféré l'immunité très rapide-
ment, en quelques heures.

Nous avons, d'autre part, reconnu que le sérum humain, pris au
déclin ou pendant la convalescence de la fièvre typhoïde, aussi bien que le
sérum recueilli chez des personnes guéries de la maladie depuis quatre
mois, quatre ans, et même vingt-deux ans, jouit toujours des propriétés
préventive et immunisante. Le sérum des animaux sains et des hommes
n'ayant jamais souffert de dothiénentérie ne possède pas en général ces
propriétés; il est des cas cependant où ce sérum possède ces qualités
préventives sans que la raison de ce fait soit facile à déterminer. L'immu-
nité conférée par ces sérums vaccinaux, contrairement à celle conférée
par les substances solubles, s'acquiert rapidement, en quelques heures,
avec la faible dose d'un centimètre cube, mais elle est peu durable et
disparaît en moins d'un mois. L'injection du sérum d'un animal immu-
nisé ne produit aucune altération de la santé, même dans les premiers
jours qui suivent l'immunisation.

Si le sérum prémunit contre l'envahissement par le bacille typhique,
il ne prémunit pas contre l'empoisonnement par la toxine. Quelques jours
après la vaccination par le sérum, lorsque les cobayes reçoivent l'inocu-
lation d'épreuve, ils résistent. Ils sont immunisés contre Vinfection^ mais
ils ne sont pas prémunis contre t intoxication typhique. La dose de toxine,
contenue dans un centimètre cube et demi de culture vivante, dose qui
constitue l'inoculation d'épreuve, suffît à provoquer un amaigrissement
rapide de l'animal, dont le poids se relève d'ailleurs au bout de quelques
jours. L'immunité est donc chose complexe et les deux propriétés, de
détruire le microbe vivant ou de résister à la toxine, peuvent être dans
un môme sérum absolument séparées.

Essais de sérothérapie expérimentale. — Nous avons tenté le traite-
ment d'animaux en pleine infection (cobayes et lapins), avec le sérum
d'animaux artificiellement immunisés et avec le sérum d'hommes ayant
eu, depuis un temps variable, la fièvre typhoïde. Nous avons pu voir ainsi.

12*

ij2 ÊTVDKS S un LA FIEVRE TYPHOÏDE

avec M. (^Iiaiitt'inosso, (|ue lesériiin lio robayo iiuiiuinisc présente des qiia-
litf'^s tli('M'a])(Miti(|iios actives (|ui iiiaii(|iieiit au sériiiii du rohaye normal.

Le siM'iiiii luiiiiaiii, pondant la période de déclin de la fièvre typhoïde
(*( à la veille de la convalescence, peut posséder déjà des qualités théra-
peuti(|ues très niar(|iiées. Le sénun d'un sujet guéri depuis quatre ans
d'une lièvre ly[)lioïde de moyenne intensité, celui d^mc autre personne
guérie depuis vingt-deux ans, possédait encore les mêmes propriétés
thérapeutiques. Si le sérum d'anciens typhiques parait posséder constam-
ment des proprié'tés curatives, le sérum des sujets indemnes de fièvre
typhoïde peut parfois avoir, lui aussi, de puissantes qualités thérapeu-
tiques et immunisantes. D'après nos observations, sur trois personnes
n'ayant pas eu la dothiénentérie, deux possédaient un sérum înactif. Le sérum
de la troisième avait, au contraire, une action thérapeutique très puissante.

Une très faihle dose de sérum (i/'.>. centinu'»tre cube) peut donc
amener la giu'*nson, mais à condition ((u'elle soit injectée peu de temps
après l'inocidation active. Dans les essais de sérothérapie, ce qui importe
plus (|ue la (piestion de dose du sérum îi inoculer, c'est celle de la durée du
temps écoulé entre le moment de l'infection et le début de traitement.

Premiers essais de sérothérapie appliqués à Thomme. — Les résultats

ainsi obtenus devaient nous engager à rechercher si le sérum d^animaux
immunisés n'aurait pas une action sur l'infection typhique humaine. Chez
deux typhi(|ues nous avons pratiqué, avec M. (Muuiteniesse , rinjection
sous-cutaiuM» de sérum d'animaux inununisés.

(^lez l'un d'eux ([ui, au \Y jour d'une fièvre typhoïde moyenne, reçut
H) centimètn\s cubes de sérum de cobayes imnuinisés, la température,
i4 heures après l'inoculation, tomba de 4<>" î* -^j'^'N niais le jour suivant,
malgré une inoculation de i5 centimètres cubes, la température remonta
à 4<>" <'t hi maladii? contiinui son cycle.

(^h(»zle se(*ond malade, malgn^ l'inoculation de la dose énorme de i8o ce.
de sérum, l'infection n'a subi aucun arrêt, et la maladie a continué son évo-
lution, (les deux essais constituent les premières tentatives de traitement
de la fièvre typhoïde par le sérum d'animaux |)réalablement immunisés.

De[)uis cette époque», la (piestion est entrée dans une phase nouvelle:
chez des chevaux immunisés pendant un long temps, non plus avec des
corps bacillaires, mais avec une toxine ty[)hi(pie très active, dont il a
réglé le mode de préparation, M. Cliantemesse a obtenu un sérum puis-
sant (pii fournit les meilleurs résultats contre la fièvre typhoïde humaine.

ÉTUDES SUR LA FIÈVRE TYPHOÏDE 93

IV

L'origine hydrique de la fièvre typhoïde. — Nous avons contribué,
avec M. Chantemesse, à préciser le rôle de Teau de boisson dans la genèse
de la fièvre typhoïde. Nous avons trouvé le bacille typhique dans plusieurs
eaux suspectes et nous avons donné un procédé facilitant sa recherche,
procédé basé sur l'addition d'acide phénique au milieu de culture. Le
bacille typhique est, en effet, moins sensible que beaucoup d'autres
germes vis-à-vis de cet antiseptique. M. Chantemesse a simplifié encore
le procédé en incorporant de la lactose et du tournesol à la gélose
phéniquée; les colonies typhiques à l'étal naissant se différencient par
leur teinte bleue des colonies de colibacilles colorées en rouge. Il a
montré que Ton peut également par ce procédé de gélodiagnostic isoler
le bacille typhique des matières fécales.

Nous avons montré d'autre part, avec M. Chantemesse, que chaque
distribution d'eau de Seine à Paris était la cause d'une épidémie de
fièvre typhoïde.

Nous n'avons pu isoler que par exception le bacille typhique des eaux
potables. Dès nos premières recherches, nous avons soutenu que l'isole-
merit du bacille typhique dans l'eau était, avec nos moyens d'investigation,
entouré des plus grandes difficultés, que sa constatation nécessitait une
patiente attention, et que, le plus souvent, on le cherchait sans le trouver.

Nous avons insisté, d'autre part, sur la rigueur du diagnostic différen-
tiel à établir, notamment, avec le colibacille, diagnostic facilité aujourd'hui
par l'emploi de la lactose et surtout par le phénomène de l'agglutination.
Nombre de bactériologistes après nous ont pu également isoler le bacille
d'Eberth des eaux potables incriminées.

Quand on est convié à examiner une eau suspecte, souvent on arrive
trop tard, et le bacille d'Eberth peut avoir déjà disparu. D'autre part, il
faut que dans les milieux où on le recherche le bacille typhique ne soit
pas mélangé au colibacille. Les expériences de MM. Chantemesse, Grim-
bert, Nicolle, ont en effet établi que la présence du colibacille constitue un
obstacle presque insurmontable à la recherche du bacille typhique.

On sait la campagne qu'a menée M. Brouardel pour dénoncer
rimportance du rôle étiologique de l'eau de boissoii et pour obtenir
l'amélioration du régime des eaux potables. La constatation possible du

91 ÉTUDES SVn LA FIÈVRE TYPHOÏDE

bacillo typliiqiie dans l'eau a fourni, ainsi que la marche des épidémies,
un argument puissant pour parler aux pouvoirs publics. Elle a montré
(|U(' dans Kcau résidait la (uiuso sinon unique, du moins la plus accessible
et aussi la [)lus dangereuse de la lièvre typhoïde.

V

Les pleurésies typhoïdiqaes. — Les pleurésies typhoïdiques méritent
une |)laco à part dans Tliistoire des épanchements de la plèvre ; elles
peuvent revc^tir les aspects les plus variés et présenter des caractères et
une évolution cpii méritent d'être connus.

Signalées très sommairement par les anciens auteurs, à titre de
complications banales des lésions pulmonaires qui se développent au
cours de la dothiénentérie, les pleurésies typhoïdiques devaient recevoir
de la bactériologie les preuves de leur spécificité étiologiqiie. De nom-
breux travaux ont été, en ces derniers temps, consacrés à leur étude.

Dans un premier mémoire, nous avons étudié trois cas qui résument
riiistoire des pleurésies typhoïdiques. Dans (*es trois cas, la pleurésie a
été préc('»dée par des signes pulmonaires.

Dans une i)remière observation, Tépanchement fut de courte durée,
et le li(|uide ponctionné est toujours resté séro-librineux. Dans une autre
observation, le liquide, hémorrhagique dès la première ponction, est resté
tel jusqu'à la fin de la maladie. Dans notre troisième observation enfin,
Tépanchement était cloisonné. Une ponction laite à la région moyenne
du thorax ramenait du pus contenant du bacille d'Ëberth ; une ponction
faite à la base ramenait un liquide séro-fibrineux qui, plus tard., devint
hémorrhagique.

Les pleurésies hémorrhagiques semblent relativement fréquentes, mais
si Texsudat est souvent sanglant, c'est dans nombre de cas du fait de la
ponction. L'épanchement étant, en général, peu abondant, Taiguille ren-
contre facilement la plèvre qui, n'étant pas protégée par une néo-mem-
brane, se laisse facilement traverser.

Deux fois sur trois, Tépanchement est resté toujours très peu abon-
dant. Dans un seul cas, nous avons pu faire une ponction de a5o ce.

L'exsudat, fréquemment examiné chez nos trois malades, s^est tou-
jours montré doué de propriétés agglulinalives, le plus souvent inférieures
(|uelquefois égales à celles du sérum sanguin. La présence du bacille

ÉTUDES SUR LA F/ÉVRE TYPHOÏDE 9^

d'Eberth n'est donc pas, comme on l'avait pensé, incompatible avec Fexis-
tence du pouvoir agglutinatif dans un exsudât.

Des expériences, entreprises dans le but de mesurer les propriétés
bactéricides des cxsudats de nos trois malades, nous ont montré que ces
propriétés se manifestaient d'une manière très appréciable déjà après
six heures. Le pouvoir bactéricide de ces exsudats est à peu près égal à
celui du sérum sanguin et c'est lui sans doute qui nous explique pourquoi
l'existence des microbes est en général si précaire dans les épanchements
séro-fibrineux.

Le liquide des pleurésies typhoïdiques n'est pas seulement, dans cer-
tains cas, pauvre en bacilles d'Eberth ; il peut même à certains moments
être complètement privé de ces microbes. Nous désirons insister sur ce
fait, dont la connaissance intéresse la pratique.

Si l'ensemencement du liquide permet parfois, en effet, de trancher
immédiatement le diagnostic, en fournissant des cultures pures de bacilles
d'Eberth, l'ensemencement peut rester négatif et la pleurésie être cepen-
dant d'origine typhique. Une de nos observations est démonstrative à cet
égard. L'épanchement fut ponctionné et ensemencé à plusieurs reprises et
ne donna que deux fois sur dix des cultures de bacilles typhiques.

Le bacille typhique semble <lonc se développer par poussées dans
les épanchements pleuraux. L'intermittence de son apparition nous prouve
que de la stérilité d'un exsudât observé chez un dothiénentérique, on ne
saurait conclure à sa nature non typhique, puisque des ponctions ulté-
rieures peuvent déceler la présence du bacille d'Eberth.

Les qualités bactéricides de l'épanchement doivent sans aucun doute
avoir leur action sur la disparition rapide du bacille, et l'on conçoit que le
hasard des ponctions peut faire qu'à aucun moment on ne recueille un
liquide fertile en bacilles typhiques.

Le clinicien doit donc savoir qu'il peut diagnostiquer une pleurésie
typhoïdique alors même que le bacille typhique manque dans l'épanchement.

Nous avons montré avec M. Ravaut, puis avec M. Lemierre, que la
longue persistance des cellules endothéliales, dans un épanchement déve-
loppé au cours d'une fièvre typhoïde, témoignait de l'absence de la
néo-membrane et aidait ainsi au diagnostic de la nature typhique de
l'exsudat. La pleurésie typhoïdique est, en effet, une pleurésie en général
épisodique, sans néo-membrane.

Congestion pulmonaire. — La congestion pulmonaire est une des

q6 ÉTVIŒS SUli LA FI È VUE TYPHOÏDE

complications les plus iiiléress«iiiles de la fièvre typhoïde en raison de la
variabilité ci de la mobilité de ses signes. Du jour au lencleniaîn, les
svm[)lomes piMivont s't'^lre c()ni|)lèlcmtMil modifiés et le souffle peut avoir
com[)lèlemenl disparu là où la veille il était encore intense et accom-
pagné de n\les et de gargouillements.

La localisation possible de la (*ongestion au sommet est un fait qui
doit être connu du praticien; elle peut faire croire à une tuberculose qui
n'existe pas. Nous avons vu, dans plusieurs cas, la congestion du sommet
se traduire, au cours <le la fièvre ty[)lioï<le, par de la matité sous-clavicu-
lair(\ par dt» la respiration rude et soufflante, par des râles à grosses bulles
humides. On conçoit combien dans ces cas doit être difficile le diagnostic
avec la phtisie aiguë, surtout lorsque ces signes restent installés dans la
même région. Le fait que, chez les typhicjues, la congestion du sommet
s'accompagne presque toujours de rtMe humide à timbre cavernuleux, ne
doit pas nous surprendre. La bronchite est si fréquente au cours de la
dothiénentérie, qu'elle fait pour ainsi dire partie de la séméiologie de la
maladie et Ton comprend cpie des sibilances etdes ronchusà timbre humide
soient toujours là, prêts à être transmis èi Toreille avec exagération, lors-
qu'ils viennent à être recouverts par une plaque de congestion pulmonaire.

VI

Les suppurations froides dans la fièvre typhoïde. — Spécificité de

rostéomyélite typhique. — Nous avons étudié, en différents mémoires, les
suppurations banales développées au cours, au déclin, ou pendant la conva-
lescence de la lièvre typhoïde et dues à des microbes vulgaires (staphylo-
co(|ues, streptocoques et colibacilles;. Nous nous sonunes particulière-
ment appliqués à Tétude des suppurations spécifiques dues au bacille
d'Eberth. Nous nous sommes effor<*és de fixer les caractères de Fostéo-
myélite typhique, à forme froide, apyrétique, sans réaction générale, et
pouvant évoluer, pendant des mois ou des années, sous le masque des
abcès froids de la tuberculose. Dans une de nos observations, le bacille
d'Eberth séjournait encore» dans le [)us dix-huit mois après Tapparition de
la lièvre typhoïde. Dans aucun cas, on n'avait démontré encore une
persistance aussi longue» du bacille typhique dans Téconomie.

L'âge du sujet et la forme de fièvre typhoïde dont il a souffert, sont
les facteurs étiologiques les plus inq)ortaiits.

ÉTUDES SUR LA FIÈVRE TYPHOÏDE 97

L'ostéomyélite typhique affecte, en effet, une prédilection pour l'ado-
lescence, mais ce n'est là qu'une prédilection, puisque, dans une propor-
tion notable, elle s'observe à un âge relativement avancé, contrairement à
ce que l'on voit dans les ostéites dites de croissance, dues aux microbes
pyogènes vulgaires. C'est surtout à la suite des formes à rechute et des
formes prolongées que s'observe l'ostéomyélite typhique. Le plus sou-
vent elle débute pendant le mois qui suit la défervescence. Il est à cette
règle des exceptions, et nous avons rapporté un cas d'ostéite costale
développée, non pas dans la convalescence, mais en pleine évolution d'une
fière typhoïde prolongée, ostéite dont la résolution s'est faite en même
temps que la défervescence de la dothiénentérie.

Les os longs, seuls, sont en général frappés ; ils le sont presque
toujours au niveau de leur diaphyse. Le tibia est l'os de choix, puis
viennent les côtes et leurs cartilages, le cubitus, le fémur, Thumérus, les
métatarsiens et les phalanges. La lésion est presque toujours localisée
dans les parties superficielles de l'os, périoste et tissu compact.

L'ostéomyélite typhique évolue le plus souvent sans fièvre, à la façon
des suppurations tuberculeuses.

La quantité de pus collecté peut varier de quelques gouttes à quelques
centaines de grammes. Les bacilles qu'il contient peuvent avoir conservé
toute leur virulence, même après dix-huit mois.

Les douleurs sont constantes, localisées au point de la lésion osseuse,
souvent très violentes, parfois môme véritablement ostéocopes, avec
exacerbation nocturne.

La guérison survient, plus ou moins longtemps après l'intervention
chirurgicale.

11 existe donc une ostéomyélite typhique, ayant une anatomie patho-
logique particulière, des localisations spéciales, une symptomatologie,
une marche, une évolution qu'on ne retrouve dans aucune autre maladie
osseuse.

La bactériologie vient sanctionner la spécificité de cette ostéomyélite,
puisque dans les cas qui nous ont servi à ébaucher son histoire, on a
isolé le bacille d'Eberth, microbe qui n'a jamais été retrouvé dans une
ostéomyélite étrangère à la fièvre typhoïde. Ce fait est en même temps
une nouvelle preuve de la spécificité pathogène du bacille d'Eberth pour
rhomme.

Si le bacille d'Eberth peut vivre pendant de longs mois dans le pus
d'une ostéomyélite typhique, il peut finir par y mourir, comme le pneu-

i3

1,8 ÉTUDES SUR LA FIÉ VUE TYPHOÏDE

niocoqiie ineiirt parfois dans des suppurations postpneumoniqucs. C'est
ainsi (jue nous avons observé chez un ancien typhiquc des ostéites mul-
tiples des tibias dont le pus, examiné seize mois après le début de la
maladie, m» contenait plus de microbes. I^e processus s'était éteint.

I)(q)uis la |)ublication de nos mémoires, des observations d'ostéo-
myélite typ]ii(|ue à évolution froide et a[)yréti(|ue ont été puldiées en grand
nombre. La phis intéressante, en raison de sa longue durée, est l'ob-
servation de Sultan, qui, dans le pus d'une ostéomyélite typhique datant
de six ans, a trouvé encore le bacille typliique.

Abcès de fixation et infiltrations huileuses à bacille dTberth. — Pen-
dant la convalescence d'une fièvre typiu)ïde de longue durée chez une
jeune fille de vingt-quatre ans, nous avons vu se développer un abcès et
trois collections huileuses sous-cutanées exactement au niveau des points
où avaient été pratiquées, durant la maladie, des injections hypodermiques
médicament(uises.

Dans le pus de l'abcès, qui siégeait sous la peau de l'abdomen, aussi
bien (|ue dans le liquide des collections huileuses qui siégeaient sur la
fa(*e antérieure et externe de la cuisse gauche, nous avons isolé à Tétat de
pureté le bacille typhique, qui ne pouvait venir que de la circulation et
s'était fixé dans les points du tissu cellulaire traumatisés par les injections
thérapeutiques.

Au sein des infiltrations huileuses, le li([uide avait tout à fait Faspect,
la consistance et les caractères chimiques de l'huile, comme si la trioléine
qui, avec la tripalmitine et la tristéarine, entre dans la constitution de la
graisse de nos tissus, s'était isolée et collectée sous l'influence du bacille
typhique ou de ses produits de sécrétion.

La complication si exceptionnelle observée dans notre cas n'a pas été
unique, comme l'est une complication de hasard ; l'aptitude de notre
malade à fixer le bacille typhique était telle que nous avons assisté à une
véritable explosion d'infiltrations spécifiques sur les diverses régions
traumatisées par les injections médicamenteuses. 11 y avait là comme une
véritable diathèse de fixation en faveur du bacille typhique en circulation
dans le sang.

Les localisations infectieuses ne sont pas l'effet du pur hasard; elles
doivent être le plus souvent régies par des conditions anatomiques ou
humorales (jui échappent encore fréquemment à l'observation clinique.
Nous avons rapporté deux observations montrant à l'évidence comment

ÉTUDES SUR LA FIÈVRE TYPHOÏDE 99

des lésions d'organes différents, telle une adénite tuberculeuse d'un
ganglion cervical, tel encore un kyste de Tovaire, peuvent prêter à la
localisation du bacille d'Eberth.

VII

Le bacille d'Eberth dans le sang des typhiqnes. — Le bacille d'Ëberth
se retrouve presque constamment dans la rate des typhiques. Avec
M. Chantemesse, dès 1887, nous Tavons, ainsi que Philippowicz et Luca-
tello, fréquemment isolé d'une goutte de sang recueillie par ponction de
cet organe dès les dix premiers jours de la maladie. C'est là un procédé
qui, à son heure, a fourni les renseignements les plus précieux sur le
rôle pathogène du bacille d'Eberth chez l'homme, mais qui n'était pas
susceptible d'une application clinique.

Jusqu'en ces dernières années on avait considéré comme exception-
nelle la présence du bacille d'Eberth dans la circulation générale, et la
recherche du bacille d'Eberth dans le sang n'était jamais pratiquée dans
un but de diagnostic.

Depuis que M. J. Courmont a présenté ses premières recherches sur
ce sujet, j'ai pratiqué systématiquement l'ensemencement de tous les
typhiques de mon service en suivant la technique qu'il a recommandée.
Nous mélangions 4 ce. de sang puisé dans la veine à 4oo ce. d'eau pep-
tonée. Nous avons obtenu des résultats concordant avec ceux de cet
auteur.

Dans les formes légères, le bacille n'a pu être isolé du sang; par
contre, dans 20 cas, moyens ou graves, le bacille a pu être isolé 17 fois, et
cela dès les premiers jours de la maladie.

Si l'agglutinabilité des bacilles isolés du sang s'est souvent montrée
moins forte que celle des échantillons de laboratoire, l'agglutinabilité était
néanmoins toujours très précise.

La constatation si fréquente du bacille d'Eberth dans le sang des
typhiques est un des faits les plus intéressants qui aient été ajoutés en ces
dernières années à l'histoire bactériologique de la dothiénentérie. Elle
nous montre que dans la période d'état des formes intenses, l'infection ne
reste pas localisée à l'intestin et à ses annexes ; le bacille se généralise

loo ÉTUDES SUR LA FIÈVRE TYPHOÏDE

dans le sang, comme clans une septicémie, et cette généralisation semble
caractériser une période de Tinfeclion.

Le bacille typhique dans les organes. — Nos recherches ont montré
que le l)acille typhique pouvait être retrouvé non seulement dans les
pla(|ues do Peyer, les ganglions mésentéricpies, la rate, le foie, mais encore»
parfois, dans le muscle cardiaque, dans les poumons atteints de bronchite
ou de broncho-pneumonie, dans les méninges, dans le testicule.

Nous avons étudié, en outre, les infections secondaires survenant au
cours de la dothiénentérie.

Nous avons retrouvé le bacille d'Eberth chez des malades atteints de
rechute de fièvre typhoïde.

Dans le placenta d'une femme atteinte de dothiénentérie au quatrième
mois de sa grossesse, et qui avait avorté au douzième jour de sa fièvre,
nous avons trouvé le bacille d'Eberth en grande abondance. Après inocu-
lation du bacille typhique à des femelles de cobayes en gestation, nous
avons retrouvé le microbe dans le liquide amnioticpie et dans les organes
du fœtus.

VIII

La diazo-réaction. — Nous avons étudié la diazo-réaction d'Ehrlich
chez 182 malades atteints de fièvre typhoïde. Nous Tavons recherchée dès
le début de la maladie et dès les premiers jours de la rechute. Chaque
jour, la réaction était recherchée dans Turine, et, lorsqu'elle était positive,
elle était chiffrée suivant l'intensité de sa coloration d'après la gamme
indi(|uée [)ar Ehrlich.

Nous avons constaté d'une façon presque constante la diazo-réaction
dans Turine des typhiques. La réaction recherchée quotidiennement n'a
fait absolument défaut durant tout le cours de la maladie que dans 7 cas :
trois fois, il s'agissait de forme de moyenne intensité et quatre fois de
formes très légères.

Nous avons noté le cycle normal et les variations de la courbe de la
diazo-réaction. Intense pendant la période d'état, elle va en dégradant et
disparaît en général avant que la température ne soit tombée à la normale;
elle persiste rarement après la chute de la température. En général, lorsque

ÉTUDES SUR LA FIÈVRE TYPHOÏDE loi

la diazo-réaclion diminue ou disparait, la courbe thermique est déjà en voie
d'abaissement.

De nos recherches, comme de celles d'Ehrlich, on peut conclure que
l'absence de diazo-réaction constatée à plusieurs reprises, du 5® au lo* jour
d'une affection fébrile, doit faire écarter presque à coup sûr l'hypothèse de
fièvre typhoïde, bien qu'on puisse observer par exception des fièvres
typhoïdes avérées dans lesquelles la diazo-réaction manque; une réaction
positive a moins de valeur, puisque la diazo-réaction peut s'observer dans
d'autres maladies infectieuses à allure typhoïde, telles que la tuberculose
aiguë ou la grippe. Elle ne peut être considérée comme un élément de
diagnostic différentiel dans les cas difficiles.

La diazo-réaction d'Ehrlich n'en est pas moins un symptôme que le pra-
ticien devrait s'habituer à consulter quotidiennement au cours de la fièvre
typhoïde. La fièvre n'est pas un symptôme spécial à la dothiénentérie; on
n'en dresse pas moins chaque jour la courbe de la température chez les
typhiques, et le médecin tire de l'étude de cette courbe une série de ren-
seignements utiles. Dans nombre de cas, la courbe de la diazo-réaction peut
contribuer à donner au médecin une impression sur l'allure de la maladie.
Elle se montre le plus souvent intense dans les formes violentes de la
dothiénentérie. En général, lorsque la défervescence commence à se faire,
on voit Aé]\i la diazo-réaction disparaître, et cela alors que la fièvre persiste
encore. Son absence contribue donc à indiquer que la maladie commence
à céder. Elle est un des symptômes de la rechute et permet d'affirmer par
sa présence qu'il s'agit bien d'un retour de l'infection spécifique. Malheu-
reusement elle n'apparait que rarement dans les tout premiers jours de la
rechute et ne permet pas de trancher le diagnostic dès le retour de la fièvre.

La diazo-réaction d'Ehrlich est, en tout cas, un symptôme facile à
rechercher ; il doit entrer dans la pratique courante.

La sensibilisatrice dans le sang des typhiques. — La réaction de

fixation. — On sait, depuis les recherches de M. Bordet, que les propriétés
bactéricides ou cytolytiques d'un sérum spécifique sont dues à l'action
combinée de deux substances, l'une, l'alexine ou substance destructive,
présente dans le sérum normal, pouvant être anéantie à la température
de 56"; l'autre, la sensibilisatrice, seule substance spécifique développée
dans le sérum des vaccinés, qui résiste à la température de 56° et agit en
prédisposant le microbe ou la cellule à absorber l'alexine.

Pour démontrer l'existence d'une sensibilisatrice dans un sérum anti-

loa ÉTUDES SUR LA FIÈVRE TYPHOÏDE

microbien, M. Bordet a précisément utilisé la propriété qu'a cette substance
(le faire absorber Talexine par le microbe qu'elle impressionne. Si Ton
mélange, par exemple, un sérum normal, non chauffé, à une émulsion
(le bacilles typhiques à l'isotonie et à un sérum de cobayes vaccinés^
pr(*alablement chauffé à 56**, les bacilles ainsi sensibilisés absorbent
rahîxine, ou matière destructive, (|ui disparaît du milieu. Si, à ce mélange
ainsi préparé depuis cinq heures, on ajoute une certaine quantité de
globules rouges sensibilis(^ par un sérum spécifique, chauffé lui aussi
à 5(S", rhémolyse ne se produit pas, puisque Falexine du sérum non chauffe,
(jui aurait pn l'occasionner, a été absorbée dans le premier mélange par
les bacilles lyphi(|ues. Si, au contraire, ce premier mélange avait été
confectionné avec un sérum non typhic[ue, et par conséquent ne contenant
j)as de sensibilisatrice spécifique, Talexine n'aurait pas été fixée par les
bacilles non sensibilisés et laissée libre; elle serait venue hémolyser
les globules rouges ajoutés. MM. Bordet et Gengou ont constaté que
le mélange confectionné avec le sérum de deux convalescents de fièvre
typhoïde avait pu empêcher l'hémolyse.

Nous avons recherché si le phénomène pouvait apparaître au cours
et même au début de la maladie. Nous Tavons constaté chez dix typhiques
en cours d'infection. Chez trois malades, nous Tavons trouvé au neuvième
jour.

Les recherches de contrôle que nous avons faites avec le sérum
de quatorze malades atteints de tuberculose, d'érysipèle, d^embarras
gastrique, d'angine ou d'affection cardiaque, ne nous ont donné que des
résultats négatifs.

Nous avons recherché si la réaction pouvait s'exercer sur les bacilles
tués par la chaleur.

Nous avons fait usage d'une culture de bacilles d'Eberth sur g^élose,
Agée de vingt-(iuatre heures, émulsionnée dans une solution de chlorure
de sodium à 7 p. 1000. Cette émulsion avait été exposée au bain-marié^
à ()i (logr('\s, pendant trois (juarts d'heure. La réaction était aussi nette
sur l(»s ba(illes ainsi tués par la chaleur que sur les bacilles vivants.

L'alexine, ou cytase de Metchnikolf, était fixée par les bacilles morts,
scMisibilisés par un sérum lyphique, et les globules rouges de poule qui
avîiieiil s(M'vi à confectionner le mélange ne subissaient pas rhémolyse.

La réaction, comme lorsqu'on opère sur les bacilles vivants, est plus
ou moins complète suivant le sérum typhique employé.

Nous avons cherché l'époque d'apparition de la sensibilisatrice dans

ÉTUDES SUR LA FIÈVRE TYPHOÏDE io3

le sérum des cobayes inoculés sous la peau avec une culture de bacilles
typhiques.

Chez deux animaux, la sensibilisatrice est apparue cinq jours après
Tinoculation, en même temps que la réaction agglutinante. Chez un
troisième, la sensibilisatrice a précédé d'un jour l'apparition de Tagglu-
tinine. Chez un quatrième, au contraire, c'est Tagglutinine qui a paru la
première.

Chez les malades en cours de fièvre typhoïde soumis à notre obser-
vation, nous avons constamment retrouvé la réaction agglutinante, et la
réaction de fixation. Le nombre de ces malades est de seize. Dans aucun
de nos cas, cette double recherche n'a pu être faite dans les tout premiers
jours de la maladie. Chez un malade seulement cette étude a pu être pra-
tiquée le sixième jour de la maladie. Les deux réactions existaient déjà à
cette époque.

La dissociation des deux phénomènes peut cependant s'observer en
clinique. C'est ainsi que, chez un jeune homme convalescent depuis
quatre mois d'une fièvre typhoïde de moyenne intensité, la réaction agglu-
tinante n'était plus décelable, alors que la réaction de fixation présentait
encore une netteté remarquable.

D'autre part, chez un jeune homme convalescent depuis huit jours
d'une troisième rechute de fièvre typhoïde, le sérum agglutinait à i p. 3oo
et la réaction de fixation présentait l'aspect le plus net que nous ayons
jamais pu obtenir. Dix jours plus tard, le malade faisait une quatrième
rechute, à évolution classique, avec courbe en plateau, hypertrophie de la
rate, diazo-réaction, taches rosées, etc.

Ce fait semble montrer que la réaction de fixation, pas plus que la
réaction agglutinante, ne saurait être considérée comme un témoin de
l'immunité.

MALADIES A COLIBACILLES

Des infections par le colibacille. Kn collalioration avec MM. Ciiantemesse et Legry.

Sorirtr nif'dirale des //ô/fit(tu.r, ii décembre iSyijp. (m^.
Le colibacille ('tude l>actériologique et clinique.. Gazette hebdomadaire^ i et 9 janvier

Néphrite infectieuse par colibacille ; complication de la fièvre typhoïde. En coUa-

horatioii av<,*c M. Ciiantemesse. Société médicale des Hôpitaux, 3() décembre
iH<j2, |). 88'}.

Angine phlegmoneuse avec colibacille. Société médicale des Hôpitaux, 9 février

iH</i, p. 8'2.

Sur la séroréaction dans les infections colibacillaires. Société de Biologie,

\() orlobre 1H97, P* 9*^'^*

Nous avons étudié les divers caractères morphologiques, biologiques
et pathogènes du bnvicrium coli commune d'Esclierich, que, pour la commo-
dité de la terminologie, nous avons appelé colibacille, nom qui depuis
trois ans a été généralement adopté. En étudiant les caractères qui le diffé-
rencient (lu bacille typhique, nous avons fixé du même coup son degré de
résistance à la chaleur et à certains agents chimiques.

Nous nous sommes appliqués à Télude des infections coliennes obser-
vées en clinique, et, dans le premier travail d'ensemble publié sur ce sujet,
nous avons essayé de retracer Thistoire des péritonites, des accidents
de i)seudo-fièvre puerpérale, des accidents cholériformes, des suppurations
intrahépali(|ues, des suppurations circonscrites à localisations diverses,
des méningites, des pleurésies, etc., dus au colibacille.

Nous avons montré comment Tutérus gravide et en rétroversion
pouvait, (Ml exeiTant une compression sur l'intestin, en altérer les parois.
A la laveur de cette altération, le colibacille peut passer dans le péritoine

MALADIES A COLIBACILLES io5

sans perforation et donner naissance à une infection d'origine intestinale,
qui peut rester méconnue sous le masque de l'infection puerpérale.

Dans un cas de choléra nostras, nous avons retiré de l'intestin un
colibacille d'une virulence extrême, fait qui est confirmatif des observations
de MM. Gilbert etGirode.

Nous avons trouvé le colibacille dans deux cas de pleurésie purulente
et dans plusieurs cas de broncho-pneumonie.

Nous avons observé une néphrite suppurée due au colibacille pendant
la convalescence d'une fièvre typhoïde.

Nous avons isolé le colibacille du pus d'une angine phlegmoneuse,
où le microbe se trouvait en compagnie de quelques colonies de strep-
tocoques.

Les espèces de colibacilles sont tellement variées que l'on peut se
demander si les infections produites par un certain nombre d'entre elles
ne resteront pas des infections de hasard, mal fixées, si exceptionnelles
qu'elles ne pourront prendre rang en nosographie courante. Dire qu'une
infection est colibacillaire n'est pas préciser son microbe pathogène; c'est
seulement indiquer à quelle famille bactérienne elle ressortit et la séro-
réaction nous a fourni une preuve nouvelle de la dissemblance des divers
échantillons de colibacilles. Nous avons montré que l'action agglutinante
du sérum d'un malade atteint d'infection colibacillaire doit nécessairement
être étudiée avec une culture d'un échantillon de coli identique à celui qui
est la cause de sa maladie; car ce sérum peut ne pas impressionner ou
impressionne à des degrés divers d'autres échantillons de coli plus ou
moins voisins.

Le cadre des infections coliennes a donc été sans cesse grandissant.
Le colibacille ne reste pas toujours un hôte inoffensif de notre tube
digestif; il a pris place, à côté du pneumocoque et du streptocoque, parmi
ceux de nos saprophytes qui peuvent réaliser des infections d'observation
journalière en clinique.

i4

MALADIES A PARAGOLIBAGILLES

DITES PARATYPHOIDES

Affections dites paratyphoidiques et sérodiagnostic de la fièvre typhoïde. En

rollahoratioii avec M. Sicard. Société médimlc des Hôpitaux, 4 décembre 1896,

p. sr>.

Séroréaction dans une infection à paracolibacille. En collaboration avec M. Nodé-

COURT. Semaine médicale^ 4 août i8<)7, p. '28 i.

Les colibacilloses et les paracolibacilloses (clinique faite à rhôpital Cocbin]. Journal

des Praticiens^ 29 août 1903, p. J |5.

Los expressions de bacilles paratyphiques et d'affections paratyphoïdes
ont été employées pour la première fois par MM. Achard et Bensaiide qui,
de riiriiie purulente d'une malade atteinte de pyélonéphrite et du pus d'un
abcès chez un enfant, ont isolé un bacille qui ne faisait pas fermenter la
lactose (»t était agglutiné par des sérums typliiques; par contre, le sérum
de la première malade n'agglutinait que 4 échantillons sur i4 de bacille
d'Eberth. Ces auteurs avaient identifié leurs microbes avec le bacille
de la psillacose.

L'année suivante, nous avons étudié avec M. Nobécourt un paracoli-
bacille isolé du pus d'une thyroïdite suppurée. Nous avons fixé les prin-
cipaux caractères distinclifs de ce microbe, et, nous appuyant sur la mensu-
ration exacte du pouvoir agglutinatif pratiqué suivant les règles que je
venais d(» formuler avec M. Sicard, nous avons pu le différencier de»
autres paracolibacilles de voisinage et en particulier du microbe de la
septicémie des veaux et des bacilles de la psillacose. Nous avons accentué
encore cette différence en rapportant les résultats fournis par Tépreuve
des tubes grattés.

Nous avions nettement établi que ce bacille occupait une place à part
entre le bacille typhique et les différentes variétés de colibacilles»

MALADIES A PARACOLIBACILLES 107

L'histoire de ce microbe a pris un intérêt particulier depuis les publi-
cations qui se sont multipliées en ces derniers temps à l'étranger, à la
suite des travaux de Schottmuller sur les bacilles paratyphiques. Comme
Schottmùller et Brion Tont eux-mêmes reconnu, notre paracolibacille
représente une de leurs variétés de bacille paratyphique, et Brion , par
notre méthode de mensuration du pouvoir agglutinatif, a pu l'identifier
avec celui de MM. Achard et Bensaude.

Nous avons donné les différents caractères biologiques de ce microbe,
nous avons étudié ses propriétés lermentatives, en présence des divers
sucres, et nous avons montré sa grande virulence : Tinoculation sous la
peau de la souris de i/4o de ce. de culture âgée de 24 heures amenait la
mort de Tanimal en 20 heures.

La séroréaction nous a permis de différencier notre microbe du
bacille typhique, du colibacille et de diverses variétés de paracolibacilles.

Nous avons montré qu'un sérum doué d'un pouvoir agglutinatif infé-
rieur à I p. 1000 pour notre microbe n'agglutinait que peu ou point toute
une série de microbes d'espèces variées tels que colibacilles, paracoli-
bacilles, bacilles de la psittacose.

Nous avons montré également qu'un sérum typhique d'un pouvoir
inférieur à i p. 1000 pour le bacille d'Eberth n'agglutinait pas notre
microbe.

Les sérums typhiques humains, doués pour le bacille d'Eberth d'un
pouvoir de I p. i 000 ou au-dessus, agglutinaient notre paracolibacille,
mais toujours dans une proportion relativement faible. Ainsi un sérum
typhique humain, agglutinatif à i p. 8000 pour le bacille d'Eberth, agglu-
tinait notre microbe à i p. 4oo, et un sérum d'âne, agglutinatif à i p. 4^000
pour le bacille typhique, agglutinait notre microbe à i p. 5oo.

Cette propriété agglutinative d'emprunt qu'un sérum très puissant
acquiert pour un organisme voisin du microbe qui a servi à le préparer, ne
semble pas toujours s'élever en proportion de l'agglutination spécifique.

Si un sérum spécifique puissant peut arriver à agglutiner légèrement
un organisme voisin de son microbe pathogène, la réciproque n'est pas
vraie, et un sérum très puissamment agglutinatif pour le second peut ne
pas l'être pour le premier. La preuve nous en est donnée par l'observa-
tion d'un malade dont le sérum, agglutinatif à i p. 12000 pour notre para-
colibacille, était devenu sans action pour le bacille typhique.

La séroréaction nous avait donc montré, chiffres en main, toute la
différence qui sépare notre microbe du bacille typhique, du colibacille et

io8 MALADIES A PARACOLI BACILLES

(les espères les plus voisines ressortissant comme lui du groupe des para-
colibacilles.

(les faits ont été confirmés par les auteurs qui nous ont suivis.

La séroréaclion a de plus permis à SchottmuIIer de diviser en deux
groupes les paracolibacilles isolés par lui du sang des malades.

Les échantillons de ses bacilles du type A étaient indistinctement
agglutinés par le sérum des malades dont ils provenaient; de même les
échantillons de bacilles du type B étaient indistinctement agglutinés par
le sérum de leurs malades d'origine.

Par contre, les bacilles du type A étaient peu ou pas agglutinés par
les sérums des malades infectés avec les bacilles du type B et inversement.
(yest l'agglutination comparée qui a permis de montrer que les bacilles
du groupe H de SchottmuIIer étaient identiques à notre microbe.

H m'a paru que ces expressions de bacilles paratyphiques et d'affections
paratyphoïdcs étaient trop suggestives et pouvaient donner à penser qu'il
s'agissait de formes particulières de fièvre typhoïde. Le terme générai
de paracolibacille, employé pour la première fois par M. Gilbert, n'a rien
de compromettant et par cela même m'a semblé préférable à celui de
paratyphiques. Mais je reconnais que le terme importe peu, pourvu que
Ton sache bien que ces affections dites paratyphoïdcs ne sont nullement
des formes de la dothiénentérie; ce sont des maladies différentes, produites
par des microbes voisins, mais tout à fait distincts, du bacille d'Eberth.

Si Ton analyse, au point de vue clinique, les diverses observations
publiées, on voit qu'elles peuvent être divisées en plusieurs groupes, sui-
vant que la maladie est caractérisée par un état typhoïde, par un état gastro-
intestinal, par un état pyohémique ou par de simples suppurations
localisées.

Dans la forme typhoïde de la maladie, on peut voir se dérouler tout le
tableau de la dothiénentérie; sans le sérodiagnostic, la maladie resterait
confondue avec la fièvre typhoïde. Cette similitude de symptômes n'im-
plique pas une identité. Les étals typhoïdes encombrent la pathologie
infectieuse. On connaît la forme typhoïde de la tuberculose aiguë, de la
grippe, de Tendocardite infectieuse. La similitude clinique avec la dothié-
nentérie est parfois telle que, jusqu'à la mort, la maladie se déroule comme
une fièvre typhoïde classique. II ne vient cependant à l'idée de personne
de faire de ces maladies des affections paratyphoïdcs.

Si le clinicien, au lieu de ne considérer que certains cas isolés d'in-

MALADIES A PARACOLIBACILLES 109

fections paracolibacillaires bien faits pour le dérouter, envisage en noso-
graphe l'ensemble des cas publiés et fait le pourcentage des symptômes,
il voit combien l'histoire naturelle de ces infections paracolibacillaires
diffère de celle de la fièvre typhoïde.

La période prodromique est très courte; la maladie débute souvent par
des frissons; la courbe thermique est très souvent rémittente; la terminai-
son par lysis rapide est la plus fréquente.

La maladie est, en général, de courte durée; la moyenne de son évolu-
tion dépasse à peine deux semaines.

La roséole, quand elle existe, ne reste pas toujours localisée à Tabdo-
men et au thorax; elle peut présenter parfois une topographie spéciale, se
localisant, comme dans un cas de Schottmuller, sous forme de grosses
taches, jusque sur le visage.

La diarrhée jaune purée de pois n'a été notée que dans 18 p. 100 des
cas; la diazo-réaction n'est positive que dans 3o p. 100 des cas ; elle Test
dans 96 p. 100 des cas, d'après notre statistique, dans la fièvre typhoïde.

La forme gastro-intestinale, dont l'évolution correspond à celle de
l'ancien embarras gastrique fébrile ou fièvre synoque, débute par des
frissons, des douleurs abdominales et des vomissements.

Dans quelques cas, les infections paracolibacillaires évoluent à la façon
d'une septicémie ou d'une pyohémie à localisation primitive. Tels sont les
faits de pyélonéphrite, de thyroïdite, de cholécystite qui ont été publiés.

Les infections paracolibacillaires sont d'une bénignité que tous les
auteurs se plaisent à reconnaître. Sur 72 cas, on n'a enregistré que deux
décès. La mort était survenue le la* jour (cas de Longcope) et leaa* jour
(cas de Sion et Negel). Les deux malades avaient succombé à la suite d'un
état typhoïde et après constatation de paracolibacilles dans le sang pendant
la vie. Ni dans l'un ni dans l'autre cas, l'examen le plus minutieux n'a per-
mis de déceler la moindre lésion soit dans les plaques de Peyer, soit dans
les follicules isolés, soit dans les ganglions mésentériques. Voilà un argu-
ment décisif, d'ordre anatomique, s'ajoutant aux précédents pour prouver
qu'il ne s'agit pas d'une forme de fièvre typhoïde.

Du groupe confus des états infectieux simulant la fièvre typhoïde
(embarras gastrique fébrile, fièvre synoque, fièvre catarrhale), la bactério-
logie a donc permis d'isoler quelques infections dues à des bacilles tenant
le milieu entre le bacille typhique et le colibacille. Depuis trois ans, un
nombre relativement considérable d'observations ont été publiées en

no MALADIES A PAIiACOLI BACILLES

Allemag^nc et en Amérique. Certains microbes, considérés comme facteurs
(rcmpoisoiiiiement par la viande, sont très voisins des paracolibacilles
dont nous venons de rapporter les caractères.

Une variété au moins de ces « paracolibacilles » doit exister dans nos
régions, puisque c'est à Paris qu'elle a été isolée pour la première fois par
MM. Achard et Bensaude, puis isolée à nouveau et dillerenciée par nous.
Les septicémies paracolibacillaires avec état fébrile simulant la fièvre
typhoïde doivent en tout cas être exceptionnelles en France, puisque
durant cette période de trois années aucun cas nouveau n'y a été publié.

J'ajoute que, depuis plus de deux ans, toutes les fièvres pouvant simu-
ler la dothiénentérie qui ont passé dans mon service ont été étudiées au
point de vue de l'agglutination et au point de vue de la recherche du bacille
dans le sang. Nous avons pu jusqu'à ce jour authentiquer de la sorte
74 ^^^ de lièvre typhoïde. Une seule fois, nous avons rencontré avec
M. Lemiorre une infection qui n'était pas la fièvre typhoïde et qui était
caractérisée par la j)résence dans le sang d'un colibacille virulent et légi-
time; la délervescence eut lieu le lo* jour et se fit en lysis rapide.

MM. J. Courmont et Le Sieur qui, l'an passé, ont rapporté une statis-
tique de 37 cas de fièvre typhoïde avec bacille typhique dans le sang,
n'ont jamais, au cours de leurs recherches, rencontré de septicémies para-
coIiba(ûllaires sinudant la fièvre typhoïde.

Voilà donc 1 1 1 cas de fièvre typhoïde observés à Paris ou à Lyon avec
une technicpie bactériologique aussi rigoureuse (jue possible, sans que l'on
ait pu dé(!eU*r un seul cas de paracolibacillose. Nous sommes loin de la
statisti(|ue allemande récemment dressée par Hrion qui donnait 6,6 de
paratyphus pour 100 cas de fièvre typhoïde.

Malgré tout l'intérêt qui s'attache à la connaissance de ces infections,
leur rareté paraît telle dans nos régions (|u'elles ne doivent guère entrer dans
la préoccupation du praticien appelé à poser un diagnostic de fièvre typhoïde.

Les études microbiologiques basées sur le sérodiagnostic d'abord, sur
la recherche des bacilles dans le sang ensuite, ont donc permis déclasser à
part des infections dues à des paracolibacilles que l'agglutination a même
permis de diviser en deux groupes.

Les paracolibacilles dits paratyphiques, malgré leur air de famille avec
le bacille d'Eberth, s'en distinguent autant que ce microbe diffère du bacille
de la dyscnt(*rie. La bactériologie, 1 anatomie pathologique et l'évolution
clini(|ue sont d'accord pour nous nu)ntrer que ces affections dites para-
typhoïdes sont tout à fait distinctes de la fièvre typhoïde.

LE BACILLE DE LA DYSENTERIE

Le microbe de la dysenterie épidémique. En collaboration avec M. Ciiantemesse.
Communication lue par M. Cornil à TAcadémie de médecine dans la séance du
17 avril 1888.

En 1888, nous avons constaté la présence constante d'un bacille
particulier dans les selles de cinq malades atteints de dysenterie épidé-
mique. A Tautopsie, faite immédiatement après la mort d'un malade
à Alger, au cours d'une grave atteinte de dysenterie, nous avons trouvé
le nK^mc microbe dans les parois intestinales et dans les ganglions
mésentériques. Ce bacille, très peu mobile, arrondi aux extrémités, ne
liquéfiait pas la gélatine et donnait sur pommes de terre une culture
sèche, un peu jaunâtre.

Avec des cultures pures, nous avons expérimenté sur le cobaye, en
procédant soit par ingestion buccale, soit par inoculation intra-intestinale,
soit par injection inlrapérilonéale. Ces inoculations produisirent dans
le tube digestif de ces animaux des modifications comparables à celles
que Ton observe dans la dysenterie humaine. Les résultats les plus intéres-
sants ont été fournis par les animaux inoculés directement dans l'intestin
après laparotomie, sans doute parce que, dans ce cas, la mort ne survenait
pas dans les premiers jours. Voici les constatations que nous avons faites
dans ces conditions. Huit jours après l'inoculation les animaux présen-
taient une cavité intestinale remplie de diarrhée liquide contenant le
microbe; la muqueuse était gonflée, ecchymosée, ulcérée; les follicules
clos étaient hypertrophiés, ainsi que les ganglions mésentériques. On
constatait aussi l'existence d'un catarrhe intense des glandos intestinales
dans les régions atteintes, et, entre les tubes glandulaires, des foyers
de bacilles infiltrés jusqu'à la tunique celluleuse. Les semences prises au
niveau de ces points donnaient des cultures pures du microbe inoculé.

lia LE BACILLE DE LA DYSEiSTEHlE

Eu rrsiinié, nous avons insisté sur la très faible mobilité de ce bacille,
sur sa préscnro dans les parois intestinales et les ganglions mésenlérîqiies
d'un homme ayant succombé à une poussée aiguë de dysenterie, sur sa
constatation dans les selles de cinq dysentéri(|ues, sur son absence dans
les garde-robes de Tliomme sain, sur les lésions qu'il faisait naître dans
rintestin (»t les viscères du cobaye, et nous avons montré combien tous
ces caractères plaidaient en faveur de sa spécificité. Ils étaient les seuls
(|ue la technique de Tépoque permettait de mettre en évidence.

Ce sont les mêmes caractères que Shiga, Flexner, Kruse, Vaîllard
et Uopter ont retrouvés dans les épidémies du Japon, des Philippines,
de Westphalie et de Vincennes. Shiga, appliquant le procédé de séro-
diagnostic ([ue je venais d'indiquer pour la fièvre typhoïde, a montré que
le bacille était agglutiné par le sérum des malades, et a fourni ainsi la
preuve définitive de la spécificité du bacille de la dysenterie qu'avec
M. Chantemesse nous avons isolé les premiers en 1888.

ÉTUDES SUR LES MALADIES A STREPTOCOQUES

L'INFECTION PUERPÉRALE
LA PHLEGMATIA ALBA DOLENS

L'ÉRYSIPÈLE

Identité de différentes formes de l'infection puerpérale. Bulletin de r Académie de

médecine, 29 mai 1888.
Infection puerpérale. Bulletin de l'Académie de médecine, 19 juin 1888.

Étude sur l'infection puerpérale, la phlegmatia alba dolens et l'érysipële. Thèse

de doctorat, 1889, G. Sleinheil, éditeur.

Infection puerpérale et phlegmatia alba dolens. Gazette des Hôpitaux, 3i mai 1889.
Infection à streptocoques avant Taccouchement transmise de la mère au fœtus.

En collaboration avec M. Wallich. Société de Biologie, 5 mars 1898, p. 2GG.

Angine de Ludwig due au streptocoque. Kn collaboration avec M. Chantemesse,

publiée dans le livre de M. David, sur les Microbes de la bouche (1890).

Étude clinique et bactériologique sur Térysipèle à répétition. En collaboration avec

M. HlUTZ. Société médicale des Hôpitaux, 1891.
Sur le purpura infectieux. Société médicale des Hôpitaux, 26 janvier 1892.

Purpura et érjrthôme à streptocoques. En collaboration avec M. Thérèse. Société

médicale des Hôpitaux, 9 février 1894.

A propos de la virulence variable du streptocoque de Térysipôle. Société médicale

des Hôpitaux, 18 mai 189'!, p. 3 12.

Présence des streptocoques dans la bouche normale. Société médicale des Hôpitaux,

. i«^juin i89'|.

Les streptocoques de la bouche normale et pathologique. En collaboration avec

M. Bezaxçox. Société médicale des Hôpitaux, 27 juillet 189'!.

StreptOCOCCie et érysipële de la face. Traité de médecine et de thérapeuthique, de
MM. Brouardel et Gilbert, tome I, p. 5i5.

Nécessité d'une revision des angines dites à streptocoques. En collaboration avec

M. F. Bezaxçgn. Bulletin de la Société médicale des Hôpitaux, ij mars 189G,
p. 281.

Étude des diverses variétés de streptocoques. Insuffisance des caractères
morphologiques et biologiques invoqués pour leur différenciation. En colla-
boration avec M. F. Bezançox. Archives de médecine expérimentale et d'anatomie
pathologique, 1896, p. 398.

iifi MALADIES A STREPTOCOQUES

I

Infection puerpérale. — Je me suis occii[)c uniquement dans ma
tliôse de l'infection puerpérale due au streptocoque. C'est ce microbe
qui produit les formes classiques pyoliémiques ou septicémiques avec
lesquelles on a surtout à compter dans la pratique. L'infection puerpé-
rale à streptocoque a été pour nous une maladie d'étude et nous lui
avons demandé la solution de quelques points de pathogénie.

MM. Chauveau et Arloing, retirant des humeurs de femmes mortes
«rinfeclion puerpérale le streptocoque découvert par Pasteur, avaient,
en inoculant ce microbe à des lapins, déterminé des septicémies expéri-
mentales variables selon le procédé de culture mis en usage. Ces auteurs
avaient comparé ces septicémies expérimentales aux différentes formes
de rinfection puerpérale.

Par des recherches microbiologiques appuyées sur Tanatomie patholo-
gicpie et la clinique, nous avons démontré que les différentes formes de
rinfection puerpérale pouvaient relever du streptocoque.

D'autres germes peuvent dans quelques cas être la cause deTinfection.
Déjà, dans notre thèse, nous disions que sur seize examens pratiqués, deux
fois nous avions trouvé un bAtonnet à caractères particuliers; ce microbe
n'était autre (pie le colibacille. Plus tard, avec MM. Chantemesse et Legr}-,
j'ai rapporté une observation d'infection puerpérale à colibacille chez une
femm(» dont l'utérus gravide et en rétroversion exerçait une compression
sur l'intestin.

Récemnient, avec M.Lemierre, nous avons observé une femme atteinte
d'infeclion puerpérale due à un colibacille que nous avons isolé de l'uté-
rus, du sang (»t du pus qui infiltrait les méninges.

J'ajoute* qu'en ces dernières années, gnVe aux progrès de la technique,
on a pu recueillir un certain nombre de cas d'infections puerpérales dues
à divers microbes anaérobies.

Le streptocoque, pénétrant au niveau de la muqueuse utérine, peut
dét<»rminer des abcès en plein muscle utérin. Il peut aussi le traverser
sans y laisser la moindre gouttelette de pus et aller déterminer des abcès

MALADIES A STREPTOCOQUES 117

de voisinage soit dans le tissu cellulaire péri-utérin, soit dans un liga-
ment large, soit dans la fosse iliaque et s'y immobiliser pour donner
naissance à une infection chronique. Il peut encore déterminer la péritonite
suppurée, en pénétrant dans la séreuse par les lymphatiques ou les
trompes. Il peut, enfin, en se généralisant aux parenchymes, déterminer
des abcès métastatiques. Contrairement à la théorie classique, ces abcès
à distance ne reconnaissent pas toujours pour cause une phlébite
utérine ou péri-utérine préalable. Nous avons démontré que des mi-
crobes, charriés par le sang, peuvent déterminer au loin des foyers
de suppuration sans qu'ils aient besoin de fragments de caillots comme
véhicule.

Une question préoccupait, il y a quelques années, les bactériologistes.
Dans le pus des abcès, on trouve parfois le streptocoque associé à d'autres
microbes pyogènes tels que les staphylocoques blancs et dorés. Certains
auteurs prétendaient même que la combinaison de plusieurs microbes était
nécessaire pour déterminer la suppuration. Nous avons montré que ces
associations ne se trouvaient que dans les abcès apparus depuis quelques
jours. Dans les foyers de date récente, dont la formation remonte à quelques
heures ou à un jour, on ne constate qu'un seul microbe à l'exclusion de
tous les autres : le streptocoque. C'est donc bien lui l'agent pathogène,
les autres viennent plus tard et peuvent être considérés comme des agents
d'infection secondaire.

Chez le même sujet, le streptocoque, qui détermine au loin des sup-
purations, peut infiltrer certains organes et certains tissus, sans y faire
de pus. Les coupes d'organes de femmes infectées sont très instructives à
cet égard. Dans les vaisseaux de l'utérus, du foie, de la rate, le microscope
montre des traînées de microorganismes en des points qui n'ont pas sup-
puré, et indique ainsi la voie suivie par l'infection, sans qu'il soit besoin
de la demander au pus. Le streptocoque n'est donc pas régulièrement
pyogène pour les divers points de l'organisme d'un môme sujet. Ce fait
domine toute la pathogénie des pyohémies.

Dans certains cas, tout foyer de suppuration fait défaut, l'autopsie
parait négative, mais le microscope montre le streptocoque disséminé
dans les veines et les lymphatiques de différents organes. Les trois pre-
miers cas, avec examen bactériologique, de cette forme longtemps
contestée et aujourd'hui hors de doute, se trouvent consignés dans
notre thèse. Nous lui avons consacré un chapitre sous le nom de forme
septicémique.

ii8 MALADIES A STIŒPTOCOQrES

Il osl (les ras (rinfo<'tion |)iici'p<»ral(î où Ton observe sur la vulve, le
vatçin, l'iiliTUs, ài^s fausses membranes //hrineiises. Elles ne sont pas raiisées
par h» i!ii(M'ol)e de la <li|)htérie, eoiniiie certains ailleurs l'avaient prctcndiu
mais relèvent encore du stre|)t()C()(|ue, (Mtmnie nous l'avons prouvé. Ce (ait
inlrressail autant riiisloire de la fausse membrane en général que celle de
la diphtérie ou de riniection puerpérale, et il a trouvé sa (confirmation le
jour où Ton a montré la présence Irécpiente du streptocoque dans les
iauss(»s membranes de certaines angin(»s.

Nous avons observé» un cas (riniection à streptoco(|ues antérieur à
raccouchement et transmis, in utero^ de la mère au fœtus. Le ini(*robc
farcissait l(»s petits vaisseaux sanguins de tous les organes du fœtus.

II

Nature infectieuse de la phlegmatia alba dolens. — Nous avons montré

la natunî infectieuse de la phlegmatia puerpérale d'origine utérine, en nous
ap|)uyant sur la clini(pie, Tanatomie pathologi(pie et la ba(*tériologic.

Les sym|)tômes généraux (pii accompagnent la phlegmatia à son
début et surtout ceux (|ui la précèdent, plaident (l(»jà en faveur de sa
nature infectieuse. Nous avons, dans une série d'observations, étudié la
période intercalaire, (pii s'écouicî depuis le moment de raccouchement
jus([u'au début, souvent tardif, de la phlegmatia, et nous avons toujours
trouvé une phase |)rodromi([ue fébrile» avec frissons, ver.î le troisième ou
1(» cin(juième jour (pii suit ra(îcouchement, c'est-à-dire à Tépoqiie (Kappa-
rition ordinaire de Tinfection puerpérab». La phlegmatia n'est donc que le
s(»cond teiiîps de riniection; elle n'est (]u'une fornuî légère de la phlébite
puerpérah», une sorte de» |)hlél)ite à virulence atténuée. La période apyré-
ti(pie (|ui st'pare les deux é'iapcs n\»st pas faite |)our nous surprendre. Au
cours de Tinfeetion puerpérale, l(»s accidents se développent souvent par
])oussécs su(*cessives, en rapport par (»x(»mple avec la formation de nou-
veaux foyers d(» suppuration. L(*s accid(»nts fébriles préalables, souvent
légers, ont él('» désignés à torl sons b» nom de /iè\*re de lait. Nous avons
démonln» que c.oXW pré»tcndue flè\*re de lait répond à une infection légère;
(*'esl un p<»lit accident de la pner|)éralilé.

La (Nuise de la phlegmatia est donc bien rinflammation de la veine
par dépôt, sur son endothélium, du slreptococpie charrié par le sang, ou par

MALADIES A STREPTOCOQUES 119

transport de ce microbe à travers les rapillaires de Tadventice. Le caillot
se forme consécutivement à celte inflammation de la paroi. Ces faits inté-
ressent riiistoire générale des tliromboses.

Dans un cas de plilcgmalia survenu chez un tuberculeux à la période
cachectique, nous avions en outre, avec M. Chantemesse, trouvé le bacille
de Koch, sur un point de la veine thrombosée.

Depuis notre travail, bien des auteurs ont trouvé des microbes dans le
caillot de [)hlegmatia de diverse nature. Les recherches de M. Vaquez ont
bientôt n.ontré que la thrombose des cachectiques était due, le plus souvent,
à des infections secondaires. Divers auteurs ont prouvé, depuis, la nature
parasitaire de la phlegmatia des tuberculeux, des lyphiques, etc.

Érysipèle. — Les rapports qui unissent Térysipèle à Tinfection puerpé-
rale, ont, dès longtemps, été indiqués aux cliniciens par des cas de conta-
gion réciproque. Admettre Tanalogie de Térysipèle et de Tinfection puerpé-
rale, c'est admettre du nu'^me coup que l'érysipèle peut amener la suppura-
tion, (^ette analogie, nous l'avons soutenue en nous appuyant sur des
observations et des expériences.

Le streptoco(|ue isolé des humeurs d'une femme atteinte d'infection
puerpérale peut produire Térysipèle, comme le streptocoque isolé d'une
placjue érysipélaleuse. Nous avons en outre montré, clinîquement et expéri-
mentalement, que le streptocoque ([ui occasionne Térysipèle de la face ou
des membres peut, sans le secours d'autres microbes, déterminer un foyer
de suppuration sous la plaque érysipélateuse. Ces faits sont aujourd'hui
admis par tous.

Le streptocoque peut se transmettre par contagion avec ses caractères
de virulence. Nous avons étudié avec AL Chantemesse une petite épidémie
d'érysipèle ayant frappé cinq personnes. L'érysipèle grave du premier
malade fut prétexte à l'éclosion de quatre autres érysipèles, également
graves. Deux fois la maladie se termina par la mort et deux fois elle se
compli((ua d'infection à streptocoques.

Si le passage du streptocoque dans la circulation chez l'crysipélateux
implique a priori une forme infectieuse grave de la maladie, sa constatation
dans le sang pendant la vie est loin de comporter toujours le pronostic
fatal qu'on a voulu lui prêter. Dans cinq cas d'érysipèle de gravité difl*é-
rente, nous avons puisé du sang dans la veine pour l'ensemencer en difl*é-
rents milieux. Une seule fois nous avons obtenu des cultures pures de
streptocoques ; il s'agissait dans ce cas d'un érysipèle d'intensité moyenne^

lio MALADIES A STIŒPTOCOQCES

({iii évolua (Ml huit jours et guérit rapidement sans la moindre romplication.
Ces recherches ont été faites à une épocpie où on n'cnsenienrait pas
encore le sanj^ à doses massives dans de grandes (|uantités de bouillon.

Chez ces cin(| malades, dans Turine examinée au point de vue bacté-
rioIogi(|ue, nous n'avons trouvé qu'une seule fois le streptocoque, et dans
ce cas, nous n'avions pu isoler le microbe du sang puisé dans la veine.

A l'aulopsie de deux femmes mortes d'accidents pulmonaires au cours
d'un érysipêle de la face, nous avons trouvé chaque; fois, comme M. Roger,
dans l(»s alvéoles pulmonaires, lo pneumococpie associé à de nombreux
streptocoques (|ui, sur les <'oupes, bourraient les capillaires pulmonaires.
La bactériologie nous montre donc* (|ue la pathogénie des pneumonies de
réryslpèb; est plus complexe (|u'elle ne paraissait l'être jadis, et qu'il est
des cas où il faut compter, sans doute, avec le pneumocoque.

J'ai publié, ave<' M. Hirtz, l'observation d'une malade atteinte dVry«/-
pèle il rêpctitinn dont l'histoire nous a paru présenter (juelques particularités
intéressantes. Après avoir souflert d'un nombre incalculable de poussées
des plus légères, cette femme fut prise d'un érysipêle confluent, compliqué
d'un état typhoïde extrêmement grave et coïncidant avec l'apparition d'une
néphrite. Chez la même malade, en ensemençant du sang retiré de la
plaque érysipélateuse, pendant une poussée légère, nous avons obtenu
des cultures pures d'un streptocoque doué d'une extrême virulence et
déterminant chez le lapin un des érysipèles les plus graves que nous
ayons jamais obtenus. Les poussées éphémères, atténuées et déformées
clini([uenuMit au point que certains médecins n'ont voulu y voir que de
simj)h»s plaques d'érythème ou de lymphangite, relèvent donc bien, comme
l'ont montré ces expériences déjà anciennes, du même microbe que
Térysipèle typique.

Purpura et érythëme. — Le purpura, comme la pleurésie purulente,
peut être occasionné par divers germes vulgaires. Nous nous sommes ap-
pli([ués spécialement à l'étude du purpura à streptocoques. Chez un tuber-
culeux, dont la maladie s'était compliquée brusquement d'érythème et de
purpura hémorrhagique, nous avons retiré h» streptocoque du sang pendant
la vie, et des organes après la mort. Ce microbe avait agi à titre d'infec-
tion secondaire et avait du pénétn^r au niveau des tubercules pulmonaires,
Le streptocoque n'agit pas toujours directement sur les petits vaisseaux
pour produire l'hémorrhagie ; ses toxines peuvent actionner le système
nerveux central et déterminer indirectement des taches purpuriques par

MALADIES A STREPTOCOQUES lai

action vaso-dilatatrice. C'est là le processus du purpura myélopathiquc.
L'érythème scarlatini forme puerpéral est un des plus beaux exemples
des érythèmes dus à Faction du streptocoque, comme nous avons pu nous
en convaincre chez une malade observée avec M. Thérèse.

Les streptocoques dans la bouche normale. — M. Netter a montré le
premier que le streptocoque pouvait se trouver dans la salive normale,
mais cet auteur ne Tavait rencontré que dans une proportion de 5 1/2
pour 100 environ. Nous avons montré que ce microbe ne se trouvait pas
seulement dans la bouche normale par exception, mais que sa présence
était la règle, qu'il s*y trouvait aussi fréquemment que le colibacille dans
rintestin. On prévoit aisément la portée de ce fait, qui range le streptocoque
au rang des saprophytes vulgaires. Nous verrons plus loin que ces strepto-
coques de la bouche normale sont sans virulence, au moment de la prise.

III

Étude bactériologique et expérimentale des streptocoques. — Nous avons

repris en détail l'étude des caractères morphologiques, biologiques et
pathogènes des streptocoques isolés dans l'érysipèle, l'infection puerpé-
rale, la lymphangite, les diverses suppurations, et nous avons contribué à
montrer leur identité. Le polymorphisme des lésions déterminées par un
seul microbe n'est plus fait pour nous étonner et la connaissance du strep-
tocoque nous a permis d'embrasser dans un coup d'œil d'ensemble une
série d'actes morbides dont les rapports échappaient pour la plupart à nos
devanciers. L'accord semblait fait à ce sujet, lorsqu'il y a quelques années
nous avons assisté à une tentative de restauration pluraliste. De nombreux
essais de classification et de séparation des streptocoques ont été tentés
principalement à l'étranger.

Pour juger la valeur de toutes ces classifications, nous avons pris à
tâche, avec M. F. Bezançon, de réunir un grand nombre de streptocoques
de provenances variées et d'étudier un à un sur chacun d'eux les caractères
différentiels proposés. Nos recherches ont porté sur 122 échantillons de
streptocoques, provenant de 89 sources différentes dont voici l'énuméra-
tion : 20 bouches normales, 49 bouches pathologiques (érysipèle, scarla-
tine, rougeole, variole, angines pultacées, phlegmoneuses, pseudo-mem-

16

j'>.2 MALADIES A STREPTOCOQUES

l)raneiises, diphtériliquos, fièvre typhoïde, grippe, pneumonie, etc.), un
(luodôniim normal, lo infections puerpérales, une lymphangite, 5 érysîpèles,
un abcès typhique, un purpura, une mammite contagieuse. De notre
cncjuôle, il résulte que les caractères proposés, tirés delà forme du microbe,
de Taspc^cl de ses cultures, etc., sont des caractères instables, pouvant
successivement apparaître et disparaître chez un môme échantillon, sans
que Ton puisse toujours trouver une explication à ce changement. Ces
caractères sont donc, en raison de leur instabilité, des guides infidèles et
troni[)eurs, et la systématique n'est pas en mesure de nous fournir actuelle-
ment une base de classification.

11 nous a paru intéressant, dès lors, de rechercher le degré de virulence
présenté par chacun de nos streptocoques au moment de leur prise? Peut-
être V avait-il là un élément de différenciation.

Nos expériences entreprises à ce sujet nous ont montré que les strep-
toco([ues provenant des organes ou des humeurs d'individus atteints
d'aflcctions diverses (érysipèle, infection puerpérale, suppuration) provo-
quaient régulièrement un érysipèle sur Toreille du lapin. Les streptocoques
retirés de la bouche de dix érysipélateux occasionnèrent trois fois un
érysipèle ou la septicémie ; ceux retirés de la bouche de personnes
atteintes craffections les plus diverses n'ont déterminé qu'une seule fois
l'érysipèle; <eux retirés de vingt bouches normales n'ont jamais provoqué
ni érysipèle ni septicémie.

Cette statistique établit que les streptocoques vivant en saprophytes
dans notre bouche normale sont dénués de virulence. C'est là un fait plein
d'intérêt, mais qui ne suffit pas encore à différencier ces streptocoques des
espèces dites pathogènes. Nous avons montré, en effet, que ces strepto-
coques saprophytes pouvaient dans certaines conditions acquérir des qua-
lités d(» virulence. En les associant avec des colibacilles, nous avons pu,
avec M. F. Hezançon, les rendre capables de produire rérysipèle,la suppu-
rati(»n, la septicémie, l'endocardite végétante. De môme, chez l'homme,
les streptocoques semblent n'acquérir de virulence que par passage à tra-
vers l'organisme en s'associant à d'autres germes infectants. Pour que le
streptocoque récupère sa virulence, il ne suffit pas qu'il végète dans la
bouche d'un varioleux, d'un scarlatineux, etc., il faut, en général, qu'il
pénètre l'économie du malade. Ce que nous avons observé chez les vario-
leux parait instructif à cet égard.

Dans leur bouche, nous avons toujours isolé plusieurs échantillons de
streptocoques, qui n'ont jamais pu déterminer d'érysipèle expérimental.

MALADIES A STREPTOCOQUES ia3

Par contre, à rautopsie de six varioleux, nous avons toujours retiré des
organes un streptocoque d'une virulence extrême.

L'expérimentation nous montre qu'on peut ramener facilement aux
mêmes effets pathogènes les divers streptocoques trouvés chez l'homme
sain ou malade. C'était là pour le médecin le point le plus intéressant à
élucider.

Nous comprenons maintenant comment l'érysipélateux, transmettant
à son entourage un streptocoque tout exalté dans sa virulence, peut
déterminer ainsi par la contagion Térysipèle ou la série des infections
multiples causées par ce microbe. Xous comprenons aussi comment
l'érysipèle peut naître d'une façon spontanée en apparence, sans contagion
préalable, puisque nous avons appris que nous possédions en nous de
quoi produire sans cesse cette maladie si spéciale par simple exaltation
d'un de nos saprophytes vulgaires.

En faisant un essai de simplification nosographique en matière d'in-
fection puerpérale, nous avons donc été amenés, du même coup, à étudier
l'action d'un microbe dont le rôle est considérable en pathologie, puisqu'il
n'est guère d'être humain qui n'ait à en souffrir dans le cours de son
existence. Les variations dans les effets pathogènes de ce microbe ne sont
pas seulement affaire de porte d'entrée ou de terrain, mais affaire de
virulence ou d'association microbienne.

La prophylaxie tire parti de ces données, qui imposent au médecin,
au chirurgien, à l'accoucheur de craindre le contact réciproque de leurs
malades. Ces données dénoncent encore le danger de toute infection à
streptocoques pour le scarlatineux,le diphtérique, le typhique et apprennent
pourquoi le voisinage d'un érysipèle, d'une simple angine, d'une simple
broncho-pneumonie, peut être aussi périlleux pour la nouvelle accouchée
que le contact d'une infection puerpérale.

ETUDES DIVERSES SUR LES MALADIES

INFECTIEUSES

Les associations microbieniies dans Torganisme (infections combinées). Rapport au

/r* Con flores français do médecine, Montpellier, 1*5 avril 1898.

Dans ce rapport, nous nous soniines clTorcés de mettre au point
la question des associations microbiennes prévues par la clinique et
démontrées par la bactériologie.

Dès longtemps l'observation clinique avait nettement établi que deux
infections dillérentes peuvent se superposer ou se succéder chez le même
sujet ; elle nous avait appris, de plus, (jue le cycle d'une infection pouvait
être contrarié par une maladie associée.

Seule l'analyse microbiologique devait reconnaître dans ces infections
combinées un processus ayant presque force de loi. L'association bacté-
rienne nous apparaît aujourd'hui comme une condition nécessaire à
Téclosion de certaines maladies, telles que le tétanos, comme une fatalité
dans le cours de certaines aflections telles que la variole.

On peut observer entre maladies infectieuses les associations les plus
imprévues ; mais 4 ou 5 microbes, prescfue toujours les mômes, hôtes
normaux de notre surface cutanée ou de nos cavités naturelles, font
en général les frais des infections combinées. Les microbes associés
le plus souvent rencontrés sont : les streptocoques, les staphylocoques
blancs et dorés, le pneumocoque, les différentes variétés de colibacilles,
le bacille pyocyanique, le pneumobacille de Friedlander.

H est des mi<rrobes d'association ([ui ont une prédilection pour certains
germes spécillques; ils en sont, pour ainsi dire, les familiers, tel le strepto-
coque pour Tagent encore inconnu de la scarlatine.

J'ai essayé de montrer rinlérél que présente la question des races
microl)i(»nnes dans celte histoire des associations bactériennes. Cette

MALADIES INFECTIEUSES laS

question des races microbiennes attire peu à peu Tattention des expérimen-
tateurs. On avait cru tout d'abord que le vibrion cholérique était toujours
semblable à lui-môme ; l'observation a montré qu'il présentait quelques
caractères spéciaux, suivant les épidémies.

La plupart de nos espèces saprophytiques sont de même représentées
par de nombreux échantillons. Sous le nom de colibacilles, on range les
représentants de toute une famille bactérienne dont nous nous sommes
attachés, avec M. Nobécourt, à accentuer encore les dissemblances par
Tétude de la réaction agglutinante.

Nous avons déjà rappelé, dans un chapitre précédent, qu'avec
AIM. Sicard et Nobécourt nous avions obtenu chez un même animal un
sérum doué de propriétés agglutinatives spéciales pour chacune des
espèces microbiennes qui lui avaient été préalablement inoculées. Cette
superposition de qualités humorales distinctes prouve qu'en s'associant
chez le môme individu, les infections restent des entités morbides gardant
chacune leur personnalité et leur indépendance.

Arthrite métatarso-phalangienne à pneumocoques et péricardite purulente de
même nature. Dépôt préalable d'urate de soude dans la jointure. Société

médicale des Hôpitaux^ a 4 janvier 1896, p. 7*3.

Synovites multiples à pneumocoques, autopsie. En collaboration avec M. Mercier.

Société médicale des Hôpitaux^ 11 juin 1897, P* 797*

Arthrite et synovite primitives à pneumocoques. Rhumatisme chronique préa-
lable. Guérison spontanée. En collaboration avec M. Lesné. Société médicale
des Hôpitaux^ 6 mai 1898, p. Sgî.

Les cas d'arthrite à pneumocoques dans lesquels on a pu faire un
examen histologique complet sont exceptionnels ; ceux dans lesquels on
a pu saisir la raison de l'arrêt du microbe sur la jointure sont encore plus
rares. Dans un cas d'arthrite suppurée pneumococcique développée
chez un saturnin, nous avons pu remplir ces deux obligations. Bien que
cette arthrite ait duré quelques semaines, nous n'avons trouvé dans la
jointure que des altérations superficielles, tout à fait comparables à celles
qui sont décrites dans les arthrites rhumatismales aiguës. Elle participait
donc à la bénignité des diverses localisations du pneumocoque sur les

126 MALADIES INFECTIEUSES

séreuses. C(»tte locnlisation pneumococcique au niveau d'une petite join-
ture en gén(*ral touchée par la goutte, mais respectée par l'infection,
n'était forluilo que d'apparence.

Une localisation uratique préalable avait entraîné la localisation infec-
tieuse. En un mot, la détermination articulaire chez ce malade atteint
d'infection pneumococcique était de cause toute professionnelle et devait
être cherchée dans le saturnisme qui avait créé l'uricémie. Les localisa-
tions articulaires infectieuses doivent être le plus souvent commandées
par des conditions histologiques, humorales ou dynamiques souvent
difficiles à déceler en clinique. Dans ce cas, nous avons pu saisir une
de ces conditions, et c'est sur ce fait que nous avons voulu surtout
insister.

Nous avons, d'autre part, assisté à une explosion de synovites multiples
chez un homme de quarante-six ans au déclin d'une pneumonie. Nous
avons noté de la douleur et de la tuméfaction le long des tendons des
péroniers latéraux du coté gauche, au niveau des deux régions rotu-
liennes et au niveau de l'articulation scapulo-humérale gauche. Mêmes
symptômes au niveau de la gaine des extenseurs du médius et de l'annulaire
du côté gauche.

Le pus retiré, pendant la vie, de l'articulation tibio-tarsienne et de la
gaine des extenseurs contenait des pneumocoques à Fétat de pureté.

A l'autopsie, l'examen histologique d'une gaine synoviale et d'un
tendon du poignet baignant dans le pus n'a montré que des altérations
superficielles consistant en desquamation des cellules endothéliales,
congestion vasculaire, infiltration leucocytaire et foyers hémorragiques.
Notre malade rapportait que vingt-quatre ans auparavant, dans la conva-
lescence d'une fièvre typhoïde, il avait été pris d'arthropathies douloureuses
qui avaient persisté pendant quatorze mois. 11 semble que ce sujet ait eu
une sensibilité toute spéciale de son système séreux qui s'est laissé toucher
par l'infection pneumonique, comme jadis par l'infection typhique.

Nous avons assisté avec M. Lesné à l'apparition d'une synovite des
extenseurs et au développement d'une arthrite suppurée de l'articulation
sterno-claviculaire gauche, chez un sujet présentant des déformations
légères de rhumatisme chronique au niveau des petites articulations des
mains et des pieds.

L'arthrite sterno-claviculaire a laissé après la guérison, au niveau de
l'extrémité interne de la clavicule, une ostéopériostite donnant la sensation
d'une hyperostose.

MALADIES INFECTIEUSES la;

Hydarthrose blennorrhagique. En collaboration avec M. Dieulafoy. Gazette hcbdo^

madairCy 1889.

Recherches sur Tétiologie du tétanos. En collaboration avec M. Chantemesse.

Bulletin médical, septembre 1889.

Dans une salle de chirurgie où le tétanos était endémique, nous avons
montré que l'agent infectieux semblait résider dans les rainures du plan-
cher sous-jacentes aux lits périodiquement contaminés. La poussière de
ces rainures inoculée aux cobayes leur a donné toujours un tétanos type.

Le tétanos puerpéral est de môme nature que le tétanos chirurgical.
Nous Tavons montré en déterminant chez la souris un tétanos caractéris-
tique par inoculation de parcelles de la muqueuse utérine d'une jeune
femme ayant succombé au tétanos 12 jours après son accouchement.

Diagnostic de l'angine diphtérique par la méthode de Roux et Tersin. En colla-
boration avec M. Chantemesse. Bulletin de la Société médicale des Hôpitaux, 1890,

P- »

/•

Recherches expérimentales sur le traitement de la diphtérie. En collaboration

avec M. Chantemesse. Société de médecine et d'hygiène publique y 1889.

Diphtérie et paralysie diphtérique. Revue critique. Gazette hebdomadaire ^ 1889,

p. 3G.

A propos de la sérothérapie de la diphtérie chez l'adulte. Société médicale des

Hôpitaux, 7 juin igoi, p. f>9'> et 14 juin 1901, p. 657.

Chez Tadulte, le traitement sérothérapique de la diphtérie est souvent
commencé trop tard. Lorsque j'étais médecin du service des contagieux de
la Maison Municipale de Santé, je recevais parfois des adultes au cinquième
et même au septième jour de la maladie et qui n'avaient pas encore été
traités par le sérum. Dans ces cas, où je ne pouvais commencer le traite-
ment que tardivement, j'observai parfois des paralysies, malgré Tinjection
de la dose massive de 60, 80 et même 100 grammes de sérum, et j'ai
même encore vu une fois une mort subite. De tels accidents étaient uni-
quement imputables au retard apporté dans l'injection du sérum. On ne
saurait trop répéter que l'antitoxine ne peut plus rien contre des lésions
cellulaires déjà constituées. Voilà pourquoi il vaut mieux injecter du sérum
à un individu qui n'en a pas besoin (ce qui ne peut lui causer aucun doni-

ia8 MALADIES INFECTIEUSES

mage) ([iie de risquer d'injecler trop tard un diphtérique, ce qui peut lui
coûter la vie.

J\ii observé des adultes atteints de diphtérie chez lesquels les fausses
membranes persistaient après Finjection du sérum. Chez ces malades l'état
général est souvent bon, et il ne reste que quelques parcelles de fausses
membranes dont on ne peut les débarrasser, et cela souvent pendant des
semaines. Ces cas rappellent les formes de diphtérie prolongée décrites
autrefois par Cadet de Gassicourt. J'inoculais à ces malades des doses répé-
tées et abondantes de sérum tant que les fausses membranes persistaient.
On a tout intérêt à annihiler la toxine que les bacilles doivent continuer à
sécréter à leur niveau.

Résistance des germes de la tuberculose dans l'eau de rivière. En collaboration

avec M. Chaxtemessk. Confères de la tubcrculosi% 1888.

Dans ce Mémoire, nous avons démontré expérimentalement la possi-
bilité qu'ont les germes de la tuberculose <le se conserver longtemps
dans Teau de rivière (pendant soixante-dix jours dans Teau de Seine
stérilisée et maintenue entre i5** et 18").

Tuberculose locale chez les vieillards et hérédité tuberculeuse, iv* Congrès pour

l'étude de la tuberculose^ i8<>8, p. ^Vi.

La tuberculose locale osseuse ou cutanée est considérée, en général,
comme exceptionnelle chez le vieillard. J'ai eu, cependant, l'occasion d'en
recueillir des observations chez des gens Agés de soixante-dix à soixante-
dix-huil ans, pendant un séjour de six mois, comme médecin de Thospice
des Petits-Ménages.

Au point de vue clinique, l'évolution do ces tuberculoses locales, com-
mençant à un Age si avancé, a été telle qu'on l'observe chez les jeunes, qu'il
se soit agi de tubercules de la peau, d'abcès froids osseux ou sous-cutanés.

L'anamnèse ne permettait de déceler, chez quelques-uns de mes
malades, aucun antécédent tuberculeux : à l'autopsie de deux d'entre eux,
âgés l'un de soixante-quatorze ans, l'autre de soixante-seize ans, nous avons
constaté cependant, au sommet des pounu)iis, des cicatrices fibreuses, reli-
quats d'anciennes lésions tuberculeuses.

Un de mes malades avait eu des hémoptysies à T^ge de vingt ans et
depuis cette époque n'avait souffert d'aucune autre manifestation tubercu-

MALADIES INFECTIEUSES 129

leuse; deux autres vieillards, Agés de soixante-dix-huit ans, avaient souf-
fert d'adénite sous-maxillaire tuberculeuse rapidement guérie, Tun à l'âge
de huit ans, Tautre à Tâge de dix ans. Cette longue trêve de soixante-dix
ans nous montre combien longtemps, chez le môme individu, la tubercu-
lose peut rester sommeillante. Elle nous enseigne combien il faut toujours
en redouter les retours, môme chez les individus âgés guéris depuis long-
temps d'une tuberculose atténuée.

Chez quelques-uns de mes malades, on constatait une sorte d'hérédité
rétrograde; leurs enfants avaient été frappés de tuberculose longtemps
avant que l'on ait pu constater chez eux-mômes la première manifestation
tuberculeuse apparente. L'un de mes malades avait perdu deux de ses
enfants de tuberculose pulmonaire, trente et trente-cinq ans avant l'appa-
rition, chez lui, de la première manifestation tuberculeuse.

La sensibilisatrice dans le sérum des tuberculeux. En collaboration avec M. Le

Sourd. Société médicale des Hôpitau,r^ 5 juillet 190 1, p. 787.

Nous avons recherché si, dans le sérum des sujets infectés de tuber-
culose, l'on pouvait trouver une sensibilisatrice spécifique au moyen du
procédé de fixation que Bordet a découvert pour le bacille typhique et
quelques autres microbes. Nous avons constaté qu'une sensibilisatrice
semble exister plus fréquemment dans le sérum des phtisiques que dans
le sérum des sujets non frappés de tuberculose, mais nous avons montré
qu'on ne pouvait pas compter sur sa présence, qu'elle ne s'observait pas,
en tous cas, aussi fréquemment que dans le sérum des typhiques.

A propos des septicémies tuberculeuses. Société médicale des Hôpitaux y 8 mai 1903,
p. 5a6.

Recherche du pneumoccoque dans le sang des pneumoniques. En collaboration

avec MM. Lemierre et Gadaud. Société médicale des Hôpitaux, g aynl 1903, p. 41 5.

On sait avec quelle fréquence on peut déceler le bacille d'Eberth dans
le sang des typhiques par la méthode des ensemencements de sang à dose
massive dans de grandes quantités de bouillon (5 centimètres cubes de
sang dans 3oo à 5oo centimètres cubes de bouillon ou d'eau peptonée). Il
était intéressant de rechercher si par cette méthode on pourrait déceler la

17

iJo MALADIES INFECTIEUSES

préseiire du pncunioroque dans le sang des pncumoniques. Nous avons
étudié il co point de vue dix-huit ras de pneumonie : six fois nous avons
pu isoler le pneumocoque; douze fois les cultures sont restées stériles.
Sur les douze cas négatifs, deux seulement se sont terminés parla mort; les
autres ont eu une évolution normale. Sur les six cas positifs, quatre ont
abouti à la guérison et ces quatre cas ont été des exemples de pneumonies
graves. Deux ont eu une terminaison fatale, Tun par asystolie, l'autre par
méningite pneumoccocique. Les ensemencements ont été pratiqués entre
le (|uatrième et le huitième jour.

Nous pensons donc, avec les auteurs qui nous ont précédé et qui avaient
employé d'autres méthodes, que la présence du pneumocoque dans le
sang des pneunomiques, sans comporter un pronostic fatal et sans per-
mettre de prévoir d'une façon constante une localisation extra-pulmonaire,
paraît être un facteur de gravité.

Étude sur répidémie cholérique de TOise en 1892 (Rapport au Comité consultatif
d'Hygiène de France sur une mission remplie en celle région).

Cette épidémie, dont nous avons retracé Thistoire, a présenté quelques
traits intéressants. Elle a éclaté en plusieurs foyers indépendants dans un
coin isolé du département sur un rayon de 20 kilomètres. Cette petite
région de l'Oise, cantonnée autour de Creil, a d'ailleurs toujours été un
pays à choléra; toutes les grandes épidémies du siècle y ont fait des
ravages considérables. La petite épidémie de 1892 n'était qu'un foyer
secondaire de celle de la banlieue parisienne : par son aspect clinique,
par sa marche, par sa façon de progresser, elle a été la reproduction de
répidémie suburbaine. La maladie, une fois introduite en certaines loca-
lités, s'est propagée soit par la nappe souterraine et l'eau des puits, soit
en suivant le cours des rivières. (]ette épidémie de TOise a prouvé une
fois de plus l'efficacité de la désinfection des locaux, des hardes, des
fosses d'aisances et même des cours d'eau, lorsque ceux-ci sont assez
étroits pour que leur désinfection soit possible.

Rapports divers au Comité consultatif d'Hygiène de France, pendant les années

1900, Kjoi, njivi ai i^o'i.

L'ASPERGILLOSE

MALADIES DES PLÈVRES

ET DES POUMONS, DU COEUR,

DES VAISSEAUX ET DU SANG

L'ASPERGILLOSE

Une pseudo-tuberculose mycosique. Kn collaboration avec MM. Dieulafoy et

CllANTEMESSE. Contres de Berlin, 1890.

Il est, à Paris, des gens dont la profession est de gaver les pigeons.
Chez eux, il est de notion vulgaire que le gavage occasionne, à la longue,
une maladie chronique du poumon. Nous avons, avec MM. Dieulafoy et
Chantemesse, observé trois gaveurs atteints d'une pneumopathie dont
révolution fut presque celle de la tuberculose pulmonaire chronique.
Dans aucun cas, nous n'avons trouvé le bacille de Koch dans les crachats.

Nous avons constaté, après recherches inspirées par les faits cliniques,
que, chez les pigeons vendus sur les marchés de Paris et venus du
Méconnais et d'Italie, sévissait une pseudo-tuberculose d'origine myco-
sique, déterminant le plus souvent dans la bouche une lésion localisée
sous forme de nodule blanchâtre, appelée vulgairement chancre. Cette
lésion se généralise fréquemment au poumon, au foie, à l'œsophage, à
l'intestin, aux reins, sous forme de tubercules types, qui sont infiltrés de
mycélium fï aspergillus fumigatus.

Nous avons reproduit expérimentalement cette pseudo-tuberculose, et
nous avons pu faire naître, suivant le point d'inoculation, toutes les
formes du tubercule, notamment la forme granulique par injection intra-
veineuse et la forme infiltrée par injection intra-trachéale.

Dans le poumon et dans le foie, la lésion affecte la forme de tuber-
cules miliaires typiques, tantôt transparents, tantôt opaques, isolés ou
disséminés. Dans le poumon, les tubercules sont parfois agglomérés à la

façon de ceux de Lacnnec.

«

h'aspergiUus peut végéter dans les canaux bronchiques et pousser
ses prolongements jusqu'à la surface de la plèvre, qu'il recouvre alors
d'une couche de moisissure.

i34 UASPERGILLOSE

Nous avons pu saisir dans un cas un des modes étiologiques de la
maladie. VAwi. \\\\ de nos pijçeons mort de tuberculose mycélique spon-
tanée, nous avons trouvé dans une bronche une graine alimentaire formant
le rentre de Tinliltration tub<MTuleuse du poumon. Ce corps étranger avait
évidemment servi de véhicule aux spores de Vasper^Ufus.

La propriété, pour Vaspergilhis^ de déterminer des lésions simulant
macroscopi(|uement le tubercule, avait été signalée par M. Bouchard,
en i864i chez un perrocpiet, el Lichtheim a prouvé, d'autre part, les qualités
infectieuses de Vaspergillns injecté dans le système circulatoire.

A plusieurs reprises, nous avons constaté dans Texpectoration san-
guinolcMite d'un de nos mahides la présence fréquente de mycélium.
L'inoculation d'un crachat de malade à un pigeon a produit une fois une
tuberculose mycosique due à Vaspcrgillus fumigatus.

D'autre part, cliez un gaveur de pigeons qui rendait une expectoration
muco-purulente teintée de sang, l'ensemencement des crachats sur des
tubes de gélose mis à l'étuve a fourni la culture d'une colonie du même
aspergillus.

Notre but n'a pas été seulement d'étudier une pseudo-tuberculose
mycosique, intéressante au point de vue de l'anatomie pathologique : nous
avons voulu appeler l'attention des médecins et des hygiénistes sur une
variété rare de pneumopathie causée par la présence d'un champignon
puisé soit à la surface des graines dont les gaveurs s'emplissent la bouche,
soit au contact direct de la tumeur buccale des pigeons.

Depuis la publication de ce travail, des faits nombreux ont été signalés
en France et à l'étranger au sujet de cette pneumopathie des gaveurs
de pigeons. Le diagnostic de cette affection a été porté, à diverses reprises,
chez le vivant, par M. Renon, par Polain, par MM. Gaucher et Sergent,
par Boyce, etc. L'aspergillose a fait l'olyet de travaux remarquables de
M. Renon (|ui sont résumés dans le beau livre «ju'il a consacré à celte
maladie.

MALADIES DES PLÈVRES ET DES POUMONS

Perméabilité pleurale du salicylate de soude. En collaboration avec M. Ravaut.

Société médicale des HôpiUiu.r, G juillet 1900, p. 8*23.

Au cours do nos recherches sur le cytodiagnostic, nous avons été
amenés dans quelques cas de pleurésie séro-(ibrineuse à explorer la per-
méabilité pleurale, dont Tétude avait déjà été abordée par MM. Ramond et
Tourlet et par M. Castaigne.

Pour faire usage de ce mode d'exploration, nous avons employé un
procédé basé sur l'emploi du salicylate de soude injecté à la dose de
o gr. 3o, sous la peau d'abord et dans la plèvre ensuite.

L'acide salicylique, à celte dose, a l'avantage de s'éliminer d'une façon
plus rapide que le bleu de méthylène ou l'iodure de potassium. Les deux
injections d'épreuve (sous-cutanée et intra-pleurale) peuvent donc être
faites à intervalles rapprochés. La quantité éliminée peut être dosée avec
une grande précision en faisant usage du procédé relativement simple de
notre interne en pharmacie, M. Despré. MM. Pugnat et Revilliod [Archis^es
générales de médecine^ ^9^'^) ^^^ employé pour l'étude de la perméabilité
rénale l'injection sous- cutanée de salicylate de soude, suivant la
technique que nous avons proposée.

A l'état normal, après injection sous-cutanée de o gr. 3o de salicylate
de soude, l'élimination se fait, en moyenne, en quinze heures, quelquefois
seulement en dix-huit ou vingt heures ; la quantité totale éliminée oscille
normalement entre o gr. 17 et o gr. 20; le maximum d'élimination a lieu
dans les six premières heures.

En résumé, dans un cas de pleurésie tuberculeuse, la. perméabilité
pleurale était diminuée ; dans un cas de pleurésie pneumonique, la
perméabilité pleurale était altérée dans sa durée, mais non dans la quantité
éliminée; dans trois cas de pleurésie mécanique d'origine cardiaque, deux
fois la perméabilité pleurale était normale ; dans le troisième cas, par
contre, elle était diminuée.

il6 PLÈVRES ET POU MO X S

Vue perm(\'il)ililô pleurale resiée normale permet de penser qu'il
ne s'agit pas de pleurésie tuberculeuse prinn'tive, mais il serait intéressant
d'étudier <*elle perméabilité au rours des pleurésies secondaires des
tuberculeux avérés; leur fonnule histologique est toute différente, et leur
perméabilité est peut-être tout aulre que celle des pleurésies tuberculeuses
primitives, l-ne perméabilité pleurale diminuée, observée au cours d'une
pleurésie à évolution lente et insidieuse, doit faire penser à la tuberculose,
mais nt* permet pas de l'affirmer, puisque nous avons rencontré cette
perméabilité diminuée une fois sur trois au cours de pleurésies mécaniques
non tuberculeuses.

Pleurésie putride sans gangrène du poumon ni de la plèvre. Pneumothorax
par fermentation gazeuse. Tuméfaction gazeuse sous-cutanée consécutive à
la ponction. Recherches bactériologiques. Kn collaboration avec M.Nobécourt.

Socivtc médicale des Ilôpitau.r, 3 drccinhre 1897, P* '^ÎP*

On a souvent contesté l'existence de la pleurésie putride, sans gan-
grène du poumon ni de la plèvre; de nu'^me on a souvent mis en doute la
possibilité du pneumothorax par simple exhalation gazeuse, admis pourtant
par divers auteurs.

Nous avons eu l'occasion d'observer, à l'autopsie, un cas de pleurésie
putride pure avec pneumothorax par simple fermentation gazeuse, sans
trace de s[)hacèle de la plèvre et du poumon.

Une particularité clinique à signaler est la formation d'une inflamma-
tion gaz(»use sous-cutanée, développée rapidement autour du point ponc-
tionné. Dans ce cas, comme dans un autre, rapporté par M. Netter, nous
pensons que l'aiguille, en se retirant, avait semé sur son trajet sous-cutané
des germes dont la pullulation avait prêté au développement du gaz dans
les mailles du tissu conjonctif sous-cutané, connue dans la plèvre. Ajoutons
que le li(|uide pleural, inoculé au cobaye, occasionna un large abcès sous-
cutané gangreneux et gazeux.

Une goutte de liquide, étalée sur lamelle et examinée au microscope
immédiatement après la ponction, fourmillait de germes, microcoques et
bacilles de dimensions les plus variées. (]'(»st à grand'peine cependant
que nous avons obtenu le développement de quelques colonies banales
sur milieux ordinaires. Vn ou deux jours après la ponction, le liquide,
ensemencé à doses énormes, ne prêtait même plus au développement

PLÈVRES ET POUMONS i37

d'aucun germe. On ne peut se défendre de l'idée que ce liquide putride
était doué de qualités énergiquement bactéricides pour certains des
microbes qu'il contenait.

En milieux aérobies, nous n'avons pu cultiver que difficilement des
streptocoques et des staphylocoques ; par contre, en milieux anaérobies, en
même temps que ces microbes nous avons obtenu des bacilles que nous
ne sommes pas parvenus à isoler à l'état de pureté.

En inoculant le liquide pleural au cobaye, nous avons obtenu la for-
mation d'abcès gazeux et gangreneux, et nous avons pu isoler sur l'animal
un proleus i>ulgaris dont les cultures dégageaient une odeur fétide.

Cette observation était un type de pneumothorax sans effraction par
simple exhalation gazeuse ; elle était un type également de pleurésie
putride développée sans sphacèle du poumon ni de la plèvre. Cette absence
de lésions gangreneuses nous montre pourquoi ces pleurésies ozéneuses,
comme les appelle M. le Professeur Dieulafoy, guérissent facilement par
la pleurotomie.

Recherches sur ragglatination da bacille de Koch et le cytodiagnostic dans
vingt-quatre cas d'épanchements séro-fibrineux de la plèvre. En collaboration

avec M. Ravaut. Congres britannique de la tuberculose, Londres, juillet 1901.

Nous avons recherché l'agglutination du bacille de Koch par divers
liquides pleuraux, au moyen du procédé d'Arloing et Courmont.

Sur II pleurésies idiopathiques ou a frigore^ dont la nature est, on
le sait, tuberculeuse, la séro-réaction a été positive 9 fois, douteuse i fois
et négative i fois.

Sur 2 pleurésies de phtisiques, 2 résultats négatifs.

Sur 1 1 pleurésies diverses, dont aucune n'était tuberculeuse, 1 1 résul-
tats négatifs.

Ces faits montrent que cette séroréaction, faite avec les soins et les
précautions nécessaires, peut fournir des renseignements précis sur la
nature d'un épanchement pleural.

Le cytodiagnostic dans tous ces cas avait été pratiqué parallèlement à
la recherche de l'agglutination.

Pleurésie purulente interlobaire à streptocoques avec ostéomyélite. Intervention

chirurgicale. Guérison. En collaboration avec M. Froin. Société médicale des
Hôpitaux^ séance du 3i juillet 1903, p. gV'J.

18

i38 PLÈVRES ET POUMOSS

Pathogénie des maladies des voies respiratoires (leçon faite à la Faculté). Presse

médicale, i) novembre i8<j>, p. 4'| j.

Essai (lo mise au point de la question et étude du mécanisme complexe
qui préside au développement des maladies des voies respiratoires.

A propos de Thydro-pneamothorax tuberculeux traité et guéri par la thora-

Centhèse. Société médicale des Hôpitaux, ii juin 1897, p. ^^^*

Chez un malade atteint d'hydro-pneumothorax tuberculeux, j'ai dii
pratiquer dans l'espace d(; cinq mois cinq ponctions successives, guidé
chaque fois par la dyspnée qui menaçait la vie du malade. Après la
cinquiènie ponction, le nuUade se rétal)lit peu à peu et quitta l'hôpital.

Tne dyspnée intense, menaçant inunédiatement les jours du malade
et forçant pour ainsi dire la main de l'observateur, telle est la véritable
indication à la ponction au cours d'un hydro-pneumothorax tuberculeux.

Kyste hydatique du poumon. Hémoptysie continue. Phase présuppurative
dénoncée par un liquide clair eau de roche contenant des poljrnucléaires.
Hyosis du côté du kyste. Opération. Guérison. Kn collaboration avec M. Froix.

Société médicale des llàpitaïur, '2'| juillet i<)o'i, p. 917.

Le début de ce kyste remontait à trois ans. Une hémoptysie, quoti-
dienne sans fièvre, sans expectoration purulente, était restée pendant
quatre mois le symptôme émergent, tel que l'a décrit M. Dieulafoy.

iVotre observation a prouvé que malgré la limpidité d'un liquide
hydatique, il est bon d'en pratiquer toujours l'examen cytologique après
centrilïigation. La présence des polynucléaires nous a montré que le
kyste, déjà infecté, était à la période présuppurative, et qu'il fallait
opérer sans tarder, si l'on ne voulait pas voir le kyste suppurer, se rompre
et s'ouvrir dans les bronches. Le liquide, en effet, était déjà devenu louche
au moment de l'opération, pratiquée quelques jours plus tard. Les poly-
nucléaires y étaient très nombreux et on put en isoler par culture des
bacilles anaérobies. L'état général était cependant resté parfait et la tem-
pérature s'était maintenue normale.

Le soir même de l'opération, l'hémoptysie, qui durait depuis quatre
mois sans discontinuer, s'arrêta pour ne plus revenir ; le lendemain, le
myosis à droite avait disparu et la guérison se fît rapidement*

MALADIES DU CŒUR, DES VAISSEAUX

ET DU SANG

Endocardite végétante expérimentale, sans traumatisme valvulaire, par strepto-
coque d^origine salivaire. En collaboration avec M. F. Bezançon. Société
médicale tics Uôpituux, 20 avril 189'!, p. 25 1.

Ayant inoculé un grand nombre de lapins avec des streptocoques de
diverses provenances, nous avons vu l'un d'eux mourir par hasard d'endo-
cardite végétante. Sur la mitrale existait une végétation en chou-fleur,
grosse comme un pois et contenant des streptocoques. L'animal n'avait
subi ni traumatisme valvulaire, ni même injection intra-veineuse de la
culture ; inoculé dans le tissu cellulaire de Toreille^ il avait présenté un
érysipèle dont il était convalescent depuis quelques jours, lorsque sur-
vinrent les symptômes d'endocardite. N'est-ce pas ainsi qu'évolue le plus
souvent l'endocardite végétante humaine, celle de l'érysipèle de la face,
par exemple, comme en témoigne une série d'observations ?

Le streptocoque en cause provenait, dans notre cas, d'une bouche
normale. II était primitivement dénué d'action pathogène, et nous l'avions
rendu virulent par association avec un colibacille.

Endocardite ulcéreuse polymicrobienne. En collaboration avec M. Lbmierre. Société

médicale des Hôpitaux» 27 février 1903, p. 2.'|i.

Un cas intéressant d'endocardite infectieuse. Médecine moderne^ 23 septembre 1903,
p. ^î)7-

Les endocardites infectieuses (clinique de Thôpital Cochinj./oi/rna/ des Praticiens,
21 février 1903, p. 118.

ilo CŒUn. VAISSEAUX ET SAXCr

Le syndrome de Raynaud dans deux cas de péricardite à grand épanchement.

XI IP Con^. intcrn., Paris, 8 août kjoo et Presse méd,, li août 1900, p. m.

Pouls lent permanent. Ischémie du bulbe par oblitération des artères bulbaires
au niveau de leur origine sur le tronc basilaire. En collaboration avec

M. IjKMIKKHE. Socirtc mcdicnic tics l[6pitau.r^ 18 juillet 190a, p. 782.

L'iioiiiino qui fait l'objet de cette oI}servation prenait depuis de
longues années sou pouls avec attention. Il avait pu constater pendant
trcMite-cinq ans les irrégularités de ses pulsations sans avoir jamais
souflcrt pendant cette période d'autres troubles vasculaires.

Ce malade, qui observait son pouls avec une attention si exception-
nelle, a pu noter avec une précision rigoureuse le moment oii son pouls
a commencée à devenir lent. Le symptôme avait apparu brusquement à la
suite d'une attaque de grippe. Le pouls lent est resté pendant trois mois à
Tétat de symptôme isolé d(î la maladie de Stokes-Adams et la première
attaque syncopale a entraîné la mort.

Les lésions anatomiques que nous avons constatées prouvaient que le
bulbe recevait une irrigation insuffisante. Les artérioles bulbaires, à leur
origine dans le tronc basilaire, subissaient une oblitération qui avait
occasionné le pouls lent permanent avec syncope par ischémie bulbaire,
comme l'oblitération des coronaires à leur origine dans l'aorte occasionne
l'angine de poitrine par ischémie cardiaque.

Oblitération lente de la veine iliaque primitive droite. ///" Congrès de médecine,

Nancy, G août 189G.

Une phlébite partant de la fémorale avait mis plus de vingt ans à
gagner la veine iliaque primitive droite et la veine cave inférieure. Le
point de départ avait été une blessure reçue par éclat d'obus, à quelques
centimètres au-dessous du pli de l'aine, à la bataille de Sedan.

Ce fait nous montre qu'à côté des phlébites aiguës ou subaigucs, il est
des phlébites à marche chronique et lente mettant de longues années à
s'étendre aux segments voisins du point primitivement lésé.

Dans ces conditions le sang se coagule, oblitère le vaisseau, et la
thrombose suit pas à pas la phlébite. C'est alors que Tœdème apparaît et
que la cinuilation collatérale se développe avec le luxe dont notre malade
nous a donné le spectacle. Sur toute \î\ cuisse du côté droit rampaient de

CŒUn, VAISSEAUX ET SANG i4i

grosses veines sinueuses et superficielles qui remontaient sur la partie
antérieure et droite de Fabdomcn, formant un gros paquet variqueux
au-dessus de Tarcade crurale droite.

De ce gros paquet variqueux sus-inguinal s'élevaient parallèlement
de grosses veines superficielles dilatées, ne dépassant jamais la ligne
médiane, contournant le coté droit de Tombilic, puis s'élevant encore vers
le mamelon en devenant de plus en plus volumineuses. Elles allaient enfin
se perdant vers Faisselle, gagnant sans doute la veine cave supérieure par
les anastomoses de la mammaire interne. Le sang, dans toutes les veines,
remontait de bas en haut.

Phlébite rhumatismale. Kn collaboration avec M. Sicard. ///• Congrès de médecine,
Nancy, 6 août iHqG.

Il s'agissait d'une phlébite de la veine axillaire droite, survenue
le 3i* jour d'une attaque de rhumsitisme articulaire aigu. Un œdème
énorme, rapidement progressif et presque complètement indolent, s'était
rapidement étendu de l'extrémité à la racine du membre. Histologiquement,
nous n'avons trouvé que les lésions banales de la phlébite. Les recherches
bactériologiques ont montré l'absence d'infections secondaires. Dans ce
cas, complètement examiné au point de vue anatomique et bactériolo-
gique, la phlébite ne pouvait être mise que sur le compte du rhumatisme.

Adénie avec éosinophilie. En collaboration avec M. Leské. Bulletin de la Société
médicale des Hôpitaux, 7 juillet 1899, p. 696.

Nous avons observé successivement une éosinophilie, puis une
anéosinophilie sanguine, chez une malade dont la trame des ganglions
hypertrophiés contenait également une proportion anormale de cellules
éosinophiles.

A l'autopsie de notre malade, âgée de trente-neuf ans, chez laquelle
une adénie cervicale axillaire et trachéo-bronchîque évolua en deux ans
pour se terminer par un accès de sufi^ocation, au milieu de symptômes
dus à la compression du médiastin, nous avons constaté, outre les
lésions ganglionnaires, quelques lymphomes du poumon, mais nous
n'avons trouvé ni lésion du foie ni lésion de la rate. Par opposition de la
famille, la moelle osseuse ne put être examinée.

IÎ2 CŒUn, VAISSEAUX El SAN(}

Il s'agissait, en un mol, au point de vue histologique, d'un lympha-
dénome mélalypique à gros réticulum et à cellules anormales.

L'examen du sang, pratiqué fréquemment pendant les six semaines
que la malade a passées dans notre service, a donné les résultats suivants :

Pendant trois semaines, le nombre total des globules blancs oscillait
autour do fiuooo. La proportion des polynucléaires restait à peu près nor-
male; celle des mononucléaires et des lymphocytes était très diminuée;
par contre celle des éosinophiles s'élevait jusqu'à 26 p. 100.

Pendant les trois dernières semaines, le nombre total des globules
blancs s'abaissa jusqu'à ^3 000 et celui des éosinophiles diminua progres-
sivement, de sorte que quatre jours avant la mort on ne trouvait plus un
seul éosinophile sur 3oo globules rouges.

Leucémie lymphocytique. En collaboration avec M. Prosper Merklen. Société
mcdicalc dos IIôpitaiu\ iG mars 1900, p. lo^.

Nous avons rapporté un cas de leucémie lymphatique observé chez
un malade de 56 ans, dont le sang contenait des lymphocytes à l'exclu-
sion presque complète des autres variétés de globules blancs. La rate
était énorme; le foie dépassait de 8 centimètres le rebord des fausses
cotes ; des ganglions hypertrophiés étaient disséminés dans les régions
inguinales, axillaires et sus-claviculaires.

Le dernier examen de sang pratiqué pendant la vie décela i million
534.500 globules rouges et jCh.ôoo globules blancs. Ces globules blancs
comprenaient presque exclusivement de petits lymphocytes opaques.

On constatait 89 de ces éléments pour 1 1 grands leucocytes mono-
nucl('»aires translucides de llayem ; de ces derniers, les uns étaient au
moins quatre fois plus gros que les globules rouges; les autres étaient
moins volumineux, servaient de transition avec les lymphocytes. Ces
grands leucocytes ne semblaient formés que par un gros noyau pâle,
peu colorable.

On ne trouva pas d'éosinophiles, et on constata à peine un poly-
nucléaire neutrophile sur 3oo globules blancs.

L'examen histologique des organes concorde avec l'examen hémato-
logique fait pendant la vie. Les ganglions, la rate, la moelle des os, le
foie étaient infiltrés de lymphocytes et de quelques mononucléaires à proto-
plasma transparent, à l'exclusion des polynucléaires et des éosinophiles.

CŒUR, VAISSEAUX ET SANG i43

A propos d'un cas de leucémie myèlogène. Société médicale des Hôpitaux, 22 juin
if)oo, p. 81 G.

Étude de la formule leucocytaire, poursuivie pendant quinze mois,
chez un sujet présentant la forme splénique de la maladie. Notre malade
avait présenté des hémorrhagies fréquentes de l'estomac, des lèvres et
des muscles.

A propos de la leucémie myélogéne. Société médicale des Hôpitaux, 24 mai 1901,

p. 52J.

A propos des prétendus parasites de la leucocythémie. Société médicale des

Hôpitau^r, <) mars 1900, p. 281.

Recherches sur les propriétés hémoljrtiques du sérum dans un cas de purpura

hémorragique. Société médicale des Hôpitaux, 17 janvier 1902, p. /|3.

Chez un homme ayant souffert d'un purpura très confluent, compliqué
d'hémorragies internes, j'ai recherché avec M. Besrcdka si, sous l'influence
de la résorption de ses {^lobules rouge-Si, ce malade n'avait pas acquis
un sérum doué de propriétés iso-hémolytiques. Or, le sérum de notre
malade n'était pas plus hémolytique qu'un sérum humain normal : il
n'était donc pas iso-hémolytique ; il ne possédait pas non plus un pouvoir
anti-iso-hémolytique plus prononcé que celui d'un sérum humain normal.

MALADIES DU REIN

DU FOIE
DE LA RATE ET DU TUBE DIGESTIF

i\)

MALADIES DU REIN

Les fonctions rénales dans les états urémiques. Société médicale des Hôpitaux,

a février 1900, p. ii4-

Modifications de la perméabilité rénale chez un même sujet. Société médicale des

Hôpitaux^ 3o mars 1900, p. '109.

A propos des albuminuries minima. Société médicale des Hôpitaux^ 22 juin 1900,
p. 762.

A propos de l'élimination comparée du bleu de méthylène et de Tiodure de

potassium. Société médicale des Hôpitaux^ 17 juillet 1903, p. 899. .

Dans les néphrites interstitielles, la perméabilité est diminuée pour le
bleu de méthylène injecté suivant le procédé de MM. Achard et Castaigne.
Dans les néphrites purement parenchymateuses, au contraire, la perméa-
bilité au bleu reste normale et peut même être exagérée, comme nous
l'avons constaté après MM. Bard, Léon Bernard, Achard et Clerc.

La différence de Télimination dans les deux cas est, suivant nous,
d'une interprétation facile. Dans la néphrite parenchymateuse, le bleu,
comme les autres matériaux de Turine, arrive directement au contact des
épithéliums; dans les néphrites interstitielles, au contraire, le bleu doit
commencer par franchir les manchons scléreux (|ui entourent les arté-
rioles et les capillaires. Il s'agit donc surtout, dans ce cas, d'une imper-
méabilité vasculaire du rein.

Nous avons constaté, d'autre part, un retard dans l'élimination du bleu
au cours d'un certain nombre de néphrites épithéliales devenues diffuses
en vieillissant; il faut pour cela, avant tout, que la lésion conjonctive
secondaire soit suffisamment généralisée. Ce retard dans Téliminalion
du bleu de méthylène, au cours de la néphrite diffuse, est un phénomène
à l'actif du procédé du bleu ; il peut permettre dans certains cas do
conclure à l'adjonction de lésions interstitielles aux lésions épithéliales.

i48 MALADIES DU RELW

Chez lin homme qui, atteint d'albuminurie légère depuis quinze ans,
n'avait pas cependant cessé de jouir d'une santé parfaite, Tépreuve du
bleu de méthylène nous a permis de déceler un léger retard dans Télimi-
nation de la matière colorante. L'élimination de Tiodure de potassium et du
salicylate de soude était également troublée. L'albuminurie n'était donc pas
le seul indice de la lésion rénale dont ce malade était frappé.

Les troubles de l'élimination du bleu, qui nous renseignent sur
l'existence d'une lésion scléreuse du rein ne sont pas, en général, proporr
tionnels ni au degré de la lésion rénale, ni à l'intensité des symptômes
urémiques. Nous avons rapporté un cas de néphrite syphilitique avec
conservation de la perméabilité au bleu, à un moment où le malade avait
présenté cependant des symptômes tels que rétrécissement des pupilles,
dyspnée sine materia^ attaque de coma. Tel sujet atteint de néphrite intersti-
tielle, en proie à des accidents mortels à brève échéance, peut n'offrir
qu'un retard et un prolongement modérés de l'élimination du bleu; tel
autre ne souffrant que de petits accidents dits urémiques, tout prêts à
subir une rétrocession rapide, présentera des troubles de l'élimination du
bleu portés au maximum. C'est encore le cas d'une de mes malades qui,
à son entrée à l'hôpital, n'éliminait à aucun moment le bleu qu'on lui avait
injecté sous la peau ; le chromogène n'apparaissait que pendant un très
court espace de temps, durant la sixième et la septième heure qui suivait
Finjection. L'élimination du bleu était pour ainsi dire nulle et cependant la
perméabilité rénale à l'iodure de potassium n'était diminuée que de moitié.

Chez une autre malade atteinte de néphrite diffuse développée à la
suite d'angines à répétition, le bleu ne passait que très tardivement et
pendant peu de temps, de la seizième à la vingt-troisième heure, et le chro-
mogène de la deuxième à la vingt-cinquième heure. Par contre, l'iodure de
potassium fut éliminé par les urines de façon absolument normale.

Nous avons donc, dans certains cas, noté comme M. Bard une
dissociation dans les troubles de l'élimination du bleu et de l'iodure de
potassium.

L'oJ)servation de l'un de nos malades nous a prouvé combien il est
intéressant de poursuivre, chez un même sujet, les variations de la per-
méabilité rénale au bleu de méthylène ou à l'iodure de potassium. La per-
nu'^abilité rénale pour l'iodure de potassium, primitivement diminuée, est,
en effet, devenue normale sous l'influence du repos, du régime lacté et de
la théobromine, et la perméabilité pour le bleu, primitivement nulle, s'est
améliorée au point que le bleu passait dès la première heure.

i5o MALADIES DU REIN

normal ; on notait seulement une élimination prolongée de chromogène.
Les urines, fortement albumineuses et riches en cylindres granuleux,
étaient peu diminuées de volume. On notait en général une diminution des
chlorures. Cette constatation répondait bien à la réalité des faits , car la
rétention des chlorures à certaines périodes de la néphrite parenchymateuse
a été plus tard nettement démontrée.

A propos de Topothérapie surrénale {Société médicale des Hôpitaux^
aS février 1898, p. 180).

Chez un malade de cinquante ans atteint de maladie d'Addison type,
l'ingestion de capsules surrénales de mouton a déterminé une amélioration
rapide, mais très passagère, portant sur un seul symptôme, Tasthénie.

Granulations tuberculeuses très discrètes des capsules surrénales. Carie tuber-
culeuse des 2'' et S*' vertèbres lombaires. Signes de maladie d'Addison pendant

la vie. Bidlclin de la Socictc anatomiquc, 18 juin 1886, p. ,'|59.

État du rein pendant l'attaque d*hémoglobinurie paroxystique essentielle.

En collaboration avec M. Du-:ulafoy, In article Hcniofflobinurie du Manuel de
Patliolo}^ic interne de M. Dikulafoy.

Nous avons eu l'occasion, avec notre maître, M. le professeur Dieu-
lafoy, de pratiquer une autopsie, que nous croyons unique dans la science,
d'hémoglobinurie paroxystique essentielle avec ictère, chez une femme
morte pendant la crise hémoglobinurique. Les reins présentaient une
couleur sépia très marquée dans toute la substance corticale. Au microscope,
les capillaires n'apparaissaient pas congestionnés, les glomérules étaient
indemnes, les cellules troubles des tubes contournés et des branches
montantes de llenle présentaient seules une infiltration hémoglobinique
complète ; de grosses granulations hémoglobiniques se rencontraient
même dans Tair des tubes. Par contre, les cellules des tubes collecteurs ne
présentaient pas trace de cette infiltration. La localisation était donc bien
celle des pigments, qui, dissous préalablement dans la circulation géné-
rale, sont éliminés par le rein, comme dans la célèbre expérience do
Heidenhain. Les artérioles étaient saines, mais le tissu conjonctif péri-
tubulaire et périglomérulaire était faiblement sclérosé . Le léger état de

MALADIES DU REIN î5i

soiiflTrance du tissu conjonctif était sans cloute le reliquat de Tirritation
causée par les poussées hémoglobinuriques dont la malade avait souffert
antérieurement.

L'aspect des éléments épithéliaux du rein, dans ce fait d'hémoglobi-
nurie paroxystique, était exactement celui qu'ils présentent dans les faits
d'hémoglobinurie expérimentale causée par une hémoglobinhémie toxique
préalable. Nous avons donc pu surprendre Tétat du rein au cours de la
(M'ise paroxystique d'hémoglobinurie et les lésions trouvées apportent,
croyons-nous, une preuve en faveur de la théorie hémoglobinhémique.

Opalescence et lactescence du sérum de certains albuminuriques. En collaboration

avec M. Sicard. SocU'tc nicdimlc des Hôpitaux, G novembre 1896, p. ^66.

Ayant eu Toccasion d'examiner le sérum d'un grand nombre d'in-
dividus sains ou atteints d'affections les plus diverses, nous avons été
frappés de voir que le sérum de certains albuminuriques présentait, immé-
diatement après sa séparation du caillot, un aspect opalin ou lactescent tout
à fait spécial. Des recherches bibliographiques nous ont montré que si le
fait était aujourd'hui presque complètement tombé dans l'oubli, il n'avait
pas échappé aux anciens observateurs, qui n'ont fait qu'une courte mention
du phénomène, sans s'attacher à son étude et sans rechercher d'une façon
méthodique dans quelles formes spéciales du mal de Bright il s'observait
de préférence.

Nous avons examiné systématiquement le sérum de i3 sujets, atteints
soit d'albuminurie abondante, soit de formes variées de mal de Bright.
(^hez 8 d'entre eux, le sérum présentait un aspect plus ou moins opalin^
et rarement un aspect de franche lactescence; chez les 5 autres, le sérum
présenta une transparence parfaite. Dans tous les cas, le sang a été puisé
ascptiquement dans la veine et recueilli dans un tube à essai stérilisé.

Les albuminuriques, dont le sérum était opalescent ou lactescent,
étaient atteints indistinctement de néphrite aiguë, subaiguë ou chronique.
Dans tous les cas, le taux de l'albumine contenue dans les urines était
relativement élevé. '

Parmi les malades dont le sérum était limpide, trois souffraient de
néphrite interstitielle chronique, et leur urine ne contenait que quelques
centigrammes d'albumine; par contre, les deux autres avaient l'un 2 gr.,
l'autre 7 grammes d'albumine par litre.

La teinte opaline peut être légère et demande, dans certains cas^,-à

iSa MALADIES Dr REIX

élre cherchée. D'autre part, la lactesconce est parfois teih* (pie le sérum
peut présenter Taspect d'une niasse laiteuse. Xous avons vu que, chez un
même malade, Topalescence du sérum pouvait diminuer d'intensité lorsque,
sous rinfluence du régime lacté, Talbumine diminuait dans les urines.

Nous avons, dans cinq cas, praticpié Tcxamen microscopique à un fort
grossissement de sérums lactescents ou opalescents. Dans trois de
ces cas, nous avons trouvé de petits corpuscules ronds, réfringents,
immobiles, de volume et de nombre variables, formant parfois de véri-
tables constellations sous le champ du microscope, ayant à peu près
comme diamètre la longueur d'un quart ou d'un cinquième de glo-
bule rouge ; quelques-uns ressemblaient à des hématoblastes. Ces cor-
puscules ne se laissent colorer ni par l'éosine, ni par le bleu de méthy-
lène, ni par la fuchsine. Ni l'hématoxyline, ni le carmin ne permettent de
déceler la présence de noyaux dans ces corpuscules. L'acide osmique ne
les colore pas et ils ne sont pas solubles dans l'éther.

La centrifugation ne fait pas perdre au sérum sa teinte opalescente;
elle ne permet pas de séparer les corpuscules de la partie liquide.

L'examen microscopique de deux sérums faiblement opalescents ne
nous a pas montré ces granulations transparentes.

Dans aucun de ces cas, nous n'avons pu retrouver les corpuscules
graisseux décrits par certains auteurs.

L'état lactescent du sérum peut se montrer passagèrement chez
l'homme bien portant, pendant la période digestive, mais seulement après
absorption d'aliments en excès.

Depuis nos recherches, la question des humeurs lactescentes et opa-
lescentes est restée à Tordre du jour, comme en témoignent les travaux
de MM. Achard, Variot, Castaigne, Lenoble, Chenu, et Jousset.

Pathogènie des néphrites à streptocoques. In urlicle Streptococcic du Traité de
Médecine et de Thérapeutique de Brouardel et Gilbert, t. I, p. ji >.

Les néphrites à streptocoques sont si fréquentes qu'on les retrouve à
chaque pas, en pathologie rénale; on conçoit donc tout l'intérêt qui s'at-
tache à l'étude de leur pathogénie. On a longtemps discuté sur le rôle joué
par le microbe ou ses toxines. Un fait que nous avons observé nous permet
de soutenir : i® que le streptocoque, par action directe, ne peut déterminer
au niveau du rein que la congestion; îi® que les lésions inflammatoires ou
dégénératives caractéristiques de la néphrite sont dues aux toxines
sécrétées par ce microbe.

MALADIES DU REIN i53

Chez un nouveau-né, mort deux jours après sa naissance, nous avons vu
avec M.Wallich, comme nous Tavons rapporté plus haut, une septicémie à
streptocoques se généraliser par la voie sanguine avec toute la rigueur d'un
fait expérimental. La mère, atteinte d'infection généralisée à streptocoques,
peu de temps avant Taccouchement, avait transmis à cet enfant, par la veine
ombilicale, une injection massive de streptocoques. Tous les vaisseaux
sanguins, petits et grands, du rein de Tenfant étaient très congestionnés,
gorgés de globules rouges. Les streptocoques bourraient les capillaires glo-
mérulaires et péritubulaires, au point de les mettre en évidence, comme ne
l'aurait pas mieux fait la plus fine injection colorante. Ni dans les capsules
de Bowman, ni dans Taire des tubes droits ou contournés, Texamen le plus
minutieux ne permit de déceler le moindre streptocoque. Ce microbe était
visible seulement dans l'intérieur des vaisseaux. Tous les éléments cellu-
laires du rein étaient sains : les cellules glomérulaires, celles de la capsule
de Bowman, Tépithélium des tubes droits et contournés étaient également
en état de parfaite intégrité. Les streptocoques qui gorgeaient le rein depuis
au moins deux jours n'avaient donc su produire que la congestion, et, en
raison de l'intégrité des tissus, n'avaient pu franchir la voie vasculaire
pour pénétrer les tubes d'excrétion. En un mot, le rein de ce nouveau-né
présentait exactement les lésions classiques du rein charbonneux décrites
par M. Straus.

Par contre, lorsqu'une maladie à streptocoques, telle que l'érysipèle
ou l'infection puerpérale, a duré longtemps, le rein présente des lésions
histologiques diffuses et les streptocoques sont très rares sur les coupes.
Nous avons constaté sept fois ces altérations, à l'autopsie de treize femmes
mortes d'infection puerpérale. Dans ces cas, seules les toxines, sans cesse
éliminées, ont pu déterminer des lésions inflammatoires et dégénératives.
Les microbes semblent donc, en général, incapables de déterminer,
par action directe, la dégénérescence des épithéliums du rein. Dans les
maladies infectieuses dont le microbe se généralise par la voie sanguine
aussi bien que dans la diphtérie, les lésions épithéliales semblent dues,
avant tout, à Faction des toxines.

lO

FOIE, RATE ET TUBE DIGESTIF

Recherches expérimentales sur les processus infectieux et dialytiques dans
les kystes hydatiques du foie. En collaboraiion avec M. Chauffard. Société

médicale des Hôpitaux, 17 avril 1891.

Les recherches bactériologiques si nombreuses, provoquées depuis
quelques années par Tétude des processus pyogènes, n'avaient pas porté
sur la palhogénie de la suppuration dans les kystes hydatiques du foie.
Nous avons essayé, avec M. Chauffard, de combler cette lacune, en même
temps que nous nous sommes livrés à une étude des processus dialytiques
qui se passent dans ces kystes.

Le liquide hydatique limpide ne contient pas de micro-organismes. 11
n'est pas bactéricide ; il constitue, au contraire, pour les microbes un
excellent milieu de culture.

Dans un cas de kyste hydatique suppuré du foie, nous n'avons pu
isoler aucun microbe. Cette absence de germes ne doit pas être excep-
tionnelle; elle donne la raison du peu de virulence du pus hydatique
souvent constaté par les chirurgiens.

Toute meml)rane hydatique est absolument imperméable aux mi-
crobes, qu'elle arrête comme un filtre parfait. La suppuration ne peut donc
envahir la poche kystique que si ses parois ont été, au préalable, fissurée»
ou altérées par une périkystite suppurative.

Pas de germes microbiens dans une poche hydatique intacte. Cen
germes gagnent la paroi conjonctive périkystique par voie sanguine, ou
plus probablement par voie biliaire, comme Ta supposé Dupré.

Par contre, toute membrane hydatique possède un pouvoir dialytique,
et nous avons établi que, si les vésicules sont plongées dans une solution
de sublimé, le mercure passe dans le liquide vésiculaire.

On comprend toute l'importance de ce fait : il apporte la preuve
expérimentale qu'une Certaine quantité de sublimé injectée et abandonnée
dans la poche-mère d*un kyste hydatique peut, par diffusion dialytique,

FOIE iV»

imprégner toutes les vésicules-filles et exercer ainsi sur elles son action
parasiticide.

Dans une série d'expériences, nous avons cherché à établir quelle était
la quantité de substance antiseptique nécessaire pour maintenir stérile le
liquide hydatique ensemencé avec le staphylocoque doré ou le colibacille.

Pour ne parler que du sublimé, nous avons calculé que, pour empêcher
toute germination hydatique dans un kyste hydatique contenant 2 litres
de liquide, il faudrait environ 36 grammes de liqueur de Van Swieten.

Cirrhose tuberculeuse expérimentale ; généralisation du processus sclérogène

En collaboration avec M. F. Bezaxçox. Société de Biologie^ 29 décembre 189 'i, p. 876.

La cirrhose tuberculeuse expérimentale n'a été produite qu'exception-
nellement chez le cobaye, par inoculation de produits tuberculeux hu-
mains, puisque Ton n'en connaissait ([u'une observation publiée par
MM. Hanot et Gilbert en i8()o. L'intérêt de notre cas était dans la netteté de
la lésion produite, dans la nature de la graine qui avait servi à l'inoculation,
dans la généralisation du processus scléreux à la rate et aux reins.

La cirrhose avait été obtenue par injection, dans le péritoine d'un
cobaye, de quelques gouttes de pus provenant d'un abcès froid osseux
développé chez une vieille femme de 76 ans, et présentant un degré de
virulence extrêmement atténué. La cirrhose avait mis cent jours à se déve-
lopper.

Macroscopiquement, l'aspect du foie était granuleux. Au microscope,
les grandes bandes scléreuses étaient localisées exclusivement aux espaces-
portes et aux fissures de Kiernan. Quelques fins tractus se détachaient
seulement pour former une véritable cirrhose mono-cellulaire. Les vais-
seaux biliaires-portes et hépatiques des espaces n'étaient pas modifiée.
C'est là un fait très important, et en raison de lésions périlonéalcs tuber-
culeuses concomitantes, on pouvait se demander si le processus cirrho-
tique n'était pas dans ce cas d'origine capsulaire. Notons que, dans la
région voisine de la veine sus-hépatique centrale, les cellules hépatiques
renfermaient souvent de grosses gouttelettes graisseuses.

Les reins présentaient une sclérose péritubulaire diffuse formant de
véritables nœuds en certains points. Ici, comme au niveau du foie, on ne
trouvait pas de processus d'endarlérite, et la sclérose ne semblait pas
procéder des artères.

i56

FOIE

Ictère chronique acholurique congénital chez un homme de vingt-neuf ans.
Augmentation passagère et légère du volume du foie et de la rate. Parfait

état de la santé générale. En collaboration avec M. P. Ravaut. Société médicale
des Hôpitaux, 21 novembre 1902, p. 984.

Chez un homme de vingt-neuf ans, nous avons observé un ictère chro-
nique qui remontait à la première enfance, aussi loin que s'étendait son
souvenir.

Le foie et la rate, examinés à plusieurs reprises, présentaient un
volume tantôt normal, tantôt légèrement augmenté.

Le sérum sanguin, examiné très souvent, a toujours donné la réaction
de Gmelin.

Les urines ne contenaient pas de pigment biliaire vrai, mais du
pigment rouge brun ou de Turobiiine.

Ce malade, qui depuis si longtemps présentait des troubles de la bili-
génie, était atteint d'un de ces ictères congénitaux sur lesquels M. Gilbert
et ses élèves ont attiré l'attention.

Lésions du foie dans la syphilis héréditaire. Revue critique. Journal des Connais-
sances médicales, 1890, p. 1^0.

Abcès aréolaire du foie d'origine calculeuse. En collaboration avec M. Griffon.

Société anatomique, îS janvier 1895, p. 38.

Cancer primitif du foie à forme massive avec ictère. Bulletin de la Société anato^

niiquc, 20 octobre 1887, p. 624»

Ascite lactescente à leucocytes d'origine lymphatique. En collaboration avec

M. Prosper Merklen. Société médicale des Hôpitaux, i'\ février 1900, p. aoo.

Dans le liquide de cette ascite lactescente, Texamen microscopique ne
permettait de déceler ni granulations graisseuses, ni granulations albu-
minoïdes, ni globules rouges. Cet examen, par contre, révélait en très
grande abondance des leucocytes uninucléés.

t Inberculense sans leucémie avec hyperglobulie et cyanose. En

r M. RfiNDi', Soci^l^ mfdicnh de$ Uôpilaiir. ï juin rSgg, p. fay.

I lin type parlicitUer de splénomégalîc tiibcrciileiisc

B chez notre malade s'était comportée comme un gros ganglion

. La tuberculose s'v était installée primitivement et y est restée

) pendant de longues années, édifiant, sans grande réaction, des

i et du tissu de sclérose.
ï poussée gr.inulî<|ue avait martjué l'étape dernière. Des granula-
munes étaient semées dans la rate autour des masses caséeuses et
Ucnt surtout le parenchyme hépatique. La chronologie comparée de
!Îon spléniqiie et de la lésion hépatique nous montre une fois de plus,
t la loi formulée par M. Chauffard, le rôle joué par la veine spléniqiie
1 la filiation du processus. Les bacilles venus de la rate semblaient
^me avoir jalonné la route suivie par la veine splénique, en édifiant des
«renies au niveau du pancréas.
Notre malade avait présenté pendant la vie un syndrome tout â fait
particulier, con«>titué par la splénomégalie, l'hyperglobiiHe sans leucémie,
la cyanose des extrémités, des ulcérations de la langue et des gencives.

La splénomégalie avait mis huit ans à se développer et avait fini par
remplir toute la moilié gauche de l'abdomen, descendant jusqu'à la région
inguinale.

La teinte ryanique était très manifeste, surtout au niveau des extré-
mités, sur le bout du nez, les deux oreilles, les lèvres, le gland, les doigts
et les orteils. Les phalanges des gros orteils avaient, en outre, un peu
augmenté de volume.

L'hyperglobulie a été constatée à plusieurs reprises. Le nombre des
globules rouges s'est élevé jusqu'à fi'^ooooo; celui des globules blancs
n'a pas dépassé Gooo. Les hématies étaient agrandies. Il n'existait pas de
modification dans la quantité proportionnelle des diverses espèces de
leucocytes.

Dans le sang de la moelle osseuse, on notait à t'autopsie la présence
de globules rouges nucléés.

La triade symptomatiqiie caractérisée par la splénomégalie, l'hyperglo-
bulie et la cyanose, a été notée par MM. Moutard-Martin etLefasdan» un
cas de tuberculose primitive et massive de la rate, dont l'histoire a été
publiée après celle de noire malade. Déjà quelques années auparavant

i58 RATE

nous avions décrit ce syndrome (Société médicale des Hôpitaux, aJ janvier
1893, p. 60).

Rappelons que l'examen histologique nous a montré que dans la rate
de notre malade tous les éléments nobles avaient disparu. Cette rate ne
pouvait donc plus exercer ses fonctions physiologiques. Peut-être faut-il
chercher la raison de Thyperglobulie dans Faction vicariante d'autres
organes hématopoiétiques, tels que la moelle des os. La présence de glo-
bules rouges nucléés dans le sang de la moelle osseuse et l'existence de
globules rouges augmentés de nombre dans le sang de la circulation
indiquaient tout au moins la suractivité fonctionnelle de cette moelle.

Adénopathie sus-claviculaire gauche, à évolution rapide, chez un cancéreux
de Testomac. Adénopathie axillaire gauche concomitante. Socictê wédicalc

des Hôpitaux^ 8 décembre 1893.

Celte observation montre que l'apparition de l'adénopalhie sus-clavi-
culaire de Troisier peut se faire rapidement, d'une semaine à l'autre, au
cours d'un cancer de l'estomac, et qu'il faut se livrer à des examens
réitérés de la région pour dépister le ganglion dès son origine. Elle
prouve enfin que Tadénopathie sus-claviculaire peut se compliquer d'adé-
nopathie axillaire.

Occlusion intestinale par calcul biliaire. Expulsion du calcul par grands

lavements huileux. En collaboration avec M. Moupette. Société médicale des
Hôpitaux^ 21 juin 1901, p. GGo.

Ulcère rond développé au cours d'une pyohémie à staphylocoques. De Torigine
infectieuse de certains ulcères ronds perforants de Testomac. En collabo-
ration avec M. Meslay. Société médicale des Hôpitaux, \i mars 1897, P- ^79*

Nous avons observé un cas de pyohémie à staphylocoques chez un
homme de trente ans, développée à la suite d'un durillon suppuré de
la plante du pied. On notait dans les poumons, les reins, Tépididyme,
le péricarde, la peau, des suppurations qui, par leur profusion et leur
localisation, rappelaient celles obtenues expérimentalement chez le lapin
par inoculation intraveineuse d'un staphylocoque virulent.

TUBE DIGESTIF iSg

L'intérêt de cette observation était surtout dans la constatation, laite
à Tautopsie, d'un ulcère rond perforant aigu, plus gros qu'une pièce de
deux francs, situé à la partie moyenne de la petite courbure et resté latent
jusqu'à la mort.

Tout autour de Tulcère, un notait de l'œdème et une vascularisation
énorme de la muqueuse et de la sous-muqueuse. Pas de sclérose ni
d'adhérences de voisinage.

Les lésions donnaient l'impression d'une sorte d'eschare bordée par
une zone de défense leucocytique et par un trait d'élimination. En outre,
bien que Tulcère se fut développé au cours de la staphylococcie, jamais,
sur des coupes nombreuses colorées par la méthode de Weigert, on ne
put déceler la présence du slaphylococpie. Malgré cette absence de
microbes, cet ulcère devait être mis sur le compte de Tinfection.

Nous pensons qu'un petit abcès ou une érosion à staphyloco(|ues
s'était développée, au préalable, à la surface de la nuiqueuse, et que
Faction du suc gastrique a ft\it le reste, en transformant rapideujent une
petite perte de substance en gros ulcère. A Torigine, l'exulcération était
sans doute microbienne ; puis, Tulcère est devenu septique, et les
microbes ont disparu lorsque la lésion s'est étendue. Il en va de même
pour la phlegmatia alba dolens d'origine infectieuse. Les microbes se
retrouvent en un point limité, au niveau du caillot primitif, prinium
moyens de l'infection; on ne les retrouve plus au niveau du caillot
prolongé, de formation toute mécanique.

Chez certains sujets, toute perte de la substance de la muqueuse
gastrique, quelle qu'en soit la cause, peut aboutir à l'ulcère rond. Pourquoi
les ulcérations ou les érosions d'origine infectieuse feraient-elles exception
à la règle? Suivant les qualités du suc gastrique du sujet qui en est
porteur, ces ulcérations peuvent ou se cicatriser, ou aboutir plus ou
moins tôt à l'ulcère rond. Sans nul doute, l'infection est l'origine de
certains ulcères perforants.

Cette opinion soutenue depuis longtemps par M. LetuUe au nom de
la clinique, de l'anatomie pathologique et de l'expérimentation, ne semble
pas avoir reçu, en pathologie humaine, de sanction bactériologique. Si,
pour trancher la question, on attend de trouver le microbe pathogène
sur les bords ou le fond de l'ulcère rond, le problème risque fort de ne
jamais trouver sa solution. Le microbe ne peut se rencontrer qu'au moment
de la formation de la lésion, au niveau de l'exulcération spécifique qui
est comme l'entame de l'ulcère rond. Lorsque cet ulcère est constitué, il

i6o TUBE DIGESTIF

est trop tard pour retrouver le microbe; il a disparu, en même temps que
la lésion s'est étendue. L'ulcère n'est plus qu'un trouble trophique spé-
cial à la muqueuse gastrique, il a perdu la marque de sa spécificité étio-
logique.

Voilà pourquoi, malgré l'absence de staphylocoques sur les parois ou
sur le fond de l'ulcère dont nous venons de donner la description, nous
n'hésitons pas à invoquer l'origine infectieuse.

Les circonstances étiologiques dans lesquelles est survenu cet ulcère,
les caractères macroscopiques et histologiques de la lésion, qui sont ceux
d'un processus aigu, plaident hautement en faveur de cette opinion.

Chez ce malade, les staphylocoques, transportés dans la circulation
générale, ont produit des lésions d'aspect différent, suivant les régions où
ils ont colonisé.

Dans les reins, ils avaient déterminé des traînées purulentes rayon-
nant de la convexité au hile ; dans le poumon, ils avaient occasionné un
abcès aréolaire, toutes lésions commandées par l'architectonîque de ces
organes. De même, au niveau de l'estomac, la lésion staphylococcique
avait abouti à l'ulcère rond, lésion commandée par la topographie des
artères nourricières et par le chimisme de l'estomac.

/

MALADIES DES MENINGES
ET DU SYSTÈME NERVEUX

il

MÉNINGES ET LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN

Hémoirhagie méningée avec signe de Kernig. En collaboration avec M. Prosper

Merklen. Société médicale des Hopitau.r, i**" décembre 1899, p. 899.

Le diagnostic de Thémorrhagie méningée. Presse médicale, 3 juin 1903, p. 41 3.

L'hémorrhagie méningée était pour le médecin, il y quelques années
encore, une des maladies les plus difficiles à reconnaître; souvent soup-
çonnée, son existence ne pouvait jamais être arUrmée. Elle est aujourd'hui
une des lésions dont le diagnostic peut être établi avec le plus de certi-
tude. Les progrès de la séméiotique Tont dotée des symptômes décisifs
qui lui faisaient défaut : nous avons, en effet, dans le signe de Kernig, un
moyen précieux de dépister la lésion méningée, et la ponction lombaire,
en nous montrant les éléments du sang dans le liquide céphalo-rachidien,
peut nous fournir la preuve de la nature hémorrhagique de cette lésion.

Le signe de Kernig était présent chez deux malades dont j'ai rapporté
riiistoire.

Dans le cas que j'ai étudié avec M. Prosper Merklen, ce symptôme
existait en dehors de toute inflammation des méninges qui recouvrent les
circonvolutions cérébrales. Le caillot de Thémorrhagie méningée n'irritait
que les méninges du mésencéphale et celles de la moelle ; il ne dépassait
pas du côté de l'encéphale le chiasma des nerfs optiques.

Chez la malade, dont j'ai pul)lié plus tard l'histoire dans la Presse
médicale^ l'hémorrhagie s'était faite sous les méninges cérébrales, mais l(»s
méninges spinales n'étaient pas tout à fait indemnes. Au niveau de la
région cervicale, sous la pie-mère, la surface de la moelle, faiblement
colorée, semblait avoir été comme effleurée par un léger coup de pinceau
hémorrhagique. Ces faits concordent avec l'opinion de M. Dieulafoy, qui
pense que le signe de Kernig est dû avant tout à une lésion des méninges
spinales.

L'intérêt principal pour le diagnostic de l'hémorrhagie méningée est
dans les résultats fournis par l'examen du liquide céphalo-rachidien.

i64 MÉXINGES ET LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN

On sait que M. Sicard a étudié, sous le nom de chromo-diagnostic,
l'ensemble des caractères de la coloration du liquide céphalo-rachidien,
au cours des hémorrhagies du névraxe. M. Bard a signalé la teinte fran-
chement jaune que peut prendre dans ces conditions le liquide céphalo-
rachidien libre de tout globule rouge. M. Sicard a insisté tout particuliè-
rement sur la valeur de cette teinte du liquide céphalo-rachidien pour
le diagnostic des hémorrhagies médicales des centres nerveux, et j'ai
moi-nu^me, avec M. Le Sourd, apporté des faits confîrmatifs sur ce
sujet.

En matière d'hémorrhagie méningée, nous avons montré comment,
après centrifugation, le liquide céphalo-rachidien sanglant, au lieu d'appa-
raître avec un aspect clair « eau de roche », présentait une teinte jaune
très accentuée.

Le caractère tiré de l'aspect du liquide, après centrifugation, est donc
de première importance pour affirmer que le liquide provient d'une hémor-
rhagie préalable des méninges et non d'une hémorrhagie accidentelle
causée par l'aiguille pendant l'opération de la ponction lombaire.

Ce signe vient s'ajouter à ceux que MM. Tuffier et Milian ont pro-
posés, (ît tirés de l'étude du mode d'écoulement du liquide et de la présence
ou de l'absence de la coagulation ultérieure. Pour eux, le liquide provient
d'une hémorrhagie antérieure du névraxe, s'il apparaît avec une teinte
uniforme dans les trois tubes qui ont servi successivement à le recueillir,
au cours de la même ponction. D'autre part, si le sang puisé par la ponc-
tion coagule au sein du liquide, ce sang est de provenance accidentelle ; s'il
ne coagule pas, et si les hématies se déposent simplement au fond du
tube, c'est que le sang a séjourné antérieurement dans le liquide céphalo-
rachidien.

D'un fait que nous avons publié, il est permis de conclure que l'uni-
formité de la teinte hématique du liquide recueilli dans les trois tubes
successifs présente une grande valeur pour le diagnostic d'une hémor-
rhagie préalable, comme l'ont montré MM. Tuffier et Milian, mais l'inverse
n'est pas toujours vrai. Il se peut, comme dans notre cas actuel, que le
liquide ponctionné donne, quoiqu'il s'agisse bien d'une hémorrhagie pré-
existante, une gamme de teintes variant du premier au second tube. On
peut se demander, pour expliquer un tel fait, si la petite quantité de sang
provenant d'une hémorrhagie accidentelle et occasionnée par la piqûre
ne s'était pas ajoutée, dans le premier tube, au sang préexistant dans le
li([uide céphalo-rachidien.

MÉXfNGES ET LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN i65

L'examen cytologique fait avec le liquide céphalo-rachidien provenant
de ponctions successives a fourni, au point de vue leucocytaire, une for-
mule négative d'abord, polynucléaire ensuite et enfin lymphocytique. Le
sang épanché au sein de la méninge, faisant olïice d'agent traumatique
aseptique, a provoqué Texode des polynucléaires au moment sans doute
où l'irritation était la plus forte. Les lymphocytes ont apparu au moment
où celte irritation commençait à s'atténuer.

L'étude du liquide céphalo-rachidien nous a permis de recueillir
ainsi quelques faits intéressants pour le diagnostic des hémorrhagies
méningées. Elle nous a montré avec quel soin on doit étudier le liquide
sanglant si Ton veut éviter une erreur d'interprétation.

Méningite aiguë. Guérison par le traitement antisyphilitique malgré Tabsence
d'antécédents et de stigmates syphilitiques. Liquide céphalo-rachidien riche
en lymphocytes et sans virulence pour le cobaye, l^n collaboration avec

M. L. Le SouiiD. Socictc mcdicnlc des Hôpitau.r, 21 février lyo'i, p. rij.

Les faits de méningite aiguë non suppurée terminés par la guérison
ont un intérêt tout spécial tiré souvent de l'incertitude de leur origine.

L'étude du liquide céphalo-rachidien, examiné au point de vue cytolo-
gique, bactériologique et expérimental, nous a permis chez un malade de
serrer de plus près le problème étiologique.

Chez un jeune homme de vingt-neuf ans, sans cause aucune, ont éclaté
brusquement des phénomènes méningés ayant débuté par une céphalée
frontale et occipitale violente à exacerbation nocturne et par des vomisse-
ments continuels. Pendant quinze jours se sont déroulés tous les autres
symptômes classiques de la méningite : constipation, ralentissement du
pouls, torpeur, délire, photophobie, inégalité pupillaire, raideur de la
nuque, signe de Kernig, signe de Babinski, exagération des réflexes, etc.
La température n'a jamais dépassé 38®4- Sous Tinfluence du traitement
ioduré et mercuriel, les accidents ont rapidement rétrocédé et le malade
sortait complètement guéri, six senuiines après son entrée dans notre
service.

L'examen du li([uide céphalo-rachidien avait décelé une lymphocytose
aboiulante.

La méningite tuberculeuse était le diagnostic auquel nous nous étions
ralliés pendant plusieurs jours; il a diiétre abandonné en raison de la cura-

i66 MÉNINGES ET LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN

bilité de la maladie. Ajoutons que rinoculation aux cobayes, en restant né-
gative, est venue nous prouver que le liquide céphalo-rachidien de notre
malade ne contenait pas de germes tuberculeux.

Malgré Tabsence de chancre ou de stigmate spécifique dans le présent
ou dans le passé de ce malade, on ne pouvait se défendre de penser à l'ori-
gine syphilitique de la méningite si rapidement guérie par médication
iodurée et mercurielle.

Les suites éloignées de la méningite cérébro-spinale. En collaboration avec

M. LEMiiinRE. Socictc wcdicah' des Hopitau.r, 'iG décembre 190*2, p. iij'i.

La question des suites éloignées des méningites cérébro-spinales a été
posée par M. Chauffard. Chez un homme guéri depuis quatre ans d'une mé-
ningite cérébro-spinale constatée par la ponction lombaire, nous avons
observé des douleurs de sciatique. Ces douleurs se renouvelaient pério-
diquement depuis la guérison de la méningite. Nous avons constaté dans
le liquide céphalo-rachidien une lymphocytose légère qu'il était intéres-
sant de rapprocher des troubles nerveux persistant chez ce malade.

Perméabilité méningée à Tiodure de potassium, au cours de la méningite

tuberculeuse. En collaboration avec MM. Sicakd et Moxod. Socicic de Biologie»
3 novembre 1900, p. yoi .*

J'avais montré avec M. Sicard que l'agglutinine n'apparaît pas pendant
la vie dans le liquide céphalo-rachidien des typhiques, alors môme que le
sang possède un pouvoir agglutinant très élevé. M. Sicard a établi, d'au-
tre part, qu'un corps diffusible comme l'iodure de potassium n'apparaît pas
à Tétat normal dans le li([uide céphalo-rachidien, alors même qu'il a été
absorbé à dose élevée.

11 était donc naturel de rechercher si au cours des lésions méningées,
la recherche du passage de ce sel dans le liquide céphalo-rachidien ne
pourrait servir à révéler aisément les troubles de la perméabilité pie-mé-
rienne et ne pourrait ôtre ainsi utilisable en clinique.

La réponse a été positive dans trois cas observés avec M. Monod ; elle
a été négative dans quatre cas que j'ai observés ensuite avec M. Sicard
[Traité de pathologie générale^ t. VI, p. 645). Les doses ingérées d'iodure de
potassium doivent être assez fortes (de 4 à 5 grammes) et l'organisme doit

rS^'

MËXLYGES ET LIQUIDE CEPHALO-RACHIDIEN i6;

t^tre imprégné depuis un certain temps, en moyenne depuis 3 ou 4 jours.
Il est évident que la perméabilité peut être sujette à des variations et
qu'en dehors môme des questions de dose et d'imprégnation elle est sou-
mise à rintensité et à la nature de la réaction méningée. La recherche de
la perméabilité méningée ne peut donc que rarement aider au diagnostic.

Les albumines du liquide céphalo-rachidien des tabétiques et des paralytiques

généraux. En collaboralion avec MM. Sicard cl Ravaut. .Société tic Scurologic,
1 avril 190'^; Revue de yeiirolof^ie, 190^, p. jl^.

Nous avons montré cpTau cours de certains processus méningés chro-
niques tels que le tabès, la paralysie générale, la méningo-myélitc ou l'hé-
miplégie syphilitique, la réaction cellulaire, toujours accusée dans ces cas,
s'accompagne également de variations du taux de l'albumine.

Là où passent les leucocytes peut bien diffuser l'albumine. La réac-
tion albumineuse globale peut donner extemporanément quelques rensei-
gnements utiles, mais elle ne saurait pourtant suppléer à la méthode du
cj-todiagnostic.

A propos du chromo-diagnostic. Société fie Biolof^ie, 3ri novembre njfu^^ p. joj2.

Présence d*un pigment dérivé dans le liquide céphalo-rachidien, au cours des

ictères chroniques. En collaboration avec MM/SicARD et Ravact. Société de
Biolof^ie, 8 févri#T 1909, p. 1 19.

Deux jours après liclus, j'ai recueilli avec M. Le Sourd chez un homme
atteint d'hémorragie cérébrale quelques centimètres cubes de liquide
c«''phalo-rachidien, d'une cobiralion jaune intense.

Ni l'examen s|K*clrosiopique ni l'examen chimique ne permirent de
déceler traci» d'hémoglobine. Il s'agissait donc d'un pigment dérivé de
l'hémoglobine, plus diffusible qui» riiémoglobine elle-m^me, pigment
dérivé qui passe inaperçu dans l'urine, dans le s#frum sanguin et dans
les diverses si*rosilés parce que sa coloration jaune sf; confond avec celle
de ces humeurs.

Il n'est décelable [Kmr notre rétine que dan» le liquide céphalo-
rachidien. en raison de la limpidité préalable de ce milieu.

Avec MM. Sicard et Ravaut j'ai constaté qu'au cours de certains
ictères foncés et chroniques le liquide céphalo-rachidien eni coloré en

i68 MliNISGES ET LIQUIDE C/^PHALO-nACHWfEX

jaune par un pigment dérivé de la bile, pigment également très diilusible
et qui ne donne ni les réactions des sels biliaires, ni celles des pigments
biliaires. Le liquide céphalo-rachidien est donc particulièrement apte à
mettre en évidence ces pigments dérivés en circulation dans le sang, au
cours de certains états pathologiques.

Cryoscopie du liquide céphalo-rachidien (application à Tétude des méningites). Kii

collaboralion avec MM. Sicaiid et Ravaut. Société de Biologie, in octobre 1900.

Cryoscopie du liquide céphalo-rachidien (considérations générales). Kn collabora-
tion avec MM. Sicard et Ravaut. Société de Biologie, 20 octobre 1900.

Après avoir déterminé le point cryoscopique du liquide céphalo-
rachidien normal souvent hypcrtoniquc par rapport au sérum sanguin,
nous avons étudié la concentration moléculaire au cours de la méningite
tuberculeuse. En pareil cas, 8 ibis sur 10, le liquide était hypolonique et
congelait au-dessus de — 0,56**. Par contre, dans deux cas, le liquide
congelait à — 0,62 et — 0,64.

Dans un cas de méningite cérébro-spinale à pneumocoques, le liquide
céphalo-rachidien congelait à — o,55, tandis que le sérum sanguin conge-
lait à — 0,71. Le liquide céphalo-rachidien était donc hypotonique par
rapport au sérum sanguin.

Celte hypotonie fréquente du liquide céphalo-rachidien au cours des
méningites est un fait intéressant à noter.

En dehors des méningites, le liquide céphalo-rachidien est au
contraire, en général, en état d'hypertension. Cette hypertension est
variable d'un sujet à Tautre, variable môme d'un jour à l'autre chez le
même sujet, si bien que le liquide est parfois presque en état d'équilibre
osmotique avec le sérum sanguin.

Zona métamérique du membre inférieur. Présence d'éléments cellulaires dans le
liquide céphalo-rachidien. Analgésie par la méthode épidurale de Sicard.

En collaboration avec M. L. Lk Sourd. Société médicale des Hôpitaux, 26 juillet

Notre observation était un exemple de zona métamérique du membre
inférieur droit. Sur la face antérieure de la cuisse, les placards zoniques

MÉNfXGES ET LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN 169

étaient disséminés depuis Tarcade crurale jusqu'au genou. Sur la face
postérieure, des placards s'étendaient de la région trochantérienne à la
région fessière, où Ton pouvait voir un groupe de vésicules dépasser la
ligne médiane et s'étendre légèrement sur la gauche. A la partie inférieure,
les groupes vésiculaires étaient localisés au niveau du creux poplité.

L'éruption de vésicules discrètes décelables au niveau de la région
du dos, au niveau de la région sous-maxillaire droite et au niveau de la
région du mollet gauche, prouvait que le poison zonique avait diffusé et
porté son action au-dessus du métamère médullaire commandant la sen-
sibilité de la cuisse du côté droit.

Le zona de notre malade ne pouvait être commandé par le trajet des
nerfs périphériques.

La sensibilité est fournie, on le sait, à la surface de la cuisse, notam-
ment par le nerf crural qui provient du plexus lombaire et par le nerf
petil-sciatique qui provient du plexus sacré. Or, le nerf pelit-sciatique dis-
tribuant la sensibilité jusqu'à la face postérieure de la jambe, on ne voit
pas pourquoi l'éruption se serait arrêtée juste au niveau du creux poplité
si elle avait été d'origine périphérique. Ajoutons que les groupes de vési-
cules ne s'étaient pas distribués suivant des lignes longitudinales, comme
on l'observe au cours des éruptions qui suivent le trajet des nerfs péri-
phériques. Ils étaient, en elfet, disposés, pour la plupart, suivant des
lignes transversales.

Le zona ne pouvait reconnaître davantage une origine ganglio-radi-
culaire. Pour justifier une telle hypothèse, il faudrait admettre que le poison
zonique ait frappé les ganglions ou les racines des 1", 2% 3', 4' lombaires,
et des i^", 2®, 3" sacrées, respectant, chose vraiment invraisemblable, le gan-
glion ou la racine de la 5« lombaire et respectant même en partie la 4® lom-
baire (la 5' lombaire innerve en partie la région postérieure de la jambe
qui était respectée par l'éruption).

L'origine médullaire reste seule plausible. La localisation du poison
zonique au niveau du métamère lombaire, centre de la segmentation péri-
phérique de la cuisse droite, nous rend parfaitement compte de la topo-
graphie de l'éruption chez notre malade.

Le liquide céphalo-rachidien était resté clair comme de Teau de roche.
L'examen cytologique ne permit de constater qu'une lymphocytose relati-
vement discrète; il était difficile de définir exactement Torigine d'un cer-
tain nombre d'éléments uninucléaires. Ces constatations confirment celles

de MM. Brissaud et Sicard. Elles fournissent, dans notre cas, un argument

22

i:o MÉNINGE ET LIQUIDES CÉPHALO-RACHIDIEN

de plus en faveur d'une altération médullaire ayant irrité la pie-mère.

Une altération purement ganglionnaire ne pouvait, chez notre malade,
donner la raison de l'irritation pie-mérienne. Les ganglions rachidiens
dont ce zona eut été tributaire sont situés dans le canal sacré, à deux centi-
mètres et demi environ de l'enveloppe sous-arachnoïdienne, bien loin du
liquide céphalo-rachidien.

Malgré les recherches les plus minutieuses, nous n'avons pu déceler
aucun microbe dans le liquide céphalo-rachidien.

Les injections épidurales de cocaïne pratiquées d'après la méthode
de Sicard ont amené chez notre malade un soulagement des plus remar-
quables.

Tumeur du cervelet. Symptômes d'hypertension calmés par les ponctions lom-
baires souvent répétées. En collaboration avec M. Digne. Socicic médicale des
Hôpitaux, séance du 23 octobre 1903, p. 1089.

La ponction lombaire n'est pas seulement une méthode d'exploration,
elle est aussi parfois un moyen efficace de traitement.

Nous avons suivi pendant six mois une femme atteinte de tumeur du
cervelet. Une première ponction lombaire calma immédiatement la dou-
leur, fit disparaître les vomissements, atténua l'exophtalmie, le nystagmus
et l'asthémie musculaire. A plusieurs reprises, ces divers symptômes
réapparurent et toujours ils furent immédiatement calmés par la ponction.
Plusieurs fois môme, cette femme tomba dans un véritable état comateux,
dont la réveilla immédiatement la ponction lombaire.

L'examen ophtalmoscopique, pratiqué au moment d'une crise comateuse
avant et après la ponction, a montré une diminution nette de la stase papil-
laire sous l'influence de l'évacuation du liquide céphalo-rachidien. Cette
femme a subi dans notre service 17 ponctions lombaires; elle les réclamait
impérieusement, chaque fois que les phénomènes de compression se déve-
loppaient à nouveau. La quantité du liquide évacué variait entre 10 et
3o centimètres cubes. Pendant plusieurs mois, la malade est restée avec
de l'amblyopie, souffrant de temps à autre de petites attaques d'épilepsie
jacksonienne de courte durée, mais elle n'a plus présenté ni céphalée, ni
vomissements, ni crises comateuses nécessitant l'évacuation du liquide
céphalo-rachidien.

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

Myélites infectieuses expérimentales à streptocoques. En collaboration avec M. F.

Bezaxçox). Société médicale des Hôpitaux, 1 8 janvier 189J, p. 38.

Myélites infectieuses expérimentales par streptocoques. En collaboration avec

M. F. Bezaxçox. Annales de l Institut Pasteur, 189J, tome IX, p. loj.

Nous avons cherché à produire chez le lapin des myélites expéri-
mentales en nous rapprochant autant que possible des conditions de la
clinique. Ayant eu en observation 116 lapins inoculés avec des strepto-
coques provenant des sources les plus diverses et doués des virulences
les plus variées, nous avons constaté que sept de ces animaux, soit 6 p. 100,
avaient présenté des paralysies variables dans leur allure syniptomatique
et apparaissant de sept jours à deux mois après Tinoculation. Dans ces
sept cas, la paralysie s'est terminée par la mort. Dans deux cas, l'inocu-
lation avait été immédiatement suivie de l'évolution d'un érysîpèle
intense.

Les symptômes médullaires ont apparu en général brusquement.
Dans un cas, nous avons pu saisir une cause provocatrice immédiate.
Un lapin mâle, inoculé depuis deux mois, avait toujours été en parfaite
santé. On l'approche d'une femelle et il tombe brusquement en paralysie,
dès son premier essai d'accouplement.

Dans quatre cas, les troubles moteurs ont revêtu l'allure d'une para-
plégie flasque du train postérieur à évolution rapide, incontinence des
matières, troubles respiratoires, etc. Dans deux cas, nos animaux ont
présenté des contractures généralisées aux quatre membre» et même à
la tète qui était renversée en opisthotonos ; dans un cas, les contracture»
étaient locali.sées à un seul côté du corp», qui était courbé latéralement
en arc de cercle. Dans ce dernier ca», l'animal était pri» à certain»
moments de mouvements giratoires, se» yeux étaient convul»é» en haut
et présentaient des oscillation» nystagmiforme» verticale» ; la mort »urvint

172 MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

après treize jours de contractures. Dans tous ces cas, la fièvre a persisté
depuis le début de la paralysie jusqu'à la mort et ramaigrissement muscu-
laire a toujours été très marqué.

La moelle, examinée dans quatre cas, semblait normale à Tœil nu,
mais Texamen histologique y décela sur toute sa hauteur des lésions dégé-
nératives diffuses de Taxe gris et des cordons blancs.

Les grandes cellules multipolaires de Taxe gris, surtout celles des
cornes antérieures, présentaient indifféremment la dégénérescence grann-
leuse^ la dégénérescence voUoïde^ la dégénérescence i>ésiciileuse partielle ou
généralisée. Elles prenaient parfois l'apparence de gros blocs vitreux,
sans prolongements et sans noyau visible ; elles pouvaient s'atrophier plus
ou moins complètement, parfois même disparaître, et leurs loges laissées
vides criblaient de trous, pour ainsi dire^ certaines régions de l'axe gris.
Certaines de ces altérations avaient été déjà décrites par M. Roger qui,
par inoculation d'un streptocoque, a déterminé l'atrophie musculaire chez
des lapins. On voyait de plus sur nos coupes de gros corps granuleux au
voisinage de quelques cellules dégénérées. Les vaisseaux étaient gorgés
de sang, rompus sur divers points, et le parenchyme était le siège de
véritables infarctus hémorrhagiques.

Dans la substance blanche, les lésions étaient essentiellement diffuses
et frappaient les divers cordons. En certains points des cordons latéraux et
dans la presque totalité du cordon postérieur les altérations des tubes
étaient confluentes et constituaient de véritables lésions en foyers. Tantôt la
myéline des tubes démesurément gonflée était devenue granuleuse, diffi-
cile à colorer, tantôt elle formait de grosses gouttelettes graisseuses. Le
cylindre-axe irrégulièrement hypertrophié apparaissait sur les coupes longi-
tudinales, variqueux, moniliforme, renflé en massue ; souvent enfin myé-
line et cylindre-axe avaient en partie disparu et la loge du tube très élargie
semblait vide. Cette hypertrophie du cylindre-axe, comparable à celle
décrite par M. Gombault dans les cas de MM. Thoinot et Masselin, pouvait
se développer très rapidement, comme l'a montré M. Joffroy, en déter-
minant des myélites expérimentales par traumatisme et cautérisation de
la moelle des animaux. Les corps granuleux se retrouvaient en plus
grand nombre que dans la substance grise, surtout à la périphérie de la
moelle.

Les méninges, les racines, les ganglions rachidiens étaient normaux.
Les nerfs périphériques et les muscles des membres paralysés ne sont
pas altérés.

MALADIES nu SYSTÈME NERVEUX 173

Les myélites expérimentales occasionnées par le streptocoque repro-
duisaient donc la plupart des lésions décrites dans la myélite aiguë diffuse,
dite spontanée de Thommo. 11 suffît de se reporter à la description donnée
par M. Hayem, dans son mémoire de 1874^ pour juger de l'analogie de la
lésion humaine et de la lésion expérimentale.

Nous n'avons pu retrouver le streptocoque dans la moelle ni par la
culture, ni par la coloration des coupes, et cependant dans quelques cas
nous avons pu Tisoler du sang et des viscères. Tout porte donc à croire
que ces lésions de myélite parenchymateuse diffuse dégénérative résultent
de rimprégnation des centres nerveux par les substances toxiques
d'origine microbienne.

L'étude des myélites expérimentales à streptocoques peut aider à
comprendre la genèse de certaines myélites aiguës dites primitives de
rhomme. Une infection à streptocoques peut être assez minime et assez
profondément cachée pour passer inaperçue, et prêter à Téclosion d'une
myélite en apparence spontanée.

Examen de deux moelles d'érysipélateux. Kn collaboration avec M. Bezançon.

Société médicale des Hôpitaux, îi > janvier 189 >, p. 70.

Nous avons pratiqué l'examen histologique de la moelle chez deux
vieilles femmes mortes d'érysipèle de la face sans avoir présenté de
symptômes médullaires. Les grandes cellules multipolaires de la substance
grise avaient un aspect granuleux et leurs prolongements étaient tronqués;
c'est là, il est vrai, un aspect que l'on trouve souvent dans la moelle des
vieillards. Par contre une lésion spéciale était celle présentée par les
petits vaisseaux, qui étaient congestionnés, remplis de leucocytes et
entourés sur certains points d'une diapédèse leucocytique abondante.
Dans un cas, nous avons trouvé des corps granuleux dans la substance
blanche. Ces altérations légères doivent, en général, se réparer rapide-
ment au moment de la convalescence, mais peut-être dans certains cas
peuvent-elles avec le temps aboutir aux dégénérescences et à la sclérose.

Paralysie ascendante aiguë; névrite radiculaire sans altération méningée;
absence de lymphocytose dans le liquide céphalo-rachidien. En collaboration

avec M. L. Le Sourd. Société médicale des Hôpitaux, 5 décembre lyoa, p. 1046.

Nous avons eu l'occasion de pratiquer l'autopsie d'un malade chez qui
nous avions pu suivre pendant la vie l'évolution d'une paralysie ascendante

174 MALADIES DU SYSTÊAŒ NERVEUX

aiguë. Après dix jours de courbature, de fièvre, de céphalalgie, la maladie
avait débuté brusquement par une paraplégie complète qui s'était élevée
ensuite à la (ace, pour prendre ensuite les membres supérieurs. Le malade
mourut avec des troubles de la déglutition et un pouls incomptable.

Une radiculite localisée surtout aux racines antérieures fut la seule
lésion caractéristique relevée par Texamen histologique. Les nerfs périphé-
riques n'étaient pas altérés, les méninges étaient intactes et la moelle, exa-
minée par MM. Philippe et Cestan, ne présentait pas de lésions capables
d'expliquer les symptômes observés pendant la vie.

Le neurone moteur périphérique qui est, comme Ta soutenu M. le
professeur Raymond, Torgane lésé dans la maladie de Landry, était touché,
dans notre cas, au niveau des racines rachidiennes.

L'exploration méningée deux fois renouvelée n'avait pas permis de
déceler la lymphocytose du liquide céphalo-rachidien. Ce résultat négatif
chez un sujet atteint de lésions radiculaires si intenses prouve à l'évidence
que des lésions aussi voisines des centres que possible, comme celles des
racines rachidiennes, n'occasionnent pas de lymphocytose malgré leur
intensité si la pie-mère qui les enveloppe est indemne.

Paralysie bulbaire asthénique descendante, avec autopsie (Syndrome d*Erb. En

collaboration avec M. Marinesco. Socictc niciUcale des Hôpitaux, 9 avril 1897,
p. J18.

Au point de vue clinique, le syndrome était typique.

L'examen histologique des centres nerveux ne nous a permis de
déceler aucune lésion par l'usage des procédés ordinaires. Par contre,
l'emploi de la méthode de Nissl nous a fait reconnaître des altérations des
éléments chromatophiles, limités plus particulièrement aux cellules des
noyaux bulbaires supérieur et inférieur et à celles de la moelle cervicale.
L'intensité des lésions de ces cellules était proportionnelle aux symptômes
observés pendant la vie, dans le domaine des nerfs qu'elles régissent.

Sciatique double dans le diabète sucré. En collaboration avec M. Dieulafoy.

Gazette hebdomadaire, 11 octobre 1889, p. 6G0.

Kyste hydatique du cerveau. Contractions hémiplégiques. Lésion du lobule

paracentral. Société anatomifine, i juillet i885, p, 332.

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 175

Hémorrhagie méningée sous-pie-mérienne, chez un homme de quarante-huit ans,
athéromateux indemne de syphilis. Anévrysmes de la sylvienne gauche.

Bulletin de la Société anatomiqiir, al juillet 188G, p. '*o5.

Hémorrhagies capillaires, infiltrant toute la substance blanche des centres
nerveux, chez une enfant morte de coqueluche compliquée de broncho-
pneumonie. Bulletin de la Société anatomique, i88j, p. 7G.

La fièvre hystérique (clinique faite à Thopilal Cochin). Journal des Praticiens, 19 déc.
1903, p. 817.

Nous avons étudié en détails un cas de fièvre hystérique de longue
durée, survenue chez un homme présentant une hémi-anesthésie, des
crises convulsives et des phénomènes d'astasie-abasie. J'ai pu, à phi-
sieurs reprises, éteindre ou rallumer, par suggestion, cette fièvre ner-
veuse.

Ce fait nous a permis de faire Tétude pour ainsi dire expérimentale
dli syndrome de Thyperthermie, dégagé de tous les phénomènes d'ordre
toxique qui le compliquent au cours des infections.

Le sang examiné à plusieurs reprises nous a toujours montré un
nombre de globules rouges restant autour de 5 000 000 et un nombre de
globules blancs oscillant entre 6000 et 8000. Jamais nous n'avons trouvé
de polynucléose et la proportion des diverses espèces de leucocytes entre
eux a toujours été normale.

Cette constatation prouve, comme on pouvait s'y attendre, que l'élé-
vation de la température n'est pas, au cours des maladies aiguës, la cause
des perturbations de la formule leucocytaire. C'est l'infection, ou mieux
l'intoxication, qui trouble l'équilibre leucocytaire et qui, suivant sa nature,
détermine la polynucléose ou la mononucléose.

Le poids de notre malade, pris à diverses reprises, pendant et après
la maladie, est resté toujours sensil)lement le même; il n'a pas subi cette
diminution qui ne man(|ue pour ainsi dire jamais au cours des infections
fébriles.

Notre sujet était atteint de polypnée. L'analyse chimique a montré à
M. Javal que si chaque respiration donnait lieu, chez notre malade, à
des échanges très diminués, le fait était corrigé par la grande augmenta-
tion du nombre de respirations. Le total des échanges respiratoires se
trouvait ainsi à peu près établi au taux habituel.

i:6 MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

Dans la fièvre hystérique, le syndrome hyperthermie, dépendant d'une
action purement dynamique sur le système nerveux, apparaît ainsi dégagé
de tous les troubles accessoires qui le compliquent aux cours des
infections.

Ulcérations buccales et cutanées. Œdèmes, ér]rthème noueux, orchite d'origine

hystérique. Société médicale des Hôpitaux, lij mai 1896, p. 489.

Troubles trophiques liés à Thystérie et simulant ceux d'une névrite radiculaire

du plexus brachial. En collaboration avec M. Chantëmësse. Bulletin de la
Société médicale des Hôpitaux, 1890, p. 268.

Astasie-abasie chez un vieillard de soixante-huit ans. Société médicale des Hôpitaux,

'29 novembre 1901, p. laa'i.

A propos des hémorrhagies chez les hystériques. Société médicale des Hôpitaux,

'20 juin 1902, p. 610.

Petit mal comitial. Grandes et petites attaques d'automatisme ambulatoire.

En collaboration avec M. Chantemesse. Bulletins de la Société médicale des
Hôpitaux, 1890, p. 58 J.

Traitement des douleurs viscérales et intercostales par la méthode d'analgésie

épidurale de Sicard. Société médicale des Hôpitaux, 10 mai 1901, p. 468.

A propos de Tanalgésie épidurale contre la sciatique par la méthode de Sicard.

Société médicale des Hôpitaux, 28 juin 190 1, p. 772.

En introduisant la cocaïne dans Tespace épidural à travers le ligament
sacro-coccigien postérieur par la méthode de Sicard, j'ai vu, dans nombre
de cas de sciatique, la douleur disparaître instantanément, comme l'avait
annoncé cet auteur.

J'ai constaté que l'analgésie épidurale se produit parfois en deux
temps.

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX 177

Immédiatement après rinjection, la douleur est on général calmée
totalement pour un temps variant entre quelques heures cl le plus sou-
vent quelques jours. La douleur reparaît alors, mais beaucoup moins
aiguë. Durant ce deuxième temps, la cocaïne continue à fournir une action
sédative. De nouvelles injections répétées chez le même malade amènent
des résultats dont le cycle est identique.

Chez un malade atteint de névralgie intercostale, j'ai obtenu, par la
méthode de Sicard, la sédation immédiate de la douleur. L'analgésie a
été, il est vrai, de courte durée et la douleur a reparu après trois heures,
mais moins vive qu'avant le traitement. J'ai vu également les douleurs
s'apaiser pendant quelques jours à la suite d'une injection épidurale,
chez une femme atteinte de crises gastriques très violentes, au cours d'un
ulcère de l'estomac.

a3

ETUDES DIVERSES

ÉTUDE SUR LA MÉDICATION CACODYLIQUE

RECHERCHES EXPERIMENTALES DIVERSES

ETUDES SUR LES DÉFORMATIONS,

LA NUTRITION, ETC.

ETUDES DIVERSES

Action de la médication cacodylique. En collaboration avec M. Prosper Merklen.

Société médicale des Hôpitaux, i mars 1900, p. 233.

Après que M. le professeur A. Gautier eut mis entre les mains des
médecins le cacodylate de soude, nous avons employé chez différents ma-
lades ce sel soluble, non irritable, d'une innocuité presque complète, qui
permet d'administrer Tarsenic pendant longtemps sans danger et sans
crainte d'intolérance.

Nous n'avons fait usage du cacodylate qu'en injections sous-cutanées, à
la dose quotidienne de 5 à 10 centigrammes, et exceptionnellement à la
dose de 2 centigrammes par jour. La solution employée était telle que
5 centigrammes étaient dissous dans i gramme de liquide.

Chez des tuberculeux au début, ne présentant que des lésions encore
localisées, le cacodylate de soude a relevé rapidement l'appétit et les forces,
et s'est montré un excellent adjuvant des divers traitements médicamen-
teux ou hygiéniques tentés contre la tuberculose.

Les recherches que nous avons faites sur le sang des malades atteints
d'affections les plus diverses, nous ont montré qu'aux doses indiquées, le
cacodylate de soude ne déterminait pas, en général, une augmentation du
nombre des globules blancs. Dans quelques cas seulement, nous avons
noté une légère multiplication du nombre des leucocytes avec polynu-
cléose.

Il n'en est pas de même des globules rouges, dont le chiffre augmente
dans des proportions considérables sous l'influence du cacodylate. Ce fait
mérite toute notre attention, car là est peut-être le secret de Faction stimu-
lante et énergique du médicament.

En voici quelques exemples :

Chez une chlorotique dont le sang contenait 1. 178.000 globules rouges
par millimètre cube, les injections quotidiennes de 5, puis de 10 centi-
grammes de cacodylate de soude firent doubler le chiffre des hématies

i8j Médication cacodylique

qui resta osoillanl autour de 2.000.000; une seule fois, trois quarts d'heure
après la première injection, il atteignit 2.821.000.

(Miez un malade atteint de leucémie myélogène, le chiffre de globules
rouges était de i.iJo>..ooo; après une injection de 5 centigrammes de caco-
dvlale de soude, il se mit à osciller rapidement entre 2.000.000 et 2.J00.000,
(»l n'atteignit qu'une seule fois le chiffre de 3.162.000.

liC sang d'une fenune atteinte d'adénie contenait 2.i3().ooo globules
rouges par millimètre cube. Le cacodylate, injecté à la dose quotidienne
th» 10 centigrammes, lit rapidement monter le nombre des hématies dont
le t^hilVre oscilla entre 3. 000. 000 et 4-ooo.ooo et s'éleva même certain jour

à j.UlM.OOO.

(Ihe/ deux paludéens, chez deux tuberculeux, chez deux artério-sclé-
reu\, chez un malade atteint de myélite syphilitique, le nombre des glo-
buh^H rouges était compris primitivement entre 3. 000. 000 et 4-ooo.ooo. Les
in|oclions quotidiennes de 5 à 10 centigrammes de cacodylate de soude
aiuonèreut une augmentation de joo.ooo à 1.200.000 hématies par milli-
uièlre cuIm\

ICiilin« cluv, un malade atteint d'adénopathie et chez un asystolique
e.vouotiquo, le nombre de globules rouges atteignait et dépassait même
piuroi>* ,\,ooo,ooo» le chiffre resta le même malgré Tinjection quotidienne
do ^ coutigrammes de cacodylate de soude.

(;o>« iliUorouts chillVes montrent que le cacodylate de soude ne déter-
MUUO pan \\\\ perglobulie, au sens exact du mot. Son action tend à relever le
\ hilVvo *le*» hématies diminué dans les états anémiques; cette action paraît
mmvoul d'autant plus (uiissante que le nombre des globules rouges était
hUmd^Nemont abaissé; elle est nulle lorsque le médicament est injecté à
d\^M M^vl^^t^ dont la richesse globulaire était normale.

rU^'^ l<^ plupart des sujets anémiés, le cacodylate de soude élève le
usMubto \l\^^ globules rouges à un certain taux qui n'est pas celui de la
^vvMU'd\^ ^'\ ^|Ui ue peut |>as être dépassé, malgré l'emploi prolongé du

\ w\\\\\w\\\>\\\^^^y *lu nombre des hématies persiste un certain temps
v^w^u^ a^o\4 vjuo Ton a cessé l'usage de la médication cacodylique. Chez
vvaU^^^' «*mot^u ^u^ bout de quelques jours le chilVre des globules rouges
u w^ua p\N*vi*x^^^»»N^^uuMd au taux primitif.

\ v ^vousMsVt^NMi^ HNHtenuUiques que nous avons faites chez certains ma-
\ \\\v-^ ss\^v^ ' N^^V^ m\^^^t^v que l'augmentation du nombre des globules rouges
V ^ ^^v\ ^vv^\\v^^ nUW uuo rapidité vraiment surprenante.

ACTION ANTITOXIQUE DES CENTRES NERVEUX i83

La rate étant considérée, en général, comme un organe destructeur
des globules rouges, il était intéressant de rechercher si Tinjection decaco-
dylate de soude chez des animaux spléneclomisés n'amènerait pas une
augmentation plus grande encore du nombre des hématies. Les résultats
n'ont pas été ceux que Ton aurait pu prévoir. Chez des lapins dératés de-
puis quelques jours et dont le sang, du fait de Topération, présentait une
hyperglobulie avec chiffre des globules rouges oscillant autour de
6.000.000, les injections de cacodylate ont abaissé le chiffre des hématies
pour le ramener à la normale.

On sait que M. Besredka est parvenu à immuniser des lapins contre
une dose mortelle d'acide arsénieux, et il a montré que le sérum des ani-
maux ainsi immunisés possédait des propriétés à la fois préventives et
antitoxiques, mais seulement contre une dose d'acide arsénieux tuant en
quarante-huit heures.

Nous avons recherché si on n'obtiendrait pas des sérums plus puis-
sants en inoculant à des animaux des doses massives de cacodylate de
soude correspondant à des quantités relativement considérables d acide
arsénieux, mais nos expériences ne nous ont donné que des résultats
négatifs.

Recherches sur raction antitoxique des centres nerveux pour la strychnine et

la morphine. En collaboration avec M. Nobécourt. Société médicale des Hôpitaux,
2 5 février 1898, p. 182.

Nous avons cherché si le système nerveux central de certains animaux
possédait des propriétés antitoxiques vis-à-vis de la strychnine et de la
morphine, propriétés dont Wassermann venait de démontrer récemment
l'existence pour la toxine tétanique. Les expériences que nous avons
tentées sur divers animaux prouvent l'existence du môme pouvoir anti-
toxique pour la strychnine, mais à un degré beaucoup moindre que pour
la toxine tétanique.

Cette action sur la strychnine n'est pas, d'autre part, spéciale aux cen-
tres nerveux, qui semblent pourtant l'exercer in s>itro un peu plus puis-
samment que le foie.

Le cerveau et le cervelet d'une part, la moelle et le bulbe de l'autre,
étaient triturés séparément et immédiatement après la mort, dans une solu-
tion de chlorure de sodium à 7 p. i.ooo. On ajoutait ensuite à ce bulbe

i84 ACTION ANTITOXIQUE DES C ENTREE

^^ M^^.

la solution do l'alcaloïde, en proportion telle qu'environ 9.5 centigrammes
de substance cérébrale ou médullaire étaient mélangés à la dose sûrement
mortelle en inoculation sous-cutanée pour une souris blanche de i5 à
20 grammes, soit o millig. oa de chlorhydrate de strychnine, soit un centi-
gramme de chlorydrate de morphine. Le mélange était conservé pendant
une ou deux heures avant toute inoculation.

Les centres nerveux de 6 lapins sur 8, aux doses indiquées, proté-
geaient la souris contre une dose toxique de strychnine. Dans trois cas,
une double dose du mélange du cerveau et de Talcaloïde ne tuait pas la
souris qui supportait ainsi deux fois la dose mortelle de strychnine mélan-
gée à 5o centigrammes environ de tissu pulpe. Les propriétés antitoxiques
des centres nerveux et du foie ne marchent pas de pair chez le même
animal; dans les deux cas où les centres nerveux étaient sans action, le
foie par contre s'est montré protecteur, et inversement.

Dans 4 ^fïs sur 5, le rein a neutralisé une fois seulement la dose
mortelle, la rate deux fois sur quatre et le pancréas une fois sur trois.

Dans un seul cas, nous avons étudié le pouvoir antitoxique des
glandes salivaires, de la moelle des os, du corps thyroïde, des capsules sur- ,
rénales, des testicules. Seules les glandes salivaires ont été capables de
neutraliser une fois la dose mortelle du poison. Le sérum ou le sanglotai
se sont toujours montrés sans action.

Des résultats à peu près semblables ont été obtenus avec les organes
de trois cobayes.

Nous avons étudié d'autre part, l'action antitoxique sur le chlo-
rhydrate de morphine du système nerveux central de 2 lapins, de
3 cobayes et de 3 pigeons. Le cerveau ou la moelle du lapin ont protégé
la souris une fois sur deux contre la dose une fois mortelle; les mômes
organes des cobayes se sont montrés efficaces, dans les mômes
conditions, une fois sur trois, et ceux des trois pigeons n'ont jamais
présenté aucune action protectrice. Le foie s'est montré antitoxique deux
fois sur trois chez le pigeon et une fois sur deux chez le lapin ou le
cobaye. Chez le lapin, son action était plus puissante que celle des
centres nerveux.

Le cobaye qui, à égalité de poids, est huit ou dix fois plus résistant
à la strychnine que le lapin, a des organes qui, m i^Z/ro, neutralisent pour-
tant moins cet alcaloïde que ne le font les organes du lapin.

Le lapin, le cobaye et surtout le pigeon, qui résistent à des
doses relativement énormes de chlorhydrate de morphine, ont des

TOXICITÉ DES HUME uns i85

organes doués d'un faible pouvoir antitoxique sur cet alcaloïde in {>iiro.
Il faut, nous l'avons vu, pour tirer une conclusion, expérimenter sur
les organes d'un grand nombre d'animaux. Le pouvoir antitoxique des
centres nerveux est variable, en effet, d'un individu à l'autre de la même
espèce. Il y a là une sorte d'idiosyncrasie à rapproclier peut-être de la
susceptibilité, si variable, que présente chacun de nous à l'intoxication
par un alcaloïde. Le fait mécanique de diluer la solution de poison dans
une pulpe d'organe, retarde parfois de quelques minutes l'apparition des
symptômes, mais n'apporte pas d'entraves à l'intoxication, comme le prou-
vent les variations observées suivant la provenance des organes triturés.

Toxicité de quelques humeurs de l'organisme inoculées dans la substance

cérébrale. En collaboration avec MM. Sicard et Lesné. Comptes rendus de la
Société de Biologie, 23 juillet 1898, p. 786.

Au cours de leurs recherches sur la sérothérapie antitétanique,
MM. Roux et Borel ont montré combien il était facile et peu dangereux
d'injecter un liquide en pleine substance cérébrale du cobaye ou du lapin;
ils ont de plus montré que le lapin était beaucoup plus sensible au
chlorhydrate de morphine quand ce poison était porté directement dans la
substance cérébrale que s'il était inoculé sous la peau. Nous avons appli-
qué ce procédé à la recherche de la toxicité de quelques humeurs de
l'organisme,

Le sérum humain est toujours convulsivant pour le cobaye après ino-
culation intra-cérébrale. Le sérum normal est souvent convulsivant à la
dose de 1/8 ou i/io de centimètre cube; les convulsions sont toujours très
intenses après inoculation de 1/4 de centimètre cube; cette dose peut
même être mortelle.

Les crises convulsives surviennent quelques secondes après l'inocu-
lation. Le moment de leur apparition varie suivant le sérum inoculé et,
pour un même sérum, leur intensité varie suivant la dose inoculée. Le
sérum d'un individu recueilli à quelques jours de distance est d'une toxi-
cité presque toujours identique. Quel que soit le sérum employé, les
crises convulsives présentent entre elles de grandes analogies ; l'animal
meurt dans le coma, en quelques heures.

Le sérum d'individus atteints d'affections aiguës ou chroniques les
plus diverses donne des résultats sensiblement semblables à ceux fournis

^4

i86 TOXICITÉ DES HUMEURS

par le sérum d'individus bien portants. Cependant, cinq fois sur six, le
sérum de malades atteints de grandes crises épileptiques tuait le cobaye
au i/io de centimètre cube et même dans o, cas au 1/20 de centimètre cube.
Chez un épileptique en état de mal et dont la température atteignait
4-*- degrés, le sérum recueilli pendant une crise convulsive, le jour même
de la mort, tuait le col)aye à i/4o de centimètre cube.

Le sérum de diabétiques inoculé même à faibles doses (i/io ou 1/20
de cent, cube) produit de la somnolence et du coma; les animaux qui ont
survécu à Tinoculation n'étaient pas glycosuriques.

Le sérum de brightiques ne présente pas en général une toxicité augr
mentée. Cependant lessérums de deux artério-scléreux atteints de néphrite
interstitielle ont présenté la toxicité la plus intense que nous ayons notée;
ils tuaient le cobaye à i/4o de centimètre cube. Il est vrai d'ajouter que le
sérum d'un malade atteint de néphrite interstitielle et en état d'urémie,
recueilli la veille de la mort, n'était pas plus toxique qu'un sérum normal.

Les sérums normaux et pathologicpies inoculés chez le lapin sont
restés sans action.

Le poison convulsivant du sérum humain pour le cerveau du cobaye
possède quelques propriétés spéciales aux ferments; il s'atténue après
quelques jours au contact de l'air et il est détruit après une exposition
d'une demi-heure à jo degrés.

Le sérum du bœuf inoculé dans le cerveau du cobaye le tue à 1/8 de
cent, cube et provoque des convulsions à 1/80 de centimètre cube; il tue le
lapin en \vl heures après injection intracérébrale de 1/2 centimètre cube.

Les sérums de chien et de lapin sont convulsivants pour le cobaye;
les sérums de cobaye, de chèvre, d'Ane et les sérums thérapeutiques sont
sans action.

Le sérum d'anguille tue le cobaye après inoculation intra-cérébrale
de ij'.iooo de centimètre cube.

Le plasma sanguin du chien, recueilli après injection intra-veineuse
de peptone de Witte, tue à la même dose que le sérum du sang, mais
provoque le coma et non les convulsions. Le sérum additionné in s^ilro
de peptone de Witte perd aussi ses propriétés convulsives.

Le liquide céphalo-rachidien et les liquides de pleurésie, d'ascîte et
d'hydarthrose sont moins toxiques que le sérum.

1/urine normale ne tue qu'exceptionnellement le cobaye à dose
moindre de 1/4 de centimètre cube, et cette quantité n'est pas toujours
suflisante. Les urines de scarlatineux, de cancéreux, de cirrhotiques Qt de

TOXICITÉ DES HUMEURS 187

typhiques tuaient le cobayo après inoculation intra-cérébrale de 1/6 à i/io
de centimètre cube. Les urines d'iclériques et de brightiques se sont
montrées peu toxiques.

Contrairement au sérum/ les urines sont toxiques par inoculation
intra-cérébrale cbez le lapin. Certaines urines manifestent déjà leur toxicité
après inoculation de i/4 de centimètre cube, et tuent après inoculation de
de 1/2 ou de 3/4 de centimètre cube, faite en deux ou trois fois à un
quart d'heure d'intervalle. Les lapins ainsi intoxiqués présentent trois des
symptômes signalés par M. Houcliard, après inoculation intra-veineuse de
Turine : le myosis, la dyspnée et les convulsions.

L'urine d'un même individu bien portant, recueillie à divers moments,
peut présenter une toxicité variable.

Parmi les éléments de Turine, seul le sulfate de potasse est extrême-
ment toxique; le phosphate de potasse inoculé chez le cobaye et chez le
lapin s'est montré sans action dans nos expériences.

En résumé, ces expériences nous montrent que, dans le sérum humain
normal, existe un poison convulsivant dont l'existence peut être révélée
par l'inoculation dans le cerveau du cobaye, et non par l'inoculation dans
le cerveau du lapin. Les cellules nerveuses d'animaux d'espèces voisines,
telles que le cobaye et le lapin, peuvent donc réagir tout à fait différem-
ment sous l'influence d'un même poison de l'organisme.

L'intoxication produite par l'urine est diiïerente de celle produite par
le sérum. L'urine, en efi'et, n'est pas seulement convulsivante, nous l'avons
vu, pour le cerveau du cobaye, elle l'est aussi pour le cerveau du lapin.
Tandis que les propriétés toxiques du sérum s'atténuent après exposition
à 5o degrés, l'urine perd ses propriétés toxiques après une heure de
séjour à 100 degrés.

Chez un artério-scléreux, atteint de néphrite interstitielle avec polyurie,
le sérum était très convulsivant pour le cerveau du cobaye; l'urine était,
au contraire, très peu toxique. Dans ce cas, nous n'avons pourtant pas
constaté, dans le sérum, la rétention de poisons urinaires décelables par
la méthode des injections intr.icérébrales. Ce sérum était sans action sur
le cerveau du lapin, et, par l'exposition à la température de m) degrés, il
perdait ses propriétés convulsi vantes pour b» cerveau du cobaye. Dans
l'urémie, le sérum ne semble donc pas contenir des poisons urinaires
décelables par l'injection intracérébrale chez le cobaye ou le lapin.

Tous les expérimentateurs sont d'accord sur ce fait, (|ue l'inoculation
intraveineuse de sérum humain, chez le lapin, est plus toxique (|ue l'injcu*

i88 INOCULATIONS INTRA-SPLÉNIQVES

tion intraveineuse d'urine. Nos expériences montrent, au contraire,* que
I demi-centimètre cube de sérum humain, inoculé dans le cerveau du
lapin, reste sans action, tandis que Finoculation de i demi-centimètre
cube d'urine, dans le cerveau de cet animal, produit presque toujours les
accidents que nous venons de dccrire-

Des inoculations intra-spléniques, intra-hépatiques et intra-osseuses. En colla-
boration avec M. Lesné. Comptes rendus de la Société de Biologie, lo juin 1899,
p. 484.

Après laparotomie]aseptique, on injecte facilement en plein parenchyme
hépatique ou splénique i/4 ou 1/2 centimètre cube de sérum physiolo-
gique ou de bouillon; si la paroi abdominale est ensuite suturée asepti-
quement, l'animal (lapin ou cobaye) n'éprouve aucun dommage de l'opération
qu'il vient de subir.

Après perforation de la diaphyse du tibia du lapin, à l'aide d'un foret
à petites mèches, on arrive à faire pénétrer dans la cavité médullaire
jusqu'à 5 centimètres cubes de liquide sans dommage pour Tanimal; sous
l'influence de cette injection, les éléments de la moelle osseuse passent
dans le sang.

Le lapin et le cobaye présentent une sensibilité égale à l'inoculation
intra-parenchymateuse ou sous-cutanée des bacilles charbonneux, des
bacilles typhiques et de la toxine diphtérique.

Le lapin est plus sensible à l'inoculation intra-osseuse des bacilles
typhiques ou de staphylocoques qu'à l'inoculation sous-cutanée ou intra-
veineuse.

Le sérum antidiphtérique injecté dans le foie ou dans la rate du
lapin et du cobaye, n'a pas d'action antitoxique plus marquée qu'après
inoculation sous-cutanée.

L'agglutination n'apparaît pas plus tôt après injection directe de
microbes dans la rate, le foie ou la moelle osseuse qu'après inoculation
sous-cutanée.

Luxation spontanée du radius au cours d'une arthrite blennorrhagiqae.

Société médicale des Hôpitaux^ a6 juillet 189$, p. 607.

ÉTUDES DIVERSES 189

Des nodosités rhumatismales sous-cutanées à longue durée. Gazette hebdomadaire,

14 décembre i883, p. 8^5.

A côté des nodosités sous-cutanées éphémères de nature rhumatis-
male bien connues depuis les travaux de Féréol et de Meynet, on peut
observer des nodosités durant plus de trois mois et méritant, comme
nous l'avons proposé, le nom de nodosités rhumatismales à longue durée.

Cette persistance de certaines nodosités doit être connue, afin que si,
chez certains rhumatisants, on voit leur évolution se faire aussi lentement,
on ne soit pas tenté d'incriminer la syphilis ou la goutte et de méconnaître
ainsi leur nature rhumatismale.

La goutte saturnine. (Clinique faite à Thôpital Cochin.) — Journal des Praticiens^
19 avril 1902, p. 241.

Il s^agissait d'un peintre en bâtiment présentant des tophus multiples
aux doigts et aux oreilles. Cet homme, qui avait commencé son métier de
peintre à onze ans, était profondément intoxiqué par le plomb; son père
avait été également saturnin. Il y avait là un fait d'hérédité de prédispo-
sition intéressant à signaler à nouveau. On a déjà dit, en effet, que les
parents des goutteux saturnins avaient, pour la plupart, payé leur tribut au
saturnisme.

Le dernier accès de goutte survenu chez ce malade avait fait suite à un
traumatisme, qui avait occasionné la fracture de deux côtes. Chez cet
homme intoxiqué par l'acide urique, le traumatisme s'était montré agent
provocateur d'accès, comme il l'est parfois au cours du paludisme.

Absence congénitale du muscle petit pectoral et du chef stemo-costal du grand

pectoral. En collaboration avec M. Lemierrë. Société médicale des Hôpitaux,
2 4 octobre 1902, p. 880.

i()a ÉTUDES DIVERSES

traitement ihyroïdiou, il nous a paru inléressan
mateux de vingl-sept ans, de rechercher avec pré
tissu organi(|ue se proihiisail raniaif^rissenient, e
exacte par un bilan nulriliC, complet et précis.

Pour cela, nous avons mis nolrt* mahide au
dant toute la durée de rtvxpérience. Nous avons
tîon de la glande thyroïde, son amaigrissement c
dition d'azote correspondant pour neuf jours à
378 grammes d'albuminoïdes ou i 780 gramme?
perte de poids, pendant Tazoturie, ayant été <
concordance à peu près complète, et nous pou
malade a maigri unicpiement aux dépens de ses
tout aux dépens de ses graisses.

Le bilan de Tazote montre jusqu'où le trai'
poussé, puisque l'apparilioji de Tazoluric cor*
symptômes d'intoxication et d'hyperthyroïdis-
et tachycardie, prouve ([ue les doses inoffensi

Enfin, Tazoturie n'a commencé que le qi
plusieurs jours après la fin du traitement, ce «
active de la glande thyroïde ne s'élimine que 1
Torganisme comme celle de la digitale.

■

i
1

IVERS

la Gazelle hebdomadaire de médecine t

clinique en France; de la propédeotiqae
indif/criles, 19 février 1891, p. 69.

l'enseignement clinique en Allemagne
(le voyage de médaille d'op.

■c/oj/êdique des sciences médicales

194 ARTICLES DIVERS

ARTICLES

DU

TRAITÉ DE MÉDECINE ET DE THÉRAPEUTIQUE

DE MM. BnOUARDEL ET GiLDERT.

Streptococcie et érysipèle de la face, tome I, p. ji j.

Rhumatisme articulaire aigu, tome II, p. 721.

Pseudo-rhumatisme infectieux, tome II, p. 785.

Maladies des veines. En collaboration avec M. F. Bezançon, tome VI, p. (hj\.

ARTICLES

DU

TRAITÉ DE PATHOLOGIE GÉNÉRALE

DE M. Bouchard.

La diazoréaction d*Ehrlich. En collaboration avec M. Bezançon, tome VI, p. .^70.
C]rtodiagnostiG des épanchements séro-fibrineux et du liquide céphalo-rachidien.

En collaI)oration avec M. P. Ravaut, tome VI, p. 593.

Ponction lombaire. En collaboration avec M. J.-A. Sigard, tome VI, p.62'2.

Applications cliniques de la cryoscopie. En collaboration avec M. E. Lesné, tome VL
p. 06 1.

TABLE DES MATIERES

TABLE DES MATIERES

Titres ^

Enseignement ^

Le Sérodiagnostic 1 1

Le Cytodiagnoslic 35

La Cure de déchloruration. — Chlorurémie et pathogénie des œdèmes. ... j^
»

Etudes sur la fièvre typhoïde 83

Maladies à colibacilles 104

Maladies à paracolibacilles 106

Bacille de la dysenterie m

Etudes sur les maladies à streptocoques, Tinfection puerpérale, la phlegmatia

alba dolens et Térysipèle 1 13

Études diverses sur les maladies infectieuses 124

L'Aspergillose i33

Maladies des plèvres et des poumons i35

Maladies du cœur, des vaisseaux et du sang 139

Maladies du rein 147

Maladies du foie, de la rate et du tube digestif ij4

Méninges et liquide céphalo-rachidien iG3

Maladies du système nerveux 171

Etude sur la médication cacodylique. — Recherches expérimentales diverses.

— Etudes sur les déformations, la nutrition, etc 179

Articles divers lyi

ADDENBUM

JuUlet 1904 -Janvier 1910.

LE SÉRODIAGNOSTIC MYCOSIQUE

SÉRODIAGNOSTIC DE LA SPOROTRICHOSE

LES COAGGLUTINATIONS
ET COFIXATIONS MYCOSIQUES

(LEUR APPLICATION AU SÉRODIAGNOSTIC

DE L'ACTINOMYCOSE)

Sérodiagnostic de la sporotrichose par la sporoagglutinatîon. La coagglatination
mycosique et son application au diagnostic de Tactinomycose. La réaction de
fixation. En collaboralion «nvec M. Arrami. Société médicale dos //ôpUmu,
I9juin 1908, I. I,|>. 9/17.

Sporotrichose gommeuse disséminée à noyaux très confluents. Eu collaboration
avec M. André Wfjll. Société médicale des Hôpitaux^ 19 juin 1908, t. I, p. 944.

A propos des agglutinations et coagglutinations mycosiques. Société wédicnle des
Hôpitaux^ 26 juin i9o8, t. I, p. ioî?2.

A propos des agglutinations paradoxales. Société médicale des Hôpitaux^ 3 juillet
1908, t. II, p. (>.

Sporotrichose chez deux membres d une même famille. Diagnostic immédiat chez
Tun d'eux et rétrospectif chez l'autre par la sporoagglutinatîon et la
réaction de fixation. En collnboration avec M. Joltrain. Société médicale des
Hôpitaux, 27 novembre 1908, t. II, p. 647.

A propos de la coagglutination et de la cofixation mycosiques comparées chez
rhomme et chez le bœuf atteints d'actinomycose. Société médicale des Hôpitaur,
3i juillet 1908, t. II, p. 236.

Sérodiagnostic mycosique. Les coagglutinations et cofixations mycosiques. Appli-
cations an diagnostic de Tactinomycose. En collaboration avec MM. Abkami,
Joltrain, Etienne Brissaud et André ^^'EILL. Annales de r Institut Pastrui\
janvier 1910, n° 1, p. i.

LE SÉRODIAGNOSTIC MYCOSIQUE 7

spores, d'abord libres, chercher à se réunir, puis se grouper, et finalement cons-
tituer des amas de plus en plus volumineux Aussi, pour observer cette sporo-
agglulinalion en toute sécurité, est-il nécessaire d'isoler les spores du parasite.
Voici, à cet effet, la technique que nous avons indiquée.

Après avoir prélevé, à Taide de la spatule de platine, les cultures qui doivent
servir au sérodiagnostic, on les broie au mortier, puis on les additionne de
quelques centimètres cubes d'eau chlorurée à 8 ou à 9 p. 1000. L'émulsion très
trouble, ainsi obtenue, renferme de nombreuses spores, mélangées à des réseaux
mycéliens. Il suffit alors de passer celte émulsion au travers d'un filtre en papier
Chardin mou, préalablement mouillé : le liquide qui traverse le filtre présente un
aspect complètement homogène; il ne renferme plus que des spores isolées; le
mycélium a été retenu entièrement par le papier.

A l'aide d'émulsions ainsi préparées, il devient facile d'étudier l'action aggluti-
nante des sérums sporotrichosiques, suivant le procédé des dilutions successives que
nous avons proposé avec M. Sicard pour le sérodiagnostic de la fièvre typhoïde.
Une goutte du sérum à éprouver est mélangée, dans une série de verres de montre,
ù 9, i9, 29, 49i etc., gouttes de l'émulsion de spores, et ces dilutions sont examinées
au microscope pendant les deux heures qui suivent le début de l'expérience. Alors
que l'émulsion-témoin, dépourvue de sérum, se conserve homogène pendant toute
la durée de l'épreuve, on voit, dans les préparations additionnées de sérum, les spores
s'immobiliser après quelques minutes ; bientôt elles se rapprochent les unes des
autres, et très rapidement l'agglutination se i)roduit. Le champ de la préparation
est alors typique : il est parsemé d'amas volumineux faits de l'agglomération en
grappes de spores nombreuses, et entre lesquels ne persistent que de rares éléments
isolés. L'agglutination se produit en un mot avec autant de netteté que celle du
bacille d'Eberth impressionné par un sérum typhique.

Pour donner de cette réaction une mesure précise, permettant de comparer
exactement entre eux les taux agglutinatifs obtenus avec les différents sérums
éprouvés, il était nécessaire de rechercher si Tâge, la provenance de la culture et
le milieu utilisé pour le développement n'exerçaient pas une influence sur le degré
de la spororéaction. Précisément, des recherches nombreuses nous ont permis de
montrer que le sporotrichum est loin de présenter, dans son aptitude à l'agglutina-
tion, la même fixité que le* bacille typhique. Si la provenance de réchantillon ne
joue pratiquement aucun rôle, il n'en est pas de même de Tâge de la culture, non
plus que du milieu sur lequel elle a été ensemencée. Ce sont les cultures développées
sur gélose glycosée ou maltosée de Sabouraud, à la température de 25 degrés, et
vieilles de six semaines à trois mois, qui fournissent les spores les plus aggluti-
nables. Les cultures jeunes, de môme que celles obtenues sur milieux liquides ou
sur pomme de terre, ne conviennent pas à la recherche de la réaction. Nous avons
pu nous rendre compte que la stérilisation par les vapeurs de formol n'altère en
rien Tagglutinabilité des spores sporotrichosiques ; il est donc aisé de conserver

8 Î.K SEROniAGSOSTIC MYCOSrQUI':

dans les laboratoires, par ce proctkié, des cultures de choix, préalablemenl éprou-
vées.

C/esl à* l'aide de telles cultures <|ue nous avons pu étudier avec précision la
réaction agglutinante chez les sporolrichosiques.

Bien entendu, nous nous sommes assurés, au préalable, que cette réaction
Taisait défaut chez les individus sains, ou atteints d'aflTections non mj cosiques. Sur
un total de 171 sérums, provenant de sujets atteints des maladies les plus diverses
(fièvre typhoïde, pneumonie, érysipèle, rhumatisme articulaire aigu, tuberculose
viscérale ou osseuse, syphilis, cancers cutanés ou organiques, lèpre, mal de Bright,
ictères, etc.), onze ibis seulement nous avons obtenu une sporoagglutination
positive. Mais cette réaction s est toujours elTectuée à un taux minime : 1 p. 10,
1 p. 20, 1 j). 3o. Chez un ictérique, elle se chiffrait à 1 p. 60; chez un pneumo-
nique, à 1 p. 80.

11 en est tout autrement chez les sujets atteints de sporotrichose. Chez notre
premier malade, la réa<lion, recherchée à maintes reprises, durant les huit mois
qu'il est resté soumis à notre observation, s'est toujours effectuée à des taux très
élevés, oscillant entre 1 p. 3oo et 1 p. 8<x). Chez ce sporotrichosique, nous avons pu,
avec M. André Weill, isoler dans le sang le parasite par hémoculture. Cette consta-
tation nous fournit la preuve (jue la forme gommeuse disséminée est le résultat,
comme on pouvait s'y attendre, d'une véritable septicémie. Confirmation du fait
a été fournie par MM. Gaucher, Louste, Abrami, Giroux et par MM. Landouzy et
Gougerot.

La sporoagglutination a été recherchée ensuite, soit par nous-môme, soit par
d'autres observateurs, chez un grand nombre de sporotrichosiques. Elle a été
retrouvée chez eux avec une constance pour ainsi dire absolue. Dans un cas
seulement, observé par MM. Achard et Ramond, et concernant une infection mixte
tuberculo-sporotrichosique, la réaction agglutinante s'eilectuait seulement à 1 p. 3o;
dans tous les autres cas, elle s'est montrée fortement positive. Les observations
nombreuses, rapportées en France par MM. de Beurmann, Ramond, Gougerot,
Vaucher, Verdun et Verne; par MM. Gaucher, Fouquet, Louste, Abrami et Giroux;
M. Josset-Moure ; MM. Pierre Marie et Gougerot; Sicard et Descomps; Brodier et
Fage; Achard et Ramond; Pautrier et Lutembacher; Bumier et Weill; par
M. Landouzy; MM. Brissaud, Gougerot et Gy; Lebar et Barré; Trémolières et du
Castel; Saint-Girons, de même que celles publiées à l'étranger par M. Bruno Bloch
et M. R. Slein, ont bien montré la constance et l'intensité de la spororéaction, chez
les malades atteints de sporotrichose de types divers. Dans ces cas, l'agglutination
a été positive à des taux tonjours très élevés, oscillant habituellement autour de
1 p. 3oo, atteignant même, dans certaines observations, les chiffres de 1. p. 5oo
(Achard et Ramond), i p. 800 (Bruno Bloch), 1 p. i.5oo (Gaucher, Louste, Abrami
et Giroux).

Réaction de fixation. — La sporoagglutination n'est pas la seule propriété que

LE SÉRODIAGyOSTIC MYCOSIQUE 9

nous ayons pu mettre en évidence dans le sérum des sporolrichosiques. En utilisant
la méthode de fixation de Bordet et (iengou, dont nous avons montré avec M. Le
Sourd rimporlance an cours même de la fièvre typhoïde, nous avons conslaté dans
le sérum des sporolrichosiques Texislence d'une sensibilisatrice très nette à Tégard
du Sporolrichum Beurmanni.Nos recherches ont été confirmées depuis par MM. de
Beurmann, Achard et Ramond, (laucher et Fouquel, Louste, Abrami et Giroux,
Josset-Moure, Landouzy.

Dans cette recherche de la sensibilisatrice, il n'est pas nécessaire de se servir,
comme pour la sporoagglutination, d'une émulsion ne renfermant que des spores.
Lesémulsions obtenues en délayant dans Teau chlorurée à 9 p. 1.000 les cultures
totales, contenant à la fois spores et mycélium, fournissent d'aussi bons résultats.
De même, Tâge et la nature du milieu de culture sont ici indiflTérents.

La valeur de cette réaction de fixation est établie non seulement par sa cons-
tance presque absolue chez les sporotrichosiques, mais par son absence chez les
sujets sains ou atteints d'affections non mycosiques. Chez eux, les recherches très
nombreuses que nous avons effectuées ne nous ont fourni en effet, à ce point de vue,
que des résultats négatifs. Nous avons parfois constaté, chez certains malades, et
à certains jours, l'existence d'une réaction positive. Mais, chez ces mômes malades,
la réaction, recherchée ultérieurement, se montrait négative. Ces variations, d'ail-
leurs absolument exceptionnelles, s'expliquent aisément par la complexité des
facteurs qui interviennent dans la réaction de fixation.

Chez aucun des sujets qui ont fourni une réaction positive, nous n'avons
constaté la coexistence d'une sporoagglutination également positive. Ce résultat
prouve suffisamment toute l'importance qui doit s'attacher à la recherche simultanée
des deux réactions; elles se complètent et se contrôlent l'une l'autre.

Valeur clinique des séroréactions sporolrichosiques, — La recherche de la sporo-
agglutination et de la réaction de fixation, chez les sporotrichosiques, ne présente
pas seulement un intérêt d'ordre biologique. Elle peut permettre au médecin de
porter un diagnostic immédiat; elle lui donne la possibilité d'être renseigné par le
simple envoi de quelques gouttes de sang dans un laboratoire.

Sans doute le diagnostic de la sporotrichose est presque toujours facilement
assuré, non seulement grâce à la constatation des caractères cliniques si spéciaux que
MM. de Beurmann et Gougerot nous ont appris à connaître, mais aussi grâce aux
cultures, dont ces auteurs ont fixé la technique avec tant de précision.

Il n'est toutefois pas sans intérêt d'avoir en mains un procédé de recherche qui,
grâce à la constatation d'une sporoagglutination et d'une réaction de fixation posi-
tives, permet de porter avec certitude un diagnostic immédiat. Les observations
récemment rapportées par M. Josset-Moure, par MM. Gaucher et Fouquet, et dans
lesquelles l'origine sporotrichosique de lésions absolument atypicjues d'aspect a
pu être démontrée facilement par le sérodiagnostic, montrent suffisamment
l'intérêt pratique qui peut s'attachera celte méthode.

lo LE SÈRODIAGSOSriC MYCOSIQUE

Le sérodiagnostic n'est pas seulement important pour étabtir la nature sporo-
Iricliosique de lésions en activité. La recherche de la sporoaggluti nation et de la
réaction de fixation, chez des sujets dont les gommes sont cicatrisées, peut, comme
nous en avions émis l'hypothèse avec M. Abrami, servir de base à un diagnostic
rétrospectif. Chez plusieurs malades guéris de sporotrichose, MM. de Bcurmann,
Ramond, Gougerol et Vaucher ont retrouvé une réaction agglutinante manifeste ;
le pouvoir agglutinant survit donc à Tinfection sporotrichosique, et sa constatation
peut permettre dans certains cas un diagnostic rétrospectif. C'est ainsi que, chez
un jeune enfant (pie nous avons observé avec M. Joltrain, et dont les lésions,
guéries depuis un an, n'avaient laissé sur les téguments que quelques cicatrices
sans caractères spécifiques, la constatation d'une sporoagglutination positive à
i/5o, et d'une réaction de fixation également positive, nous a permis d'affirmer
rétrospectivement la nature sporotrichosique de la maladie. Une parente de ce
jeune malade est d'ailleurs atteinte elle aussi de cette mycose, comme l'ont établi le
sérodiagnostic et la culture des gommes en activité. MM. Brissaud, Gougerot et
Gy, MM. Lebar et Barré ont pu, de môme, grâce à la constatation d'une sporoagglu-
tination et d'une réaction de fixation positives, dépister la nature sporotrichosique
de lésions cicatrisées.

Cette persistance des réactions humorales, chez les anciens sporotrichosiques,
est intéressante encore à un autre point de vue. Lorsque la maladie est déQnitive-
ment guérie depuis un certain temps, la réaction agglutinante et la réaction de fixa-
tion semblent disparaître, comme l'ont montré MM. de Beurmann, Ramond, Gou-
gerot et Vaucher. La persistance de ces réactions, après la guérison définitive
apparente, pourra donc indiquer, peut-être, que la guérison n'est pas réelle, et
faire craindre un retour offensif de la maladie. Ces retours ne sont pas exception-
nels. Chez un des malades que nous avons observés, nous avons assisté, après un
mois de traitement ioduré intensif, à une régression très rapide des gommes qui
recouvraient le c'orps en abondance. Or, malgré la continuation quotidienne du
traitement, une nouvelle éruption gommeuse se produisit quelque temps plus tard.
Pareille évolution a été observée par MM. Gaucher, Louste, Abrami et Giroux, et
par MM. Gaucher et Fouquet. La persistance du sporotrichum Beurmanni dans
certains organes, et notamment dans le pharj'nx, où MM. de Beurmann et Gougerot
l'ont décelé après la guérison apparente des lésions tégumentaires, rend compte de
ces reprises de la maladie.

Or, chez les trois malades auxquels nous venons de faire allusion, Tétude de la
sporoagglutination n'a montré aucun fléchissement dans le degré de la réaction,
au moment de la régression des lésions primitives. 11 sera donc intéressant de pour-
suivre méthodiquement la recherche de la sporoagglutination et de la réaction de
fixation chez les sporotrichosiques guéris en apparence. La constatation, longtemps
après la disparition des lésions, d'une séroréaction intense sera, peut-être, un
important élément de pronostic.

LE SERODIAGNOSTIC MYCOSIQUE \\

III

Les coagglatinations et cofixations mycosiques. — Les résultats si prccis
obtenus chez les sporolrichosiques par Tétude de la réaction agglutinante et celle
de la sensibilisatrice nous ont amenés à effectuer les mômes recherches chez les
sujets atteints d*autres mycoses.

Il élait intéressant, en particulier, de se demander si le sérum de ces malades
n'exerçait pas sur le Sporotrichum une action coagglulinante ou une cofixation
de la môme façon que le sérum des sujets atteints d'infections paratyphoïdes peut
coagglutiner et cofixer le bacille d'Eberth, et inversement.

Les recherches très nombreuses que nous avons effectuées à ce sujet nous ont
montré tout d*abord que dans tout un groupe de mycoses humaines, le sérum des
malades est dénué de toute action sur le Sporotrichum Beurmanni. Il en est ainsi pour
les Teignes de diverses origines, les trichophylies cutanées, le Favus, VEryth^asma,
la Pityriasis versicolor^ YAspergillose animale. Les sujets atteints de ces différentes
mycoses se comportent, à Tégard du Sporotrichum, absolument comme les indivi-
dus sains ou atteints d'affections non mycosiques. Inversement, le sérum des Sporo-
trichosiques n'exerce sur les parasites de ces maladies aucune action agglutinante
ou anticomplémentaire.

Il en est tout autrement pour deux autres mycoses, dont Tune au moins pré-
sente, au point de vue pratique, une importance e}(trême: le muguet et Tactino-
roycose.

Le sérum des malades atteints de muguet fournit, au contact du sporotrichum,
une sporoagglutination et une réaction de fixation manifestes. Ce phénomène,
d'autant plus remarquable que le sérum des oidiomycosiques n^agglutine que très
faiblement les spores du muguet, nous a permis de constater toute la précision des
réactions humorales mycosiques. Chez plusieurs sujets, traités dans notre service
pour des affections diverses, non mycosiques, la constatation d'une séroréaction
positive pour le sporotrichum nous a invité à rechercher le muguet, et l'existence
de la stomatite crémeuse est venue fournir la raison de cette réaction positive. Dans
un cas, môme, le sérodiagnostic a précédé de vingt-quatre heures la constatation
objective du muguet, donnant ainsi la preuve de la précocité des réactions humo-
rales que peut engendrer môme une infection de surface, comme la stomatite
oïdienne. Chez une jeune femme, atteinte de fièvre typhoïde, et dont le sérum,
examiné à plusieurs reprises, s'était jusque-là montré inactif à l'égard du sporotri-
chum, nous avons vu, à certains moments, apparaître une sporoagglutination posi-
tive à I p. i5o. L'examen de la gorge ne montrait alors aucune trace de stomatite ;
mais l'ensemencement du mucus pharyngien fournissait, au bout de quelques

12 U-: SERODIAGNOSTIC MYCOSIQUE

heures, de nombreuses colonies (roïdium, cl, dès le lendemain, le muguet buccal
devenait ovidenl.

La coagglulination sporolrichosique, ainsi observée chez les malades atteints
de muguet, sVfleclue le plus souvent à des taux notablement inférieurs à ceux que
l'on constate chez les sporotrichosiques : elle a toujours oscillé, dans les douze cas
que nous avons examinés, entre i p. 5o et i p. i5o.

Sérodiagnostic de Vaclinomycosc. — Dés nos premières recherches, nous avons
montré, avec M. Abrami, que le sérum des actinomycosiques donnait, au contact
du Sporotrichum Beurmanni, des phénomènes très nets de coagglutination et de
cofixation. Le sérum de deux malades atteints d'actinomycose en évolution agglu-
tinait en effet les spores du Sporotrichum à i p. i5o; ces mômes spores étaient
agglutinées à i p. bo par le sérum d'une personne guérie depuis neuf ans d'une
grave actinomycose abdominale, et par celui d'une jeune femme qui, après une
cure iodurée intensive, semblait depuis six semaines complètement guérie d'une
actinomycose cervicale. Le sérum de ces quatre sujets donnait en outre, avec le
Sporotrichum, une réaction de cofixation franchement positive.

Depuis cette époque, nous avons pu étudier trois nouveaux cas d'actinomy-
cose en évolution, dont deux nous ont été obligeamment communiqués par
M. Queyrat et par M. Rieffel. Ils agglutinent respectivement à i p. loo et i p. i5o
le sporotrichum, et fournissent tous trois une réaction de cofixation positive. Chez
un autre sujet, guéri depuis quatre ans, la sporoagglutination est négative; la
réaction de fixation persiste, mais légère.

Les constatations que nous avons ainsi effectuées ont été confirmées tout
récemment en France par MM. Chauffard et Troisier, Coyon et Gougerot, et en
Suisse par MM. Jadahssohn et Rothe.

L'existence de ces phénomènes de sporoagglutination et de cofixation cons-
tatés dans le sérum des actinomycosiques ne comporte plus seulement, comme
pour le muguet, un intérêt d'ordre surtout biologique. L'importance de ces réac-
tions peut être grande, au point de vue pratique : leur étude permet en effet un
sérodiagnostic immédiat de la maladie.

On sait combien peut être, en clinique, difficile à porter le diagnostic de l'ac-
tinomycose. Sans parler de l'absence fréquente de grains jaunes dans les lésions
ouvertes, et de l'extrême difficulté d'obtenir des cultures du parasite, il faut compter
avec les manifestations profondes, viscérales, de la maladie.

Depuis longtemps, nous avions cherché à établir les bases d'un sérodiagnostic
de Tactinomycose, qui permît de dépister ces formes organiques de l'affection. La
morphologie de l'aclinomyces, dont le mycélium ténu, fragmenté, revêt dans les
émulsions l'aspect bacillaire, semblait se prêter à la recherche de V agglutination
directe^ par le sérum des actinomycosiques. Les . recherches que nous avions
effectuées en ce sens avec M. Boidin nous avaient montré qu'il n'en était rien :
contrairement aux prévisions, le sérum des malades n'exerçait aucune action

LE SÉRODIAGNOSTIC MYCOSIQUE l3

sur le parasKé. Quant à la réaction de fixation effectuée avec des émulsions
d'actinomyces, elle se montre bien positive, chez les actinomycosiques, ainsi que
nous lavons établi avec MM. Abrami et Weill, mais sa recherche nécessite l'entre-
tien permanent dans les laboratoires de cultures de ce champignon, dont la vitalité
est souvent très précaire. Ces conditions rendent impraticables, en clinique, le séro-
diagnostic direct de Tactinomycose.

Au contraire, le sérodiagnostic de cette maladie est aujourd'hui possible,
grâce à la connaissance des phénomènes de coagglutination et de cofixation
déterminés au contact du Sporotrichum Beurmanni par le sérum des actinomyco-
siques. Là spore du Sporotrichum, en raison de Textréme facilité de sa culture et
de sa dissociation, est une spore de choix pour ces recherches. La coagglutination
produite à son contact par le sérum des actinomycosiques, loin de gêner, devient un
élément très important de diagnostic.

Alors que le sérum des hommes actinomycosiques fournit la réaction de
coagglutination et surtout la réaction si nette de cofixation, nous avons été
frappés de constater qu'on ne pouvait compter sur aucune de ces deux réactions
avec le sérum de bœufs atteints de celte maladie. Le sérum des bœufs normaux
agglutine presque toujours spontanément à un taux relativement élevé les spores
sporotrichosiques ; nous n'avons pas obtenu d'agglutination beaucoup plus
marquée avec le sérum de quatre bœufs actinomycosiques. La recherche de la
réaction de cofixation faite avec le sérum des bœufs actinomycosiques ne nous a
donné le plus souvent que des résultais incertains en présence des cultures
d'actinomyces, de sporotrichum ou d'oïdium. Ces faits nous montrent, une fois de
plus, combien sont variables d'une espèce à l'autre les réactions humorales acquises
au cours d'une infection.

En clinique humaine, lorsque le problème se pose, au lit du malade, de savoir
si l'on n'est pas en présence d'une manifestation de Tactinomycose, la constatation
d'une agglutination positive pour le Sporotrichum Beurmanni ne permet évidem-
ment pas, à elle seule, de porter un diagnostic spécifique, mais elle indique que l'on
est en présence d*une mycose appartenant à un groupe dont l'actinomycose fait
précisément partie. La signification de cette sporoagglutination sera rendue plus
évidente encore, par la co-existence d'une réaction de cofixation également positive.

En orientant ainsi le diagnostic, cette séroréaction peut aider à trancher le
problème posé par la clinique. Il faut remarquer, d'ailleurs, que le diagnostic étant
restreint, de la sorte, à un groupe particulier de mycoses, le taux môme de la
sporoagglutination pourra, dans certains cas, faire penser à lui seul à l'actino-
mycose. Nous n'avons jamais, en efTet, noté jusqu'ici dans cette affection de sporo-
agglutination s'etTectuant au taux de i p. 4oo, i p. 5oo, qui sont au contraire sou-
vent observés chez les sporotrichosiques.

Par cette recherche de la coagglutination, doublée par celle de la cofixation,
nous avons pu reconnaître, chez deux malades de notre service, la nature actino-

l4 LE SERODIAGNOSTIC MYCOSIQUE

mycosique de lésions dont le diagnostic, jusque-là, était impossible à porter. La
culture, dans un cas, la guérison très rapide par le traitement ioduré, dans Tautre,
sont venues confirmer les données de la séroréaction.

Il en a été de môme pour deux autres malades, dont nous avons pu examiner
le sérum grâce à Tobligeance de M. RiefTel et de M. Queyrat. Tout récemment
MM. Chauffard et Troisier ont observé, au cours d*une actinomycose cervico-rachi-
dienne, une sporoagglutination positive à i/ioo; la réaction de fixation était égale-
ment très nette. Grâce à ces deux réactions, MM. Chauffard et Jean Troisier ont pu
affirmer, chez leur malade, Texistence d*un véritable mal de Pott cervical d'origine
actinomycosique. « Là où la clinique disait actinomycose probable^ la biologie a
ajouté, disent-ils, mycose certaxnp, »

Ainsi, dans les exemples que nous venons de rapporter, la recherche de la séro-
réaction permit, seule, de reconnaître la nature actinomycosique de lésions dont il
était impossible d'établir le diagnostic par la clinique.

AZOTÉMIE ET URÉMIE SÈCHE

NOUVELLES RECHERCHES
SUR LA CURE DE DECHLORURATION

L'AZOTÉMIE ET L'URÉMIE SÈCHE

RECHERCHES SUR LA RÉTENTION DE L'URÉE

DANS LE MAL DE BRIGHT

L*urée dans le liquide céphalo-rachidien des brightiques. En collaboration avec
M. Froin. Société de Biologie^ 22 octobre 1904, t. II, p. 282.

Le mécanisme régulateur de la rétention de Turée dans le mal de Bright. En
collaboration avec M. Javal. Société de Biologie^ 22 octobre 1904, t. II, p. 3oi..

Llndice de rétention uréique chez les brightiques. En collaboration avec M. Javal.
Société de Biologie^ 22 octobre 1904, t. II, p. 3o4.

La rétention de Turée dans le mal de Bright, comparée à la rétention des chlorures.
En collaboration avec M. Javal. Semaine médicale^ 5 Juillet 1905.

Rapport de différentes substances azotées retenues dans le sérum sanguin au
cours du mal de Bright. En collaboration avec M. Roncuèse. Société de
Biologie^ 3 février 1906, t. I, p. 245.

Les régimes déchlorurés. Rapport au viii'' Congrès français de médecine, Liège, 1905.

Le rôle des chlorures dans Torganisme et les principes de la cure de déchloruration.
Conférence faite à l'Université d'Amsterdam, 12 décembre 1906.

La cure de déchloruration dans le mal de Bright. Différenciation de la chlorurémie
et de Tazotémie. Conférence au Congrès de Wiesbaden, avril 1909.

I

Parallèle entre la rétention azotée et la rétention chlorurée. — Je me suis
efforcé de montrer qu'à certaines périodes de l'évolution des néphrites, le rein peut
être frappé d'insuffisance élective portant sur l'élimination des chlorures ou sur
Télimination de l'urée. Ces substances ne sont pas les seules arrêtées par le rein

3

l8 AZOTEMIE ET URÉMIE SECHE

malade, mais elles sonl parmi les plus importantes; elles sont celles, en tout cas,
dont la rétention est aujourd'hui la mieux connue au cours du mal de Bright. En
d'autres termes, il existe un type de brightique azotémique à opposer au type
chlorurémique.

Chez de tels sujets atteints d'insuffisance dissociée, nous avons étudié les
syndromes qui, suivant nous, caractérisent Tune ou Tautre rétention.

Uazotc et le chlorure de sodium sont souvent simultanément retenus au niveau
du rein lésé; les effets dus à leur accumulation ont été jusqu'ici confondus dans le
même tableau classique de Turémie, mais, chez certains malades, on peut faire la
part qui revient à la rétention de chacune de ces substances.

A rheure actuelle, en présence d'un malade chez qui on a diagnostiqué une
néphrite, il ne suffit donc plus d'essayer d'en caractériser le type anatomique ou d'en
rechercher la raison étiologiquc. L'azote et les chlorures peuvent être retenus dans
la néphrite interstitielle, comme dans la néphrite parenchymateuse, et on n'a posé
un diagnostic complet que lorsqu'on a précisé la notion des troubles d'élimination
azotée ou chlorurée dont souffre le malade.

C'est tout naturellement sur les accidents dus à la rétention chlorurée que les
régimes sans sel exercent leur action si puissante; ils restent sans effet sur les
troubles qui relèvent uniquement de la rétention azotée. Il est donc de toute
nécessité de faire la différence des accidents qui dépsndent de l'une ou l'autre
rétention. Nous sommes aujourd'hui en mesure de faire cette distinction.

Le procédé d'accumulation de l'urée chez le brightique diffère de celui qui
préside à la rétention des chlorures.

Tandis que le sel retenu au niveau des reins ne fait que passer dans le sang
pour aller s'accumuler dans les tissus, l'urée, au contraire, reste en excès dans le
sang de certains néphrétiques, comme on le sait depuis les recherches de Bright, et
dans le sang des animaux, après néphrectomie ou après ligature des uretères,
comme on le sait depuis les expériences de Prévost et Dumas.

Les recherches que nous avons poursuivies nous ont montré que chez nombre
de brighliques la teneur du sang en urée restait normale pendant de longue»
périodes de la maladie, et parfois môme jusqu'à la mort, tandis que, chez d'autres^
il y avait augmentation de l'urée. Les brigh tiques peuvent, d'après nos constata-
tions, être divisés en deux catégories distinctes, suivant que leur sang contient ou
non de l'urée en excès, suivant, en un mot, qu'ils sont ou ne sont pas azotémiques.
Mais nous n'avons pu saisir aucun rapport entre la teneur dn sang en urée et la
forme anatomique de la néphrite.

Nous nous sommes attaché à comparer le taux de l'urée du sang aux
symptômes, à la marche et à la gravité de la maladie et à chercher s'il y avait
corrélation entre la majoration de l'urée du sang et l'apparition des œdèmes.

Les plus hauts chiffres d'urée, compris entre 3 gr. et 5 gr., ont été trouvés dans

AZOTEMIE ET URÉMIE SÈCHE 19

le sérum des malades morts d*urémie peu de temps après la prise du sang ayant
servi au dosage de celle substance.

Chez certains malades, en dehors même du mal de Bright, raugmentation de
Turée semble un phénomène précurseur de la (in, comme un témoin du collapsus
rénal au moment où tous les organes entrent en défaillance.

Certains brightiques supportant relativement bien leurs lésions rénales
peuvent présenter pendant longtemps dans le sang des chiffres d'urée oscillant
autour de 1 gramme. Nous avons suivi pendant plus d'une année une femme dont
la lésion rénale était bien compensée et dont le chiffre d*urée dans le sang variait
dans ces limites.

Chez les brightiques avec anasarque, infiltrés de grands œdèmes, Turée peut,
au contraire, n'exister dans le sang qu'en quantité relativement minime. Nous en
avons très souvent trouvé, dans ces cas, un taux normal variant de o gr. 20 à
o gr. 60 par litre de sérum.

On voit donc qu'il n'existe aucun rapport entre l'apparition des œdèmes et le
degré de la rétention d'urée dans le sang.

II

Indications pronostiques tirées du dosage de l'urée dans le sang. — L'excès
de l'urée dans le sang des brightiques ne peut dépasser certaines limites. L'orga-
nisme, en général, ne saurait guère tolérer longtemps plus de 5 grammes d'urée
par litre de sang. Un des chiffres les plus élevés qui aient été rencontrés est celui
de 5 gr. 85 trouvé par M. von Jaksch. Les quantités les plus fortes que nous avons
notées, pour noire part, oscillent entre 4 et 5 grammes.

On sait combien il est difficile d'établir, dans certains cas, le pronostic des
états urémiques.

Certains sujets, infiltrés d*œdèmes, dyspnéiques, en proie à des vomissements
ou à des crises éclamptiques, présentant, en un mot, des symptômes de la plus
haute gravité, se rétablissent parfois rapidement contre toute attente, alors que
d'autres urémiques, simplement en état d'inappétence ou de somnolence, entrent
brusquement dans le coma terminal. Dans les cas de ce genre, les dosages de
l'urée du sang peuvent seuls fournir des indications précises au pronostic. Quel
que soit le degré d'infiltration et quelle que soit la gravité des symptômes observés,
si le sang contient moins d'un gramme d'urée par litre, c'est que la chlorurémie
est avant tout en jeu et on a tout à espérer du régime déchloruré ou des diuré-
tiques déchlorurants.

Si, au contraire, l'urée atteint les chiffres de 3 à 4 grammes qui ne s'observent

20 AZOTKMIE ET UREMIE SECHE

guère que dans les ptTÎodes terminales de la maladie, le pronostic le plus grave
doit ùlre posé.

Le dosap^e de Turée dans le sang peut donc fournir chez les urémiques un
élément de pronostic de la plus haute importance et chez un brightiquc inGItré
nous permet de prévoir ce qu'on est en droit d'attendre du régime déchloruré.

Alors même qu'un brightique est en état de rétention azotée, réquilibre peut
s*élablir entre l'absorption et l'élimination et le malade peut alors rendre par les
urines une quantité d'urée correspondante à la quantité d'azote absorbée.

La présence d'un excès d'urée dans le sérum est le meilleur témoin de la
rétention de celte substance, et cela précisément parce que, contrairement aux
chlorures, l'urée s'accumule dans le sang sans que tout son excès soit chassé dans
les tissus.

III

Mécanisme régulateur de la rétention d*urée dans le Eang. — L'analyse
chimique du sang, répétée fréquemment et d'une façon systématique chez les
brighliques soumis à une alimentation albuminoïde toujours exactement connue,
nous a permis de pénétrer le mécanisme régulateur qui préside chez certains
malades à Tamélioration du fonctionnement rénal par rapport à l'élimination de
l'urée et au rétablissement de l'équilibre azoté. Il ne s'agit pas là d*un phéno-
mène dû à la simple accumulation brutale de l'urée. Nous avons constaté que ce
mécanisme régulateur se fait avec une précision telle que, pour une môme dose
d'albuminoïdcs ingérées, le degré de rétention uréique dans le sang se fîxe à un
chiffre assez constant. Ce chiffre varie suivant la perméabilité des reins pour
l'urée.

Pendant de longues phases de l'affection, cette accumulation peut n'être que
passagère, car, si du premier coup elle persistait d'une façon continue, l'urée
atteindrait bientôt dans le sang un taux dangereux, incompatible avec la vie, et
que l'on ne trouve que dans les périodes terminales de la maladie. Au moment où
l'équilibre azoté s'établit, la teneur du sang en urée s'élève à un chiffre qui se
maintient tant que la ration d albumine reste fixée au môme poids. C*est, si l'on
peut dire, la période d'état de la rétention uréique.

Pour triompher de la résistance que les reins opposent au passage de l'urée,
le sang se surcharge d'une certaine quantité de cette substance. Par une adaptation
automatique, il se met à un état de pression uréique dont le taux varie suivant le
degré de la lésion rénale et la quantité d'albumine ingérée.

La teneur du sang en urée peut rester fîxe chez un brightique qui n'est pas à
la période terminale de l'urémie tant que la ration d'albumine ne change pas.

AZOTEMIE ET UREMIE SECHE 21

mais, pour une même quautité d'albumine ingénie, celle loneur du sang en urée
varie d'un sujel à l'autre ; elle varie ('^galemenl chez le même sujet suivanl Tâge de
la maladie. C est une notion importante sur laquelle nous désirons insister; c'est
elle qui permet de dégager, chez un brightique, ce que nous avons appelé Yindice
de la rétention uréique.

Les deux termes de cet indice sont fournis par le chiffre de l'urée sanguine
dune part, et, de l'autre, par la quantité d albumine contenue dans le régime fixe
suivi par le malade. C'est la comparaison de ces deux termes qui permet d'appré-
cier le degré de la rétention uréique.

Lorsque l'urée, dans le sang, atteint les chiffres considérables de 3 à 4 gram-
mes par litre, il n'est pas nécesaire de connatlre la dose d'albumine ingérée pour
conclure à une forte rétention. Mais de tels chiffres, nous l'avons vu, ne s'observenl
guère que dans les périodes terminales de la maladie, à une époque oii le méca-
nisme régulateur ne peut plus compenser des lésions rénales trop avancées. Pen-
dant presque toute la durée de l'évolution des néphrites chroniques, la quantité
d'urée dans le sang se maintient à des chiffres beaucoup plus bas. C'est alors que
pour mesurer le degré de la rétention uréique, il est important de comparer ces
chiffres à la quantité d'albumine ingérée.

Ainsi, un brightique qui, absorbant la dose normale de loo grammes d'albu-
minoldes environ, aurait i gramme d'urée par litre de sang, au lieu de o|gr. i5
à o gr. 5o centigrammes, chiffres normaux extrêmes indiqués par les auteurs,
présenterait un état de rétention uréique relativement faible, dont l'indice autori-
serait la continuation d'un régime assez riche en albuminoïdes.

Ce même chiffre de i gramme d'urée constaté dans le sang d'un brightique
n'absorbant que 3o à 4o grammes d'albuminoïdes par jour t(*moignerait, au con-
traire, d'un état de rétention accentué et pourrait commander des indications de
diététique toutes différentes. D'ailleurs, l'inappétence est très fréquente chez les
sujets dont le sang est surchargé d'urée.

Grâce au mécanisme régulateur, le rein améliore son fonctionnement et
retrouve à peu près exactement la perméabilité qui lui est nécessaire pour assurer
le libre passage de l'urée qu'il est chargé d éliminer.

L'organisme, pendant ce temps, reste en étal de rétention uréique, et nous
avons montré que le degré de cette rétention, qu'il est souvent utile de connaître
dans la pratique, ne peut être évalué que par la comparaison de la teneur du sang
en urée avec la quantité approximative d'albumine ingérée.

lîîî A'AOTKMTE ET UREMIE SÈCHE

IV

Différences des troubles physiques consécutifs à la rétention des chlorures et
à la rétention de lurée. — L'urémie hydropigéne et l'urémie sèche. — Tandis que
le clilonirc de sodium arrôU» par le rein malade ne fail que passer dans le sang et
reflue dans les lissus, il est, au conlroiro, dans la destinée de Turée de s'écouler
sans cesse des tissus vers le sang.

Lorsque le libre écoulemenl de Turée est entravé au niveau du rein malade,
celle substance ne subit pas brusquement, comme les chlorures, une marche rétro-
grade vers les tissus ; elle s'accumule dans le sang et tout l'effort de ses molécules
se porte sans cesse vers Tépithélium des tubuli dont elle améliore la perméabilité
par le mécanisme que nous avons invoqué plus haut.

On voit donc que les molécules d'urée suivent, pour s'accumuler dans le sang,
un courant de direction inversée celui que parcourent les molécules de chlorure
de sodium arrêtées par le rein malade pour aller s'accumuler dans les tissus.

On peut se demander si une partie des phénomènes observés au cours de
Taccumulation azotée n'est pas due précisément à ce fait que Turée ou les autres
substances de désassimilation, ne parvenant plus à trouver un libre écoulement
vers le rein, encrassent les organites dont ils troublent le fonctionnement.

L'urée n'est pas la seule substance qui fasse les frais de la rétention azotée.
Des recherches nombreuses ont été faites par différents auteurs sur Tévaluation
des divers composés azotés autres que l'urée dans le sang des brightiques.

J'ai, de mon côté, montré avec Ronchèse que le rapport de l'azote de l'urée à
Tazote total non albuminoïdique du sérum oscille autour de 80 p. 100 chez les
brightiques qui ne font pas de rétention azotée, tout comme chez les sujets normaux.
(^hez les brightiques azotémiques, ce rapport s'élève, au contraire^ dans des pro-
portions considérables; il peut atteindre jusqu'à 92 et 96 p. loo*

Si Ton fait l'analyse de quelques autres substances azotées retenues, on voit
que leur rétention est loin de s'élever proportionnellement à celle de l'urée. Ainsi,
l'azote de l'acide urique est seulement doublé dans le sang des azotémiques, alors
(jue l'azote de l'urée y est plus que décuplé. L'azote de l'ammoniaque, qui est un
des composants les plus importants de l'azote résiduel, subit des variations plus
minimes encore. Chez les azotémiques, sa valeur est, en général, à peine doublée
ol parfois elle reste la même que chez les malades n'étant pas en état de rétention
azotée. Aussi, au fur et à mesure que s'accentue l'azotémie, on voit le rapport de
l'azote urique et de l'azote ammoniacal à l'azote total diminuer et suivre ainsi une
marche inverse de celle du rapport azoturique.

AZOTÉMIJi ET URÉMIE SÈCHE *i^

C'est de Turée que provient donc la presque totalité des substances retenues
en excès dans le sang des brightiques azotémiques. Or, le rôle que Turée est destiné
à jouer dans Torganisme nous rend compte de la disproportion observée entre
Taccumulation de cette substance et celle des autres corps azotés. Dérivée des
albuminoïdes, fabriquée uniquement en vue de l'élimination rénale, Turée, une fois
formée, semble ne pouvoir subir aucune transformation dans la profondeur de
l'organisme qui ne peut s'en libérer que par expulsion.

Les autres substances azotées dérivées des protéides peuvent, contrairement à
l'urée, ne pas rester dans l'organisme à l'état de formations définitives. Ainsi,
l'ammoniaque en excès peut être reprise par le foie et y être transformée en urée
dont la petite quantité ainsi produite viendra s'ajoutera la masse déjà existante dans
le sang. On conçoit donc que jusque dans les dernières périodes du mal de Bright,
au moment même où l'accumulation de Turée est portée au maximum, l'équilibre
de Tammoniaque puisse être relativement maintenu dans le sang si le foie continue
à fonctionner.

Nous avons systématiquement comparé chez un certain nombre de brightiques
l'abaissement du point de congélation et la teneur de ce liquide en urée et en
chlorures.

Lorsque le chiffre d'urée ne dépassait pas i gramme par litre de sérum, nous
avons toujours trouvé des valeurs de A comprises entre — o^5^^ et — o*Go, sauf une
fois oii, avec o gr. 79 d*urée par litre, nous avons trouvé pourpoint de congélation
— 0*^62.

Chez une brightique qui, à quatre reprises dans le courant d'un même mois,
avait présenté dans son sérum des (juantités d'urée oscillant entre 1 gr. 18 et
1 gr. 93, la cryoscopie nous a donné pour A des valeurs comprises entre — o"5i)
et — o"(>i

Dans 4 cas d'urémie, le sérum contenait de 2 à 3 grammes d'urée par litre. Le
degré cryoscopique était alors compris entre — oT>/| et — o^Cx).

Enfin, dans quatre autres faits d'urémie avec des teneurs d'urée supérieures à
3 grammes, nous avons trouvé pour A des valeurs variant entre — oPi\o et — 0^*75.
La valeur de — 0^*70, qui est une des plus considérables que nous ayons obtenues,
correspondait au maximum d'urée que nous ayons observé i\ gr. o3 (;l \ gr. (> ).

Quoique l'abaissement du point cryoscopique du sérum ne se soit pas toujours
montré proportionnel à la teneur de ce li(juide en urée, nous avons trouvé, comme
d'autres auteurs l'avaient déjà constaté, un lien assez étroit entre la concentration
uréique du sérum et l'abaissement du point de congélation; nous n'avons jamais
eu à enregistrer, comme Strauss, de grandes rétentions azotées avec un degré
cryoscopique normal.

Une élévalion progressive de la tension osmoticiue finit donc par s'installer
progressivement dans le sang au fur et à mesure qu'augmente l'encombrement
azoté. L'abaissement du point de congélation est souvent parallèle à l'accumulation

!>'i AAOTHMIh: ET URÉMIE SÈCHE

de Tuive et doit faire penser, en général, à une îorte rétention de ce corps, mais il
ue faut pas perdre de vue qu'il peut être aussi le témoin de la rétention d^autres
substances toxiques.

On sait avec quelle régularité, à Tétat normal, la concentration moléculaire du
sang se maintient autour d'un chiffre à peu près constant et y revient après les
petits écarts momentanés; aussi ne peut-on se défendre de penser que la pertur-
bation physique occasionnée par une tension osmotique excessive ne saurait se
maintenir impunément sans jouer son rôle dans la genèse de certains accidents
urémiques.

L'accumulation de Turée, qui, chez les brightiques, se fait avant tout dans le
sang, n'aboutit pas, comme celle des chlorures infiltrant les tissus, à la formation
des œdèmes.

L'excès de cette substance est en général moindre dans les sérosités et les
tissus que dans le sang. Aussi conçoit-on que chez des sujets en état d'azoté:nîe, si
un échange moléculaire s'établit entre le sang et les tissus dans le butdv^ rétablir
l'équilibre de la tension osmotique, l'eau ira non pas du sang vers les tissus, mais
des tissus vers le sang, pour en diluer la concentration trop élevée et pour produire
ainsi une sorte d'hydrémie relative.

Nous avons rapporté dans différents mémoires une série de faits cliniques
montrant qu*on peut observer dans le sang, au cours du mal de Bright, une accu-
mulation d'urée portée au maximum variant entre 3 grammes et 4 gr. 5o, sans que
le malade présente trace d'hydropisie ; nous avons rapporté inversement une série
d'observations de brightiques infiltrés d' œdèmes ont !e sérum sanguin examiné à
diverses reprises contenait des quantités absolument normales d'urée. La rétention
uréique n'augmente pas la rétention chlorurée, ni l'hydratation qui en est la consé-
(|uence.

Nous avons fait ressortir avec MM. Lemierre et Javal que le chlorure de
sodium est, parmi les substances dissoutes, la seule dont le médecin ait, dans la pra-
tique, à se préoccuper dans la pathogénie de Tœdème brightique. Nos recherches ne
nous ont jamais permis de constater que l'urée retenue ait une action hydropigène.

En faveur de cette opinion, nous ne saurions trouver meilleur témoignage que
celui apporté l'an passé par Koranyi, un des auteurs qui, pour expliquer la genèse
(le l'œdème brightique, avaient incriminé l'action des diverses molécules retenues
et en particulier celles provenant de la désintégration des albuminoïdes. Parlant
(lu mécanisme de la formation des œdèmes, Koranyi (i), s'exprime ainsi :

« L'influence considérable du chlorure de sodium et le rôle nul de la rétention
i< des produits de désassimilation des albumines est un fait capital et qui, je le
« reconnais, est en désaccord avec nos premières suppositions. »

Les signes qui caractérisent avant tout la grande azotémie sont l'inappétence

(1) Koranyi und Riclilcr. Phjsikaliscke Chemie und Medizin^ Zweiler Band, p. 160.

AZOTÉMIE ET URÉMIE SECHE aS

avec ou sans troubles gastriques el IVlat de fatigue, de prostration et de torpeur.
Ces troubles sont portés au maximum dans les périodes terminales.

Les phénomènes gastro-intestinaux sont fréquents au cours de razotémie.
Parfois les malades rendent des vomissements aqueux riches en eau ; Tétat nau-
séeux peut alors expliquer l'inappétence. Un de nos azotémiques, en plus de ses
vomissements, présentait des ulcérations de la bouche, et un autre, observé avec
Faure-Beaulieu, eut des selles hémorragiques causées par des ulcérations de l'in-
testin. L'inappétence progressive, qui va chez certains malades jusqu'au dégoût
alimentaire et finit par être invincible, peut exister sans troubles gastro-intestinaux
apparents. 11 y a là comme une révolte réflexe contre toute alimentation dans un
organisme dont les humeurs, surchargées d'azote, présentent une concentration
excessive.

La torpeur des azotémiques est une véritable narcose cjui va du simple abatte-
ment avec prostration jusqu'à la somnolence et au coma incomplet. Chez les sujets
purement azotémiques et qui ne sont pas infiltrés d'œdèmes, cette somnolence
n^xclut pas la conservation de la connaissance. Le malade comprend les questions
qu'on lui pose, mais sa torpeur est telle (|U*il n'y répond qu'avec peine et seulement
par signes. Il s'éteint même quelquefois, comme nous l'avons noté, dans un état
d'angoisse douloureuse, incapable de tout mouvement, avec sensation de soulTrance
générale et de mort prochaine.

Chez ces brightiques inappétents, (jui ne mangent presque plus, ou môme qui
ne mangent plus du tout, on trouve dans le sérum, durant les jours qui précèdent
la mort, de gros chiffres d'urée, oscillant entre 3 et 4 grammes. L'excès d'urée qui
augmente ainsi dans leur sang, aussi bien que celui qui se trouve dans leurs urines,
ne peut provenir alors que de la désintégration des albuminoïdes de leurs tissus.
On assiste ainsi dans la période terminale à une véritable cachexie, caractérisée
par une fonte musculaire et un amaigrissement assez rapide pour produire, en
dehors de toute déshydratation, une perte de quelques kilogrammes en peu de
jours. On peut se demander si cette fonte musculaire n'a pas sa part dans la genèse
de la fatigue extrême et de la torpeur présentées par les malades.

On voit donc toute la diflférence qui sépare chez les brightiques les symptômes
de la rétention azotée qui, quel que soit son degré, n'aboutit qu'à Y urémie sèche et
ceux de la rétention chlorurée dont relère toujours l'urémie hydropigène,

La rétention azotée peut se développer depuis le début jusqu'à la Un de la
maladie sans se compliquer de rétention chlorurée. Le plus souvent ces deux
rétentions combinent leurs elTets au cours de l'insuffisance rénale, et finissent par
se compliquer l'une l'autre; on voit des malades qui, pendant de longs mois, n'ont
présenté que de la rétention chlorurée et qui finissent par être atteints de rétention
azotée, apparaissant chez eux comme une complication terminale.

4

NOUVELLES RECHERCHES
SUR LA CLRE DE DÉCHLORURATION

A propos de 1 importauce de la pesée journalière des malades en puissance d ana-
sarque. Soriàié' médicale des Hôpitaux^ i5 juillet 1904, p. 825.

Influence de la cure de déchloruration sur 1 albuminurie brightique. En collabo,
ralion av<»c M. Javal. Sociét*} if IHologie, 16 juillet itK>4i l- "» P- 127.

A propos du régime déchloruré chez les brightiques et les cardiaques. Société

médirtde drs finpiinnr, 2'^ juin lycM, p. 586.

Les régimes déchlorurés. Principes, indications et pratique de la cure de déchlo-
ruration dans le mal de Bright et dans quelques maladies hydropigénes.

Ha|>port au Confî^rès de Lirti^o, H)()5.

La cure de déchloruration dans le mal de Brighl et dans quelques maladies hydro-
pigénes. Vaï collahoralion nvoc M. Javal. Librairie J.-B. Baillière, i()o6.

A propos des rapports entre l'albuminurie orthostatique et diflérents états patholo-
giques ou physiologiques. Société médicale des Hôpitaux, 9 février igo6, p. i34.

A propos du régime déchloruré chez les scarlatineuz. Société m'^dicale des Hôpitaux,

16 juin i\f(^\, p. Mi.

Le rôle des chlorures dans l'organisme et les principes de la cure de déchloru-
ration. Conférence faite ù TUniversité crAmslerdam, le 12 décembre 1906.

La cure de déchloruration dans le mal de Bright. Différenciation de la chlomrémie
et de Tazotémie. Conférence faile au Congrès de Wiesbaden, 1909.

La réduction des liquides dans le mal de Bright. Bulletin de l'Académie de médecine^

\H févn(»r i<K>8» t. LIX, p. '2ffi.

La diététique des maladies du rein. En collaboration avec M. Lemierrb. Ergebnisse

der inné mi Mrdizin und Kinderheilkunde,

Dans ces dilTérenls travaux dont Tun constitue une monographie, je me
suis eiTorcé de réunir tous les documents concernant l'histoire de la cure de déchlo-
ruration et j*ai apporté quelques faits nouveaux que ma pratique personnelle m'a
permis de lecueillir depuis mes premières recherches.

LA CURE DE DECl/LOBURAT/OX >-

J'ai poursuivi parallèlement Tétude de la courbe du poids ot de la courbe des
éliminalions chlorurées chez des brightiques ou des cardiaques, après les périodes
oii réquilibre semble établi, et je suis arrivé à distinguer les étapes suivantes.

Chez un brightique soumis à un régime déchloruré isohydrique et isother-
mique, le poids dans une première étape tombe, comme nous Tavons montré
antérieurement, en môme temps que les œdèmes apparents s'effondrent, et dans
une seconde étape il tombe encore, comme l'atteste la balance, alors que les (edèmes
ne sont plus visibles.

Dans une troisième étape, lorsque la déshydratation est complète, le poids
s'arrête dans sa courbe descendante et reste oscillant autour d'un même chiffre.
Souvent, alors que le poids a repris ainsi son équilibre, les chlorures éliminés sont
encore pendant quelques jours en excès de i à f? grammes sur la ({uanlité quotidien-
nement absorbée. Il y a donc, chez certains malades, légère précossion de Téquilibre
du poids sur réquilibre chloruré ; mais bientôt, après quelques jours, chez un tel sujet
soumis au régime ne comportant plus que le sel contenu naturellement dans les
aliments, le chiffre des chlorures urinaires se met en équilibre autour de i gramme
à 1 gr. 5o.

Chez certains sujets, le régime restant le môme, on assiste à une quatrième
étape. Après que le poids est resté équilibré pendant quelques jours, on peut le voir
réascensionner peu à peu et reprendre 3 à 4 kilogrammes, en un temps en général
assez long, alors que les échanges en eau et en chlorures rt^stent cependant
parfaitement équilibrés. Cette élévation progressive du poids n'est pas due, dans ce
cas, à une réhydratation de l'organisme, mais témoigne d'une véritable cure
d'engraissement qui, sous l'influence du repos et «lu régime, s'est faite chez un
malade libéré de ses œdèmes.

J'ai repris avec M. Javal l'étude de l'action des régimes déchlorurés sur l'albu-
mine des brightiques. Nous avons rapporté une série d'observations nouvelles
montrant que la cure de déchloruration peut faire disparaître les petites albumi-
nuries et qu'elle diminue fréquemment les grosses sans les faire disparaître. L'albu-
minurie augmente, au contraire, avec la quantité de sel absorbé. C'est en faisant
fondre Tœdème rénal que, pour nous, la déchloruration agit sur l'albuminurie. Ce
que le régime camé achloruré ne peut pas faire sur l'albuminurie ne peut pas être
obtenu davantage par le régime lacté. La nature des matières albuminoïdes
ingérées, qu'elles soient prises dans le lait ou dans la viande, est restée sans influence
sur l'albuminurie des nombreux brightiques que nous avons observés.

J'ai examiné la question des rétentions sèches. J'ai envisagé également la
({uestion des troubles de la résorption des œdèmes et j'ai montré (ju'on les observait
presque uniquement lorsque les médicaments diurétiques déterminaient un drai-
nage trop brutal des tissus chez certains brightiques dont les reins viennent de
s'ouvrir largement aux chlorures; il est bon de ne pas cherclier h faire perdre

..>^8 LA CURE DE DÊCHLORURATION

chaque jour à un brighlique plus (Pun kilogramme à un kilogramme et demi de
son eau d'hydra talion.

On peut «lire (|ue presque chaque brighlique inQllré a sa formule de déchlo-
ruralion. J'ai précisément étudié les divers types de déchloniration et de déshydra-
tation et j'ai exposé les règles qui président à l'application de la cure de déchlo-

ruralion.

Cetlo méthode ne comporte que le traitement du syndrome de la rétention
chlorurée. On ne peut prétendre avec elle parer à tous les accidents dos néphrites,
mais elle permet de combattre et de prévenir certaines complications redoutables
qui à elles seules peuvent entraîner la mort.

La euro de déchloruration n'est pas seulement un régime diététique, mais elle
est également du même coup l'éprouve do choix qui permet de juger, chez un
brighlique, du degré de porméabiliU^ des reins pour les chlorures.

Lorsqu'on entreprend le traitement d'un brighlique avec ou sans œdème
apparent, on doit avoir pour habitude de commencer par prendre son poids et par
le niellre au régime déchloruré strict. Lo poids primitif, comparé à ceux qui seront
pris par la suite, permettra ainsi de juger des effets de la cure et du degré d'hydra-
tation apparente ou invisible présenté par le malade.

('.liez un sujet soumis à un régime qui ne contient que le sel de composition des
aliments, on est toujours facilement renseigné sur le chiffre des chlorures ingérés.
Si 1(^ malade est au régime lacté, le compte est facile à faire; il suffit de noter la
({uantité observée et de se rappeler qu'un litre de lait contient environ i gr. 60 de
chlorures ; si le malade est à un régime mixte suffisant à sa ration d'entretien, on
sait que l'on peut admettre qu'il absorbe environ 1 gr. 50 de chlorures naturels; si
la ration est restreinte, en ne comptant qu'un gramme environ pour les chlorures
ingérés, on aura un chiffre assez approximatif pour établir un bilan en clinique.

Chez certains malades, dès le premier jour du régime, la chute du poids est
déjà manifeste et continue les jours suivants ; c'est là l'indice d'une perméabilité
relativement bonne. Chez d'autres, la déchloruration ne se produit pas immédia-
tement; le poids reste alors stationnaire pendant quelques jours, oscillant de
quelques centaines de grammes autour du chiffre primitif pour ne diminuer fran-
chement que quelques jours après le début du régime.

Une fois installée, la déchloruration suit chez certains sujets une marche
régulière, proportionnelle à la rétention; en d'autres termes, elle va en diminuant à
mesure qu'il reste moins de chlorures et d'oedèmes à chasser. La déshydratation si>
fait quelquefois avec une rapidité surprenante. Nous avons vu ainsi un de nos
malades perdre jusqu'à 28 kilogrammes en dix-sept jours; on assiste rarement
à une telle débâcle d'eau et de chlorures, mais il est fréquent de voir tomber
lo poids de 8 à 10 kilogrammes en une semaine.

La déchloruration, quoique régulière, peut être beaucoup plus lente et ne se

LA CURE DE DÊCHLORURATIOy 2y

cliilTrereha(|ue jour que par une petite perle de poids. Certains malades mettront
six semaines à évacuer graduellement les 12 à iT) kilogrammes d'eau d'hydratation
que d autres perdront en ({uinze à vingt jours.

Chez les malades ({ui se lèvent une partie de la journée, la déchloruration est en
général plus lente et plus pénible. Les déchlorurations rapides ne s'observent guère
que chez les malades gardant strictement le lit. Chez des sujets qui soumis à la
cure de déchloruration restaient levés tout le jour, j'ai observé que les urines de
la nuit, c'est-à-dire émises pendant la position couchée, étaient souvent plus
abondantes et plus riches en chlonires que celles émises pendant le jour.

La déchloruration peut s'arrêter en route sans qu'on puisse toujours en saisir
la raison. On voit ainsi des malades qui, après avoir perdu facilement quelques
kilogrammes d'œdème, s'immobilisent dans un poids stalionnaire et conservent
encore de l'inTiltration des membres inférieurs dont ne peut triompher le régime
déchloruré, s'il n'esl aidé par les diurétiques.

La déchloruration a parfois ses insuccès ; ils ne s'observent guère que dans
les cas complexes ou chez les malades qui étaient depuis longtemps déjà chargés
d'œdèmes, lorsffu'ils ont commencé à se soumettre au régime et au traitement.
Dans ces cas seulement, et lorsque tous les autres moyens ont échoué, on peut
avoir recours à l'application de mouchetures ou de tubes de Southey, qui permettent
quelquefois de retirer en un seul jour plusieurs litres d'œdème, mais c'est une
méthode à n'employer qu'avec les plus grandes précautions, car on sait combien
l'infection est à redouter au niveau des ulcérations de la peau sur des membres
œdématiés.

Lorsque, après déshydratation complète, on a constaté que le poids était resté
immobilisé depuis quelques jours, on peut, en tûtant prudemment la perméa-
bilité rénale du malade, chercher jusque dans quelle mesure il est possible de
rechlorurer son régime. Chaque cas à ce sujet comporte ses indications spé-
ciales.

On commence par permettre au malade d'ajouter chaque jour à la composition
de ses aliments la petite dose rigoureusement pesée de 2 à 3 grammes de sel. Déjà,
suivant la façon dont s'est comportée la déshydratation pendant la cure, on peut
souvent prévoir le plus ou moins grand degré de perméabilité retrouvée par le
rein, mais les premières doses de chlorures additionnelles ne doivent pas dépasser
3 grammes chaque jour.

Si l'analyse montre que la quantité supplémentaire est régulièrement éliminée,
on peut élever la dose progressivement jusqu'à 5 grammes, et même quelquefois
8 et 10 grammes. On est souvent surpris de la grandeur de la perméabilité retrou-
vée. Il faut, dans le régime, rester toujours au-dessous de la dose de tolérance.
Alors même que la perméabilité semble se maintenir pendant de longues périodes,
si le malade ne peut s'astreindre à mesurer lo sel ajouté chaque jour pour la
préparation de sa nourriture, il doit au moins faire choix d'aliments aussi peu

:^o LA CURE DE DECHLORURATION

sak^ que possible, s'il veut éviter d'être surpris par les retours impnWus de
riniperméabilit(^.

Nous avons essayé de fixer la composition des régimes déchlorurés et nous
avons passé en revue la liste des aliments qui peuvent entrer dans le menu d*un
bri^htique à déchlorurer.

Une ration comportant i5oo calories et contenant 60 grammes d'albumine est
suffisante à assurer la quantité d'azote nécessaire pour la conservation et la
régénération des tissus. Chez les grands œdémateux, la quantité de boisson
absorbée chaque jour doit être réduite à un litre et demi, parfois même à un
litre.

Le régime ne saurait s'accommoder de menus immuables dans leurs parties
constituantes, comme ceux cpie fournissent théoriquement quelques livres de
diététique. La ration que nous proposons ne représente qu'une moyenne et la
proportion des diverses substances <|ui la composent peut être sans cesse modifiée
par le médecin, suivant la marche de la maladie, suivant la tolérance et suivant
Tappélit des malades.

Elle doit être encore diminuée lorsque surviennent les symptômes qui font
redouter Fazotémie; elle doit être augmentée, au contraire, chez les chlorurémiquos
qui, pleins d'appétit, reprennent la vie active après avoir vu, sous Tinfluence du
régime déchloruré, s'effacer les œdèmes et disparaître les accidents qui en pro-
viennent.

Pour assurer la ration d'entretien en chlorure de sodium, il suffit que notre
alimentation contienne une dose minime de ce sel.

L'organisme ne perd qu'une très faible proportion des chlorures qui entrent
dans la composition de nos humeurs et de nos tissus.

M. Ch. Hichet estime, d'après des observations faites sur les éliminations de
sujets à jeun, que la quantité de chlorure de sodium nécessaire peut être évaluée à
î> grammes environ par jour. Runge prétend que l'addition de 1 à 2 grammes de
chlorure de sodium suffit pour une alimentation moyenne. Nous sommes loin, on
le voit, des 17 grammes par tête qui représentent en moyenne, d'après Dasire, la
consommation quotidienne du sel en Europe.

Nous avons suivi des brightiques qui, laissés pendant de longs mois en équi-
libre chloruré avec une dose quotidienne de 2 grammes do sel, n'ont jamais pré-
senté d'accidents pouvant être mis sur lecom[)te de Tabsence des chlorures alimen-
taires.

Des observations prises récemment sur eux-mêmes par des médecins tels que
M. Ambard et M. André Mayer, qui ayant suivi pendant longtemps à l'état de santé
un régime hypochloruré ont jour par jour minutieusement étudié leurs échanges,

LA CURE DE DÉCHLORURATION 3l

mettent bien en évidence la tolérance de l'honime pour la restriction des chlorures
alimentaires.

J'ai moi-môme supporté pendant Irenle jours, sans le moindre malaise, un
régime qui ne comportait pas plus de i gr. 5o de sel par jour.

Quoi (lu'on fasse, jamais la privation de sel ne peut être absolue : ce corps
est répandu dans la nature avec une profusion telle ({u*aucune substance n'en est
complètement dépourvue.

La petite quantité de sel naturellement contenue dans une ration physiologique
peut suffire pendant longtemps aux besoins de Thomme sain ou malade. Le
médecin peut donc sans craintes prescrire pendant de longues périodes des
rt'*ginies déchlorurés aux brightiques et aux cardiaques.

Traitement de la néphrite syphilitique. Soc'u}té médicale des Hôpitaux^ lo mai kjoj,
p. /|66 et 471-

A propos de la néphrite syphilitique secondaire aigué. IX*" Congrès français de
médecine, i4 octobre i9o8.

Le traitement antisyphilitique agit dilTéremment suivant qu'd s'agit de
néphrite spécifique secondaire ou de néphrite tardive.

Dans la néphrite syphilitique secondaire qui éclate avec toute la séméiologic
dramatique de la néphrite scarlatineuse, l'albuminurie peut rétrocéder et la
maladie marcher vers la guérison par le simple repos et le régime décliloruré sans
intervention du traitement mercuriel.

Ainsi, une malade entrée dans mon service en pleine éruption secondaire avec
des œdèmes et 64 grammes d'albumine par litre, chilTre énorme que l'on ne
constate que dans ces néphrites syphilitiques secondaires, n'avait plus que des
traces d'albumine après cinq jours de lit avec régime déchloruré sans intervention
d'aucun médicament; après huit jours, il n y avait même plus trace d'albumine et
les œdèmes s'étaient efTondrés parallèlement. Le traitement mercuriel institué à ce
moment sous forme d'injection quotidienne de 1 centigramme de biiodure fut
alors bien sup|K>rté.

Il est des cas où l'action du mercure semble nocive. Ainsi, chez un malade
atteint de néphrite syphilitique secondaire avec gros œdèmes et albuminurie
moyenne oscillant entre 3 et 5 grammes, l'albuminurie augmenta légèrement
sous l'influence du traitement spécifique, en môme temps qu'apparurent rapide-
ment des phénomènes d'intoxication mercurielle, si bien que l'on dut suspendre
l'usage du médicament.

J'ajoute que beaucoup de cas de néphrite syphilitique secondaire terminés

3îî Là CURE DE DECHLORUnATION

par la mort avaient pourtant été traités par la médication mercuriellc intensive.
Je pense donc que le traitement hydrargyrique de la néphrite syphilitique secon-
daire pt*ut avoir des danfçers.

De la discussion engagée à ce sujet ù la Société médicale des Hôpitaux, j'ai
tiré cette conclusion que, dans la néphrite syphilitique secondaire, le traitement
spécifique tantôt était sans action, tantôt avait un efTet favorable, tantôt avait un
elTet nuisible. Avant d'essayer le traitement mercuriel, il est donc bon de laisser le
malade pendant quelques jours au repos et au régime hypochloruré, pour voir si
par ces simples moyens on n^assiste pas à la disparition rapide de Talbumine et à
TelTondrement des œdèmes.

Recherches sur les échanges chlorurés et azotés chez les hypertendus avec ou sans
albuminurie soumis aux courants de haute fréquence. En collaboration avec
M. CuALLAMEL. Association Française pour f avancement des sciences. Congrès de
Lyon^ 3 août i<|oG, p. 175.

Chez six malades hyi)erteiidus, nous avons étudié Taction exercée par loi
courants de haute fréquence sous forme d'aulo-conduction sur la tension artérielle
et sur les échanges chlorurés et azotés. Ces six malades étaient soumis à un régime
alimentaire strictement pesé et toujours identique.

Le sphygmomanomètre de Potain ne nous a permis de constater que des dimi-
nutions de tension minimes et passagères. Nous n'avons jamais observé de pouls
hypertendu ramené à la normale, même après i^ et 17 séances.

Pour se rendre compte de la valeur de la méthode, il est bon, avant d'appliquer
le courant, de laisser la tension du malade s'équilibrer sous l'influence d'un repos
ou d'un régime. C'est ainsi que l'un de nos malades, arrivé à l'hôpital avec une
tension de 27, n'avait plus que 22 après quelques jours de repos. Laissé au même
régime alimentaire et traité par raulo-conduclion, il a présente», après quelques
jours, une tension oscillant entre 20 et 21.

Chez deux sujets seulement, sous l'influence de la haute fréc[uence, nous avons
noté une diminution de Turée émise en vingt-quatre heures; chez les autres.
Félimination azotée n'a subi aucune modification, et chez les 6, l'élimination
chlorurée est restée ce (|u'elle était durant les séances de cage.

Polyurie hystérique et polychlorurie. En collaboration avec MiM. Lemicrrr et Digne.
Gazette des Hôpitaux, 28 février 1900, n° 25, p. 279.

Divers auteurs avaient admis que chez les polyuriques hystériques la teneur
des urines en chlorures est en général non seulement très élevée, mais encore hors
de proportion avec la quantité de sel ingérée dans Talimentation. Cette proposition

LA CURK DE DECIiLORURATIOS 33

était directement en opposition avec ce que nous savons des échanges chlorurés de
Torganisme. L'étude de trois polyuriques hystériques, soumis pendant des périodes
prolongées à un régime (ixe et chez lesquels nous pouvions établir chaque jour avec
exactitude le bilan des chlorures alimentaires et des chlorures éliminés par le rein,
nous a montré qu'en réalité ces sujets ne font pas exception à la loi commune.

Le premier malade était déjà en voie d'amélioration quand il fut soumis à
notre observation. Le volume de ses urines attei^ait à certains jours jusqu'à 8 et
9 litres, tandis qu'à d'autres jours il oscillait entre i et 2 litres par vingt-quatre
heures. L'élimination des chlorures a été absolument régulière : pendant la période
de treize jours qu'a duré l'expérience, le chiffre du sel ingéré a correspondu exacte-
ment à celui des chlorures urinaires.

L'abaissement de la ration journalière de sel à un chiffre minime ne modéra en
rien la soif, tandis que la polyurie persistait. Par contre, l'ingestion pendant deux
jours de 3i grammes de sel aggrava notablement la polydipsie, et fit monter le
volume des urines.

Au contraire, chez un deuxième polyurique, étudié en pleine période d'étal,
pendant quinze jours, les variations de la chloruration des aliments n'influèrent pas
notablement sur la quantité d'urine rendue.

Là encore, le chiffre des chlorures éliminés fut identique au chiffre des
chlorures ingérés,

Enfin, un troisième malade, polyurique hystérique avéré depuis plusieurs
années, entra à l'hôpital, présentant, à la suite d'excès alimentaires considérables,
de l'œdème des jambes, sans qu'on pût jamais déceler chez lui la moindre tare
cardiaque ou rénale.

Dès qu'il fut au repos, la polyurie s'installa, variant entre lo et i5 litres par
vingt-quatre heures : la quantité de chlorures éliminés atteignit 8o grammes le
premier jour et 35 grammes le deuxième, tandis que les œdèmes s'effaçaient. Ce
chiffre énorme de 8o grammes de chlorures urinaires, également noté par
MM. Mongour et Caries chez un polyurique hystérique, montre jusqu'où peut
atteindre la perméabilité du rein pour le sel.

Quand l'équilibre chloruré fut rétabli chez ce malade, il demeura polyurique :
la quantité d'urine rendue oscilla constamment entre lo et i3 litres par vingt-quatre
heures, ne subissant aucune influence du fait de la plus ou moins forte chloru-
ration alimentaire.

Nous avons donc pu tirer de ces observations les conclusions suivantes :

Chez les sujets atteints de polyurie hystérique, l'excrétion chlorurée ne diffère
en rien de celle des individus normaux. De môme que la quantité d'urine correspond
précisément à la quantité de liquide absorbée, le taux des chlorures urinaires se
règle avec exactitude sur le taux des chlorures ingérés. En pratique, les polyuriques
hystériques sont souvent des polychloruriques parce que les caprices de leur appétit
les poussent à consommer beaucoup de sel.

;•/, /.A mu-: de n/tcHLomnATioy

La polyurioet la polycliloruric sont deux phénomènes absolument indépendants
rundeTautrc. Les polynri<|ues nt»rvcux urinent beaucoup parce qu*ils sont avant
tout polydipsiiiues. Si on leur impose un régime hypochloruré, ils n'en restent pas
moins polyuriques et polydipsiques, et la quantité des chlorures éliminés se
proportionne à (r(»lle des «-hlonires absorbés. Les grands courants d'eau qui
traversent l'organisme des polyuriques ne dépouillent donc pas leurs humeurs et
leurs tissus des chlorures nécessaires au maintien de l'équilibre osmotique; le fait
est à rapprocher de celui observé choz les animaux d'eau douce qui conservent fixe
Univ cldoruration, tout en vivant dans un milieu dont Taction osmotique tend sans
cesse à les déchlorurer.

Par contre, de même ({ue, chez un homme sain, une consommation exagérée
de sel détermine une soif intense et une augmentation de l'excrétion urinaire, de
même, chez un polyuriqueen voie d'amélioration, l'ingestion d'une grande quantité
de chlorures, en réveillant la soif, fait réapparaître, comme le prouve l'observation
de notre premier malade, la polyurie concurremment h la polychlorurie.

HÉMOGLOBINURIE PAROXYSTIQUE

ICTÈRES HÉMOLYTIQUES

ÉTUDES SUR L'HÉMOGLOBINURIE PAROXYSTIQUE

Insuffisance d'antisensibilisatrice dans le sang des hémoglobinuriques. En
collaboration avec M. Rostaine, Société de Biologie, 18 février 1905, t. I,

p. 321.

Insuffisance d 'antisensibilisatrice dans le sang d*un hémoglobinurique (Interpré-
tation). En collaboration avec M. Rostaine. Socii^ii't de Biologie^ 25 lévrier igoS,
l. I, p. 372.

Sérothérapie préventive de Tattaque d hémoglobinurie paroxystique. En collabo-
ration avec M. Rostaine. Société de Biologie, \ mars i<)o5, t. 1, p. 397.

Sérothérapie préventive de Tattaque d'hémoglobinurie paroxystique. Différence
des qualités du plasma dans Thémoglobinurie paroxystique et dans certains
cas d'hémoglobinurie paludéenne. En collaboration avec M. Rostainr. Société
de Biologie, 24 février 1906, t. 1, p. ^oG.

Hémolyse par fragilité globulaire et hémolyse par action plasmatique. En colla-
boration avec MM. Abrami et Brûlé. Société de Biologie, 19 octobre 1907, t. Il,
p. 346.

Troubles de Télimination urinaire au cours de la crise d'hémoglobinurie
paroxystique. En collaboration avec M. Rostaine. Société de Biologie,
8 février 1908, t. I, p. 225.

1

Insuffisance d'antisensibilisatrice dans le sang des hémoglobinuriques. —
Nous avons essayé, à Taidc des notions nouvellement acquises sur Thémolyse, de
pénétrer quelques points du mécanisme qui, au cours de l'attaque d(^ certaines
hémoglobinurios paroxystiques, permet à riiémoglobine de difTiiser du globule
rouge dans le plasma pour produire Thémoglobinémie, prélude du pissement
d'hémoglobine.

:\H HTUDKS SIR L'HÊMOGLOBINURIE PAROXYSTIQUE

Ces recherches nous ont conduits à TiHude d'un proct^dé de sérothérapie
préventive de lat laque d'héinoglobinurie paroxystique.

La première malade qui a servi à nos recherches était en proie à des attaques
d'hémoglobinurie typique qui survenaient à la moindre impression de froid. Chez
elle, rhénioglobinémie précédait Thémoglobinurie.

Le sang recueilli au moment de la crise laissait transsuder un sérum rouge
cerise, et le caillot, «prés vingt-quatre heures, s'effritait légèrement, présentant
en partie cet état de redissolution décrit par M. Hayem. EnOn (c'est là un fait qui
mettait hors de doute Tétai d'hémoglobinémie), si on laissait tomber dans
5 centimètres cubes de liquide de Marcano XV gouttes de sang recueilli dans
la veine pendant la crise, au moment précis où l'urine commençait à se colorer,
on observait, après centrifugation immédiate, une teinte fortement rosée du
liquide séparé du culot hénialique.

L'étude du sang de notre malade nous a conduit à cette opinion que, chez
elle, existait à l'étal permanent une insuffisance de rantisensibilisatrice que le
sang renferme h Tétai normal pour proléger ses propres globules, en neutralisant
Taction de la ou des sensibilisatrices qu'il charrie constamment.

On sait que M. Bordel a fait connaître qu'il existe une substance spéciale,
une antisensibilisatrice spécifique pour les globules d'une espèce donnée dans
le sérum provenant d'animaux d'une espèce différente préparés par des injections
d'hématies ou de sérum de la première espèce.

M. Bt^sredka a montré que, si des hématies peuvent se conserver dans leur
propre sérum ou dans un sérum de même provenance animale, c'est grâce à une
aiitisensibilisalrice spécifique qui est impuissante à les protéger contre un sérum
d'une espèce étrangère. Il a prouvé qu'un sérum humain protégeait les globules
de l'homme môme contre Taclion dissolvante de Thémolysine spécifique fabriquée
en inoculant des hématies humaines à un animal. 11 a établi que, dans les mêmes
condilions d'expérience, un sérum animal n'exerçait aucune action protectrice.
En suivant exactement sa technique et en procédant par comparaison avec
divers sérums animaux, nous avons constaté que le sérum de noire hémoglobi-
nurique, recueilli en dehors des crises, était en général moins puissant que les
autres sérums humains pour proléger les globules de l'homme contre leur
hémolysine spécifique. Mais ce caractère, qui indique déjà un défaut d'antisensi-
bilisatrice, a manqué parfois avec le sérum provenant de certaines crises.

On sait que le froid fait subir au sang des hémoglobinuriques des modifications
que Ton peut apprécier pour ainsi dire expérimentalement. Ainsi Donath et
Laiidsteiner ont montré que la célèbre expérience du doigt glacé due à Ehrlich
pouvait être reproduite in vitro en dehoi*s de l'organisme avec le sérum ou le plasma
d'un hémoglobinurique.

Si on mélange des globules rouges humains quelconques avec le sérum ou
le plasma oxalaté d'un hémoglobinurique recueilli en dehors des crises, et si, après

ÉTUDES SVR L'HÉMOGLOBINURIE PAROXYSTIQUE 89

avoir exposé ce mélange pendant une demi-heure à o degré, on le transporte
pendant deux heures à Tétuve à 87 degrés, on constate après ce temps une
hémolyse très nette. Si le mélange est placé directement i\ 87 degrés, sans subir
un refroidissement préalable, l'hémolyse ne se produit pas.

On peut réactiver par un sérum humain quelconque, fraîchement recueilli
et non chauffé, des hématies lavées à Teau physiologique, après avoir été impres-
sionnées à froid par un sérum d'hémoglobinuriquc.

Nous avons pu ajouter à ces faits quelques constatations nouvelles. Ainsi,
avec le plasma de notre malade, même après une simple exposition de une minute
ou de trente secondes au contact des hématies, nous avons obtenu l'hémolyse
à l'éluve à 87 degrés. Après exposition du mélange une demi-heure même à
i5 degrés, nous avons parfois obtenu encore une hémolyse très nette en mettant
à Tétuve à 87 degrés.

Nous avons, d'autre part, suivant le jour de la prise, constaté quelques
variations dans le phénomène. Parfois môme, si l'on portait le mélange directement
à Tétuve, sans Tavoir refroidi au préalable, Thémolyse se produisait quand même,
mais moins active et moins nette. Tantôt le plasma, le jour même où il avait été
recueilli, agissait plus énergiquement que le sérum provenant de la même prise;
tantôt c'était Tin verse; tantôt Thémolyse n'apparaissait pas dans le tube de plasma
et se présentait légère dans le tube de sérum ou inversement. Plus on s'éloignait
du jour de la prise, plus le plasma ou le sérum de notre malade perdait le pouvoir
d'hémolyser à chaud les globules qu'il avait impressionnés à froid. Toujours, dans
ce cas comme dans les précédents, nous avons produit une hémolyse intense
en réactivant le mélange après refroidissement avec un sérum humain non chauffé.
L'hémolyse était toujours plus marquée si on réactivait avec un sérum neuf les
hématies impressionnées à froid que si on les abandonnait à l'action cytasique du
sérum d'un hémoglobinurique, même fraîchement recueilli.

L'expérience du refroidissement in vitro reproduit à peu près l'image de
l'attaque d'hémoglobinémie développée sous l'influence du froid.

Si rinsuffisance de Tanlisensibilisatrice est bien l'un des facteurs principaux
de l'hémolyse, l'addition de cette antisensibilisatrice au sérum d'un hémoglobi-
nurique doit lui enlever la propriété d'hémolyser les globules après contact pendant
une demi-heure h la glace. Cette démonstration nous a été précisément fournie par
les expériences suivantes :

Nous avons injecté à une série d'animaux des doses massives, trois ou
quatre fois répétées, de sérums humains. Dans le sérum d'un animal ainsi préparé
s'est développée une antisensibilisatrice spécifique pour le fixateur des globules
rouges humains.

Or, une quantité minime de ce sérum, chauffé à 55 degrés pour le débarrasser
de sa cylase, additionnée au plasma de notre hémoglobinurique, suffit, comme

/,o ÉTUDES SUR L'IIEMOGLOBISURIE PAROXYSTIQUE

nous avons pu rétablir, à lui enlever son pouvoir d*imprcssionner les globales
rouges humains, après contact avec eux à froid.

Il suffit donc d*ujoutor au plasma de notre malade une parcelle d'anliscnsibi-
lisairice pour voir disparaître son pouvoir hémolytique anormal.

L'antisensibilisatrice peut faire plus encore qu'exercer cette action préventive,
elle peut même f^uérir in vitro dos f^lobules déjà sensibilisés à froid par le plasma
d'un hémoglobinurique.

A des hématies sensibilisées à froid par le plasma de notre hémoglobinurique.
on ajoute XX gouttes d anlisensibilisatrice et, après une heure de ce contact, on
lave les globules à l'eau physiologique, on centrifuge et on ajoute XX gouttes
d'un sérum humain non chauffé et récemment recueilli. Ce mélange porté pendant
deux heures à IVluve à 'ij degrés, reste limpide ou ne montre que des traces
d'hémoivse.

Les hématies, ([uoique sensibilisées à froid par le plasma de notre hémoglobi-
nurique, se sont donc comportées dans celle expérience comme des globules
normaux. L'antisensibilisatrice, en se fixant sur la sensibilisatrice, qui s'était
elle-même attachée aux globules sous l'influence du froid, en a ainsi neutralisé
l'action.

Nous avons donc ainsi établi que l'addition d'une certaine quantité d'anti-
sensibilisatrice au plasma d'un hémoglobinuri(jue peut entraver in vitro son action
hémolysante anormale. Pour interpréter à l'aide de celte notion l'action spéciale
exercée parle froid sur un mélange d'hématies humaines et de plasma hémoglobi-
nurique, reprenons en déhul l'analyse du phénomène.

Pen<lant la phase du phénomène qui se déroule à 87 degrés, on assiste à un
acte cylasique banal. Nous avons vu <|u'un sérum humain quelconque non chauffé
l'accomplissait avec plus di* force encore cjne le sérum môme du malade.

C'est seulement pendant la phase du phénomène qui se déroule au froid que
le sérum ou le plasma d'un hémoglobinurique impressionne d'une façon toute
spéciale les hématies avec lesquelles il est en contact. La cytase, durant cette phase,
n'intervient en aucune façon. Pour mettre le fait hors de doute, nous avons laissé
vieillir pendant trois mois le sérum <le notre hémoglobinurique dans un tube
fermé à l'ouate s rilisée. Après ce temps, la cytase était complètement détruite
dans ce sérum qui, sous rinlluence du froid, impressionnait cependant les hématies
aussi activement que le jour même de la prise. Il nous a suffi, en effet, de les
réactiver après refroidissement avec un sérum neuf pour développer une hémolyse
intense à Tétuve à .'^7 degrés.

Pendant la phase du refroidissement, ce ne peut être que la sensibilisatrice du
plasma de l'hémoglobinurique qui se fixe sur Thématie, mais par quel méca-
nisme?

Nous savons que, dans un sérum normal, la sensibilisatrice et l'antisensibili-
satrice en état d'équilibre permanent neutralisent sans cesse leur action antagoniste.

KTLDiùS SUR LIIEMOGLOBINUniE PAROXYST/or/: /il

Dans le plasma de rhémoglobinuriquc. cet équilibre est, suivant nous, instable,
mais se maintient tant que n*interviennent pas certaines causes, dont la plus
fréquente est le froid. Sous Tinfluence du refroidissement, l'antisensibilisatrice,
plus fragile, plus frileuse pour mieux dire, trahit sa faiblesse; elle ne suffit plus
à neutraliser la sensibilisatrice qui, plus résistante, se libère de son action fréna-
trice pour se fixer en partie à froid sur les globules rouges.

Rappelons que, sous Tinfluence du froid, un phénomène de dissociation
analogue s'observe normalement entre la sensibilisatrice et la cytase.

Ehriich et Morgenroth ont montré, en effet, que si un sérum hémolytiquc
renfermant les deux substances était mis en contact avec ses globules rouges
correspondants, à une température oscillant entre o degré et 3 degrés, la dissolution
n'avait pas lieu.

Dans ces conditions, la sensibilisatrice se fixe bien aux hématies, mais la cytase
reste en solution, inutilisée.

C'est sans doute à une action du même ordre qu'est dû le fait jadis noté par
Landsteiner, à savoir que certaines agglutinines agissent mieux à une température^
basse qu'à la température du corps humain; qu'en un mot, elles sont mieux absor-
bées à froid par les cellules correspondantes.

Si, au lieu d'exposer pendant une demi-heure seulement le mélange de globules
rouges et de sérum d'hémoglobinurique, on prolonge leur contact k celte tempé-
rature pendant douze heures, on constate, comme l'ont vu Donath et Landsteiner,
que les globules ont perdu le pouvoir de se laisser hémolyser à 87 degrés par leur
propre sérum aussi bien que par un sérum neuf.

Certains jours, il nous a même suffi de prolonger pendant trois heures le
contact à la glace, pour que l'hémolyse ne se produisît plus ensuite à 87 degrés.
Ce fait d'apparence paradoxale prouve, suivant nous, (pie Tantisensibilisatrice
surprise par le froid, ne subit qu'un engourdissement dont la sensibilisatrice profite
pour se fixer immédiatement sur les hématies. Avec le temps, lentement, l'antisen-
sibilisatrice, malgré sa torpeur à froid, finit par s'attacher à la sensibilisatrice déjà
fixée sur les hématies et par en neutraliser les effets. On ne peut incriminer l'action
du froid sur la sensibihsatrice puisque nous avons vu que, non seulement elle
résistait à l'exposition à o degré, mais qu'elle se fixait môme sur les hématies à
cette température.

Reste à expliquer maintenant pourquoi le chauffage à 55 degrés du sérum d'un
hémoglobinurique lui fait perdre la propriété de sensibiliser ensuite les hématies
sous l'influence du refroidissement. Ce fait nous prouve tout d'abord ([ue le
processus qui se déroule à froid n'est pas dû à un excès de sensibilisatrice. En
ce cas, une exposition préalable du sérum à 55 degrés ne lui enlèverait rien de ses
propriétés si particulières; c'est, en effet, le propre d'une sensibilisatrice, on le sait,
de résister jusqu'à 65 degrés.

Seule, la cytase du sérum est détruite à 55 degrés; or, nous avons surabon-

6

\:\ i:nni':s srn LUÈMOcï.oinsiniK paroxystiqui-:

<lamnieii( prouvé que la cylase n'a aucune action pendant la phase du refroi-
dissement.

Si, pour expliquiM* la disparition du phénomène, on ne peut invoquer ni un
excès de sensibilisalrice, ni la destruction de la cytase, il faut donc bien admettre
que, pour modifier les propriétés spéciales du sérum d'un hémoglobinurique, c'est
sur Tantisensibilisatrice qu'agit le chauffage à 55 degrés. De même que le froid
engourdit pour un temps Tantisensibilisatrice, de môme la chaleur régénérerait
rantisensibilisatriee en défaut, en la transformant suivant un processus invoqué
par Ehrlicli pour les complémentoïdes, dérivés des cytases chauffées entre 55 degrés
et 60 degrés.

Ces recherches montrent toute la [)uissanee qu'exercent in vilro les actions
thermiques sur le sérum des hémoglobinuriques, et le fait qui émerge, c'est que
tians le sang des hémoglobinuriques, en dehors des crises, comme pendant les
crises, existe une insuffisance de l'antisensibilisatrice par rapport a la ou aux
sensibilisât ricins existantes.

Il

Sérothérapie préventive de Tattaque d'hémoglobinurie paroxystique. —

Piiis(ju*il suffit d'ajouter in vitro une faible quantité d'antisensibilisatrice au
plasma <l un héinoglobiuurique pour enlever à cette humeur sa propriété spéciale
de sensibiliser les hématies sous l'influence du froid, il était naturel de chercher si,
en injectant à un hémoglobinurique un sérum antisensibilisateur spécifique, ou
irempécherait pas Tapparilion du pissement d'hémoglobine que le refroidissement
])rovoque chez un tel sujet.

Une première malade ([ue nous avons suivie présentait des attaques typiques
d'héinoglobinurie a friyore, qui en faisaient un sujet éminemment favorable h une
(«'Ile étude. La sensibilité était telle que le moindre refroidissement provo(|uait une
erise. Lne promenade au jardin pendant dix minutes k une température de
+ 10 degrés suffisait à provoquer une attaque légère, une descente au jardin
pendant trois quarts d'heure à une température de + 7 degrés faisait éclater une
crise intense et prolongée.

La fièvre, la courbature et Ut frisson, lorsqu'ils existaient, ne se montraient
qu'après Tapparilion de Ihémoglobinurie, comme nous avons pu le constater, par
la mise en place d'une sonde à demeure immédiatement après le début du refroi-
dissement.

Nous pouvions en. plongeant dans Teau les mains de la malade graduera
volonté et avec une précision remarquable l'intensité et la durée de la crise qui
variait exaclemenl < omme le t(»nips d'immersion et le degré de la température de
l'eau.

ETUDES SUR L'UEMOGLOBiyiniE PAnOXYSTIQVE /,3

Aiosi rimmersion des mains pendant un quart d*heuro dans une cuvette d'eau
maintenue à + i5 degrés donnait à notre malade une crise légère d'hémoglobinurie
débutant une heure dix environ après le début de la réfrigération. L'immersion des
mains pendant une demi-heure dans Teau maintenue \\ -f lo degrés provoquait
une crise d'hémoglobinurie qui se prolongeait pendant plusieurs heures. L'attaque
commençait en ce cas vingt-cinq à trente minutes après lo début do Timmorsion.

Nous avions là deux points do comparaison qui allaient nous permettre do
juger avec une grande exactitude des résultats obtenus par rinjection à notre
malade de sérums pourvus d'antisensibiiisatrice.

Bien entendu, nous nous étions assurés, au préalable, que rinjo<*lion de doses
successives de sérum de cheval normal était sans action sur la crise d'homoglo-
binurie provoquée.

Le sérum dont nous avons fait usage pour nos injections préventives prove-
nait d'animaux ayant reçu 3 ou l\ inoculations de sérum humain à doses massives
et à intervalles espacés. Il était chauffé à 55 degrés avant d'être injecté.

Deux jours après Tinjection de 25 centimètres cubes de ce sérum, les mains <lo
la malade pouvaient être immergées pendant un quart (rheuro dans Teau ù
+ i5 degrés, sans qu'elle ressentît le moindre malaise et sans que les urines ces-
sassent de conserver une limpidité parfaite.

Après une seconde injection de î>5 centimètres <Mîbes, les mains purent rester
immergées pendant cinquante minutes dans IVau à + lo degrés sans que l'on note
le moindre symptôme anormal ou la moindre élévation thermitpic ; les urines ne
présentaient pas la moindre teinte hémoglobinurique.

Le lendemain une sortie de vingt minutes à une température de -}- 3 degrés ne
provoque ni hémoglobinurie, ni le moindre malaise.

Dix jours après Tinoculation, la résistance contre Thémoglobinomie com-
mence à faiblir légèrement. A cette date l'immersion des mains pen<lant un <[uarl
d'heure à -j- i5 degrés est toujours sans action, mais leur immersion pendant une
demi-heure à -}- lo degrés provoque une légère teinte rosée de l'urine très minime,
très passagère et très tardive dans son apparition. La résistance se prolonge
pendant quatre semaines environ et se perd au fur et à mesure que Tantisensibili-
satrice s'échappe de l'organisme ; nous avons pu en mesurer pour ainsi dire la
diminution quotidienne.

En forçant le refroidissement et en exposant la malade encore sous l'influence
du sérum injecté à une température basse et prolongée, soit quarante minutes à
-f 3 degrés, nous n'avons pu faire apparaître la moindre trace d'hémoglobine dans
les urines, mais nous avons vu éclater tardivement certains symptômes de la crise
te!s que le frisson et l'élévation de la température.

L'attaque a pu ainsi être dissociée, mais là encore l'action du sérum injecté
s'est manifestée par l'absence de Thémoglobinurie.

Les injections de sérum spécifique, dont l'action préventive était si efticace

Vi ÉTUDES SUR V IIKMOGLOBISURIE PAROXYSTIQUE

contre l*hémoglobinémie chez notre malade, n'enlevaient cependant pas à son
sang sa propriété anormale de sensibiliser in vitro les hématies humaines sous
l'influence du froid. Ainsi le plasma de notre malade mis en contact à o degré avec
des hématies humaines, puis transporté, toujours à leur contact, à Tétuve à
'^7 degrés, les hémolysait même après l'injection de 90 centimètres cubes de sérum
laite en plusieurs fois.

Il est donc plus difficile de contrebalancer certains actes humoraux anormaux,
lorsqu'ils sont réduits, hors de leur milieu naturel, à un simple conflit in vitro enVre
un sérum et des hématies dépaysées que lorsqu'ils se passent au sein même de
Torganisme, où la connivence d'actes vitaux multiples vient sans doute en aide à
la substance injectée.

Quelle que soit l'interprétation à adopter, l'intérêt de notre observation consis-
tait en ce fait, que l'injection de notre sérum spécifique a rendu notre malade
résistante i\ des températures qui auraient provoqué chez elle à coup sûr l'hémo-
globinuric.

Chez cette hémoglobinurique dont nous pouvions mathématiquement graduer
l'état d'hémoglobinémie suivant l'intensité et la durée du froid, nous avons vu
avec quelle sûreté l'injection d'une dose de sérum préservait dans l'organisme les
hématies contre l'action du froid mesuré.

Nous avons ainsi en consolidant le sang de notre malade réalisé contre
certains actes hémolytiques une immunisation passive comparable par la rapidité
<le son installation et par la durée de son efficacité à celle que confère Tinjection
de sérums antimicrobiens.

L'organisme était d'autant mieux préservé que la dose inoculée était plus
forte, et pour une dose injectée la résistance à l'hémoglobinémie était d'autant
plus solide que le froid était moins intense et son action moins prolongée.

Toute l'étiologie de Thémoglobinurie paroxystique ne se résume sans doute
pas dans un simple phénomène de refroidissement; sa pathogénie est certainement
plus complexe. Procédant tantôt du paludisme, tantôt de la syphilis, tantôt d'autres
causes générales qui souvent nous échappent, l'hémoglobinémie est, en tout cas,
l'acte fondamental dont l'entrée en scène est la cause des divers actes morbides qui
caractérisent l'attaque d'Iiémoglobinurie.

Nous avons pu observer les bons efl'els de l'injection d'antisensibilisatrice chez
une autre malade âgée de dix-huit ans, hémoglobinurique depuis l'âge de trois ans
et qui présentait au froid une sensibilité telle, qu'à partir du mois de septembre de
(*haque année elle ne peut guère sortir sans avoir une crise d'hémoglobinurie. La
violence de la crise variait suivant la durée et l'intensité du refroidissement. Elle
coniniencait par une sensation de picotement au niveau des orteils; elle continuait
par une sensation de froid aux pieds. Parfois, au moment où la crise éclatait, il
apparaissait au niveau des membres inférieurs, soit un érythème ortie, soit des
plaques ecîchymoliques. Un frisson survenait lorsque Thémoglobinurie atteignait

ETUDES SUR L'HEMOGLOBÏNURIE PAROXYSTIQUE 45

soD maximum d'intensité, la malade éprouvait des douleurs lombaires violentes
suivies d'une sensation de courbature intense.

Chez cette seconde malade comme chez la première, nous avons pu graduer
rintensité et la durée de la crise, suivant le temps de Timmersion des mains et
suivant le degré de la température de Teau. Ainsi, par simple exposition des mains
pendant i5 minutes dans l'eau à 4* ï<^ degrés, on provoquait, 3o minutes après le
début, une crise violente d'hémoglobinurie se déroulant pendant trois heures
environ. Avant même l'apparition de l'hémoglobinurie dont le début était oxacle-
ment précisé grâce à l'application d'une sonde à demeure, l'examen du sang tiré
de la veine et recueilli dans le liquide de Marcano révélait l'hémoglobinémie
préalable. On observait, en effet, une teinte rosée après centrifugation immédiate
du mélange do sang et de liquide de Marcano.

Notons en passant qu'au cours des crises ainsi provoquées apparaissaient sur
la peau des éléments éruptifs comparables à ceux observés au cours des crises
spontanées. Sur les régions en contact avec l'eau se montrait, après dix minutes
d'immersion, un œdème segmentaire donnant aux doigts un aspect boudiné,
gonflant le dos de la main, empêchant toute flexion des phalanges et du poignet
pondant plusieurs heures, quelquefois môme pendant un jour tout entier. Sur la
face et les avant-bras apparaissaient des taches érythémateuses et parfois ecchymo-
tiques, s'affaissant presque immédiatement après que le refroidissement avait
cesse».

Le sérum ou le plasma de notre malade, recueilli très fréquemment en dehors
des crises ou pendant l'attaque, avait toujours présenté la propriété si particulière
(l'impressionner in vitro, sous l'influence du froid, les hématies avec lesqueHes il
était en contact.

En mélangeant, comme l'ont fait Donath et Landstcinor, le plasma de notre
malade à des hématies humaines, en exposant ensuite le tout pendant une demi-
heure à degré, et ensuite pendant deux heures à Tétuve à 87 degrés, nous cons-
tations après ce temps une hémolyse très nette. Si le mélange était placé direc-
tement à 37 degrés sans subir un refroidissement préalable, l'hémolyse au
contraire ne se produisait pas. Nous avons montré d'ailleurs que cette sensibili-
sation des globules rouges humains, sous l'influence du froid, était due à une
insuffisance d'antisensibilisatrice dans le plasma des malades atteints d'hémoglo-
binurie paroxystique.

On obtient des résultats plus saisissants encore en réactivant, par un sérum
humain fraîchement recueilli et non chauffé, des hématies lavées à l'eau phy-
siologique après avoir été impressionnées à froid par un sérum d'hémoglobi-
nurique.

Sachant avec une exactitude rigoureuse quelle était l'intensité et la durée de
la crise provoquée par l'immersion des deux mains, pendant un quart d'heure
dans l'eau à -|- 10 degrés, il allait nous être facile avec ces points de comparaison.

\iS ihTDES SUR L HKMOaLOBiyVRIE PAROXYSTIQUE

de juger dos résultats obtenus par Tinjection à notre niaiade de sérums pourvus
d'antisensibilisatrice.

Le sérum dont nous avons f.iii usage était celui d'un cheval préparé par
l'injection inlra-périlonéale de séniins humains, provenant de saignées Ihérapou-
tiquos ou do sang placentaire.

Après injection de î>oo centimètres cubes de ce sérum, faite en cinq fois et à
doux jours (rintorvalle, notre malade pouvait, deux jours après la dernière injec-
tion, conserver les mains i\ leau à o degré pendant quinze minutes sans que la
moindre coloration anormale apparût dans les urines.

La dose nécessaire pour conférer Timmunité passive parait être d'autant plus
considérable que l'hémoglobinurique est plus sensible au froid. Plus il y a insuf-
fisance crantisensibilisatrice dans le plasma du malade, plus il est nécessaire
d*augmenter la quantité iU^^ sérum antisensibilisateur qu'on lui injecte, pour
prévenir Tattaquo d'hémoglohiuurie. On conçoit donc que chez notre dernière
malade, très sensible au froid, on ait été obligé, pour prévenir Taltaque d'hémoglo-
binurie, d'introduire une dose d'antisensibilisatrice beaucoup plus considérable
que chez la première que nous avions inoculée.

III

Différence des qualités du plasma dans rhémoglobinurie paroxystique et
dans certains cas d'hémoglobinurie paludéenne. — Le défaut d'antisensibilisa-
trice apparaît dans le plasma des sujets atteints d'hémoglobinurie paroxystique,
comme un stigmate permanent facile à révéler m vitro par l'épreuve du refroi-
dissement.

MM. Vincent et Dopter ont rapporté qu'avec le sérum d'un ancien paludéen
atteint d'hémoglobinurie quinique, ils n'ont pas observé le phénomène de Donath
ot Landstciner. Nous avons obtenu, simultanément, des résultats concordants chez
des paludéens ayant souffert d'hémoglobinurie. Le plasma de ces sujets, contrai-
rement à celui des malades atteints d'hémoglobinurie paroxystique, était incapable
de sensibiliser, sous Tinfluence du froid, des globules rouges humains mis à leur
contact. Deux de nos malados avaient eu leur dernière attaque d'hémoglobinurie
paludéenne au Congo, trois ans avant notre examen; un autre, examiné avec
M. Marcano, avait eu des attaques d'hémoglobinurie paludéenne en Colombie;
un autre, soigné dans noire service à l'hôpital Cochin, avait été pris, huit jours
avant lexamen de son sang, d'une attaque d'hémoglobinurie suite de paludisme
contracté au Sénégal; un autre enfin que nous avons pu étudier h Toulon le
lendemain de son attaque d'hémoglobinurie, grâce à l'obligeance des médecins de

ÉTUDES SIR LlŒMOGLOniSlHIi: PAROXYSTIQïh \'j

rhôpKal de la Marine, avait contracté le paludisme au Soudan. Cette altacjue
d'hémoglobinurie était la première dont le malade eût souffert.

Cette dilTércncc dans les qualités du plasma nous explique la différence
d'action du chlorure de calcium chez les hémoglobinuriques paludéens et chez les
liémoglobinuriques a frigore, M. Vincent a démontré que le chlorure de calcium
peut prévenir ou arrêter la crise d'hémoglobinurie quinique chez les anciens
paludéens. (3r, à la [ircmièro malade atteinte d'hémoglobinurie paroxystique dont
nous avons rapporté Thistoire, nous avons fait ingérer régulièrement 6 grammes
de chlorure de calcium par jour, et nous n'avons constaté aucune modification
ni dans Tintensité, ni dans la durée des crises provoquées quatre jours et dix-
huit jours après ce traitement. Chez celte malade, nous avions pu, par contre,
provoquer à plusieurs reprises, par l'injection de sénim antisensibilisateur, une
immunisation passive contre riiémoglobinurie a f'rii/oir.

IV

Hémolyse par fragilité globulaire et hémolyse par action plasmatique. —
Des fails que nous avons rapportés plus haut, il ressort que l'hémolyse des
hématies au cours de rhénioi^lohinurie paroxysti<iue est le résultai d'une action
plasmatique. Le processus <iui au sein iU* l'organisme aboutit à l'hémolyse peut
reconnaître une autre cause. Ainsi, dans les ictères hémolytiques, c'est la fragilité
globulaire qui commande l'hémolyse. Le plasma des ictériques hémolytiques que
nous avons observés ne présentait pas la moindre propriété hémolysante vis-à-vis
les hématies humaines, alors même qu'elles avaient été soumises au préalable à
l'épreuve de Donath et Landsleiner, c'est-à-dire alors même qu'elles avaient été
frappées à la glace. Les hématies de ces malades présentaient au contraire une
fragilité anormale facile à mettre en évidence au contact de solutions salines hypo-
toniijues. Chez trois malades atteints d'hémoglobinurie a fngore, nous avons
constaté au contraire (|ue la résistance globulaire oscillait autour du chiffre
normal.

Il nous n paru intéressant, prenant pour types Thémoglobinurie a frirjore et les
ictères hémolytiques, de mettre ainsi en évidence la diversité des processus pou-
vant, dans l'organisme, aboutira l'hémolyse qui relève tantôt d'un acte plasmatique,
tantôt d'une fragihté globulaire.

^.8 ICTUDES SUR LHEMOGLOBISURrE PÀROXYSTIOVE

Troubles de 1 élimination urinaire au cours de la crise dhémoglobinurie
paroxystique. — Ayant eu roccasion pour les recherches précédentes de suivre
cinq malades atteints d^hémoglobinurie paroxystique, nous en avons profité pour
étudier les troubles de Télimination urinaire au cours de cette maladie et pour
noter, en particulier, les courbes de Télimination chlorurée et de Téliminatiou
u/otée. Nos divers examens ont été répétés plusieurs fois chez le même malade.

Au moment de la crise, les urines, comme Tout montré MM. Courmont, Morel
et André, s'appauvrissent rapidement en chlorures et leur point cryoscopique
s'élève.

Chez tons nos malades, nous avons constaté, au contraire, que pendant la
crise, le taux de l'urée s'élevait dans l'urine, à mesure que s'accentuait la teinte
hémoglobinique, et redescendait autour de son chiffre primitif à la fin de la crise.
Les oscillations de l'élimination de l'urée se font donc en sens inverse de celles que
subit l'élimination des chlorures.

L'élimination de Tazote total, dans les cas rares où nous avons pu Tétudier,
suivait dans son augmentation et sa diminution une marche sensiblement parallèle
à celle de l'urée.

Le rapport azoturique ne subit que de très légères oscillations; il fléchit légè-
rement au moment où la coloration de l'urine atteint son maximum d'intensité.

Pour bien étudier ces échanges, il faut avec la sonde à demeure recueillir
l'urine par petites fractions dès que les mains ont été immergées. Le malade doit
être d jeun et ne doit, ni boire, ni manger, tant que les urines sont recueillies pour
les analyses.

t.-

Le temps d'augment de l'urée dure souvent deux heures après le début du
refroidissement; il est quelquefois moindre; il se prolonge parfois, au contraire,
pendant trois heures ou trois heures et demie.

Dans vingt analyses sur vingt-quatre, nous avons noté cette dissociation entre
la courbe de l'élimination des chlorures et celle de l'urée. Dans quatre cas seu-
lement nous avons vu le chiffre de l'urée s'abaisser comme celui des chlorures en
même temps que les urines montaient en couleur. Les malades, dans ces cas, avaient
bu pendant la crise. Chez deux d'entre eux, l'abaissement de l'urée fut minime;
chez les deux autres, au contraire, il fut très marqué. Dans Tun de ces deux
derniers cas, de 34 grammes l'urée tomba d'une façon continue et progressive
à 9 gr. i4 en cinq heures; les chlorures, après s'être abaissés et relevés suivant
leur cycle habituel, étaient ensuite progressivement retombés à i gr. 52. L'acide
urique dosé dans l'un de ces cas s'était constamment abaissé parallèlement à l'urée,
de o gr. 58 son chiffre était tombé à o gr. 7.

ÉTUDES Sin LUKMOCLOBlSVnii: PAROXYSriQVi: 49

En exposant dans Tcau froide les mains d'un hémoglobinuriquo, on peut
graduer l'inlensité do la crise, suivant le dej^ré de l'immersion. En tâtonnant, on
|>eut arriver chez certains sujets à déterminer une crise si légère qu'elle se traduit
l^ar une poussée d'albumine sans hémoglobinurie apparente, comme M. ChaufTard
^•n a rapporté un exemple.

Au cours des grandes attaques dliémoglobinurie, Talbuminc précède l'appa-
■ ition et suit parfois de quelques heures la disparition de la matière colorante dans
l'urine. De même, avant (|ue survienne la teinte hémoglobiniquc apparaissent de
légers flocons qui tombent au fond du tube, en môme temps que so précipitent
parfois des grains d'urate de soude en amas sou\ent considérables, («es dépôts
accompagnés de cylindres et parfois d'ombres globulaires continuent à se faire
pendant la crise et ainsi que l'hémoglobinuric peuvent pei*sistcr après la dispa-
rition de rhémoglobinémie.

Nous avons vu plus haut comment on conférait une immunité passive
momentanée aux hémoglobinuriques en leur injectant du sérum de chevaux pré-
parés par l'inoculation de sérum humain. Lorsque cette immunité commence à
fléchir, on obtient facilement des crises frustes réduites à la simple albuminurie.
Noussommos même parvenus, sous Tinfluence du froid, à ne produire chez un tel
sujet qu'un dépôt flocoimeux avec décharge de cristaux uratiqnes, sans aucune
trace d'albumine. L'examen de l'urine recueillie par fractions nous a montré ici
encore, entre la courbe d'élimination des chlorures et la courbe d'élimination de
l'urée, la dissociation (jue nous avons signalée plus haut. Le taux dcTurée qui était
de 9J\ gr. •>! avant la crise monta à 9^\ gr. i3 pour redescendre à î>3 gr. (>(> après la
crise. Les chlorures dont le chifl're était de 1 1 gr. i5 avant, descendirent à lo gr. î>i
et remontèrent à 1 1 gr. 71.

Dans un tel cas, pour expliquer les troubles de l'élimination urinaire pendant
la crise, on ne pouvait incriminer l'encombrement des tubes par l'hémoglobine,
par des cylindres ou des débris hématiques. On ne pouvait pas davantage invoquer
l'action de la fièvre, la température de la malade étant restée identique, avant, pen-
dant et après la crise. L'évolution des éliminations n'est d'ailleurs pas celle que l'on
observe chez les fébricitants. D'autre part, chez la plupart de nos malades, la
fièvre persistait encore quelques heures après que l'hémoglobinuric avait terminé
son cycle et que Télimination des chlorures et de l'azote avait fini de subir ses
oscillations.

L'hémoglobinuric n'est donc pas le seul trouble d'élimination présenté pendant
l'accès. L'albuminurie, comme on le sait depuis longtemps, est sa compagne habi-
tuelle. Elle peut apparaître avant le pissement d'hémoglobine et peut même lui
urvivre pendant quelques heures. La teinte rouge de l'urine est souvent précédée,
accompagnée et suivie de l'apparition de dépôts floconneux et de la précipitation
de grains uratiques. Enfin, la crise se caractérise par une dissociation toute parti-
culière des courbes de l'élimination des chlorures et de l'azote.

LES ICTÈRES DOWGINE HÉMOLYTIQUE

La fragilité globulaire chez certains ictériques congénitaux. En collaboration avec
M. PiiiuuKHT. (itizrlle fies //npiitiur, Kj sopliMiibre i<)07» p- 1273.

Différenciation de plusieurs types d ictères hémolytiques par le procédé des
hématies déplasmatisées. K11 collahonilioii avec MM. P. Aiirami cl M. Ukulk.
Presse Mtidicak\ U) oclobiv \\Y^'J.

Hémolyse par fragilité globulaire et hémolyse par action plasmatique. En collabo-
ration avor MM. P. Abkami ot M. Bkilk. SoHété de liiologie^ \\\ octobre lyr;.
I. Il, |i. .V,*)-

Types divers d'ictères hëmolytiques, non congénitaux, avec anémie. La recherche
de la résistance globulaire par le procédé des hématies déplasmatisées. En

<'()lla boni lion avec M. P. Aiihami. Surièd: méditai e d4:s fiôpi'auXj 8 no-
v(»inl>ro i<K»7, |». 1 1*^7-

Pluralité d origine des ictères hémolytiques. Recherches cliniques et expérimen-
tales. Va\ collaboration avec MM. P. Aishani et M. Khilk. Soriél' médicale des
I/npiiau.r, •>() ii()V(»nibre 1907, |>. i3r>^.

Anémie grave mortelle chez une brightique azotémique. Hématies granuleuses atec
résistance globulaire normale. Kn collaboration avec MM. P. Ahhami et
M. Bhii.k. Sor.cU't'* médirale des Ilnpitaur^ i3 décembre I9t>7, p. i'|î«7.

A propos des hématies granuleuses. Soriélê médicale des Hôpitaux, i>o dé-
cembre i<><)7, p. i5.V|.

Diversité des types d hématies granuleuses. Procédés de coloration. En collabo-
ration avec MM. P. Abkami et M. Bnuu-:. Société de Hiolofjie^ mars 1908.

Les ictères d'origine hémolytique. En collaboration avec MM. P. Abkami cl

M. BiULK. Arc/lices des lan'adica du i-(rni\ des vuisseau.r cl du santjy avril U|o8.
n" \, p. K)3.

Auto agglutination des hématies dans 1 ictère hémolytique acquis. En collabo-
ration avec MM. P. Auhami et M. BiiiLi';. Soriéié de Biologie^ u avril 1908, t. I,
p. (C)*).

LES ICTERES DORfGLXE llÊMOLYTrQUE 51

Ictère hémolytiqae développé au cours d'une anémie post-hémorragique. En
collaboration avec M. Joltrain. Société médicale des Ilôpiiavx, 6 no\emhre 1908,
t. II, p. 465.

A propos du traitement ferrugineux chez les malades atteints d'ictères hémoly-
tiques. Société médicale des llôpitaxii\ 3o novembre 1908, j3. 4 18.

Rétrocession des symptômes cliniques et des troubles hématiques au cours des
ictères hémolytiques acquis. En collaboration avec MM. P. Akrami et
M. Brûlé. Société médicale des Hôpitaux, 9 juillet i9<h), t. H, p. 7.3.

Biligénie hémolytiqae locale dans Thémorragie méningée. En collaboralion avec
M. Joltrain. Société de l.iologio^ r^ juin 1909, et Arrhions de médecine exp^i-
menta/r^ 1909, n® 5, p. (S\\.

Biligénie hémolytique localisée à la peau, sur de larges plaques d'érythéme
noueux, sans extravasation sanguine. En collaboration avec M. René Bénard.
Société de Biologie, 152 juin 1909, t. I, p. 95o.

L'existence d'un ictère d'origine hémolytique, c'est-à-dire lié à une destruclion
exagérée des globules rouges, est depuis longtemps établie par les expériences des
physiologistes. En soumettant des animaux à raction hémo-toxique de toluylène-
f liamine, d'hydrogène arsénié, de morille rouge, Stadelmann , Afanassiew, Minkowski ,
avaient réalisé des ictères pardéglobulisation massive. Jusqu'en ces temps derniers,
ces faits étaient restés dans le domaine expérimental ; nul n'avait démontré la réalité
de tels processus, en pathologie humaine.

C'est à M. Chauffard que revient le mérite d'avoir ouvert en clinique le chapitre
des ictères hémolytiques. Appliquant à plusieurs sujets atteints d'ictère congénital
et familial, la méthode de Vaquez et Ribierre pour la recherche de la résistance globu-
laire, M. Chauffard montra que le sang de ces sujets présentait une hyporésistance
considérable aux solutions salines. Cette constatation, qui séparait nettement ces
ictères congénitaux des ictères d'origine hépatique, au cours desquels la résistance
globulaire, loin d'être diminuée, est souvent au contraire augmentée, permettait, du
même coup, de pénétrer plus profondément dans la pathogénie de ces affections ;
elle établissait que l'hémolyse est, dans ces cas, sous la dépendance d'une fragilité
anormale des globules rouges. M. Chauffard mettait ensuite en évidence avec
M. N. Fiessinger, un nouveau stigmate hématologique de l'ictère hémolytique congé-
nital : la présence, dans le sang, d'un nombre considérable d'hématies granuleuses,
décelables par le réactif de Pappenheim.

52 u:s icrkRi'is Domoiyii iœmolytique

Quelques mois apivs le premier travail de M. Chauffard, nous avons montn\
avec M. Philibert, que le processus hémolyUque qui est à la base de Tictère congé-
nital relève bien uniquement de la fragilité globulaire, et que le plasma et le sérum
des sujets atteints de cette aflection sont sans action dissolvante sur les hématies.
Nous avons fait voir, en outre, que celte fragilité globulaire ne se manifestait pas
seulement en milieux hypotoniques, sous Tinfluence de Teau distillée, mais que les
hématies de ces malades étaient plus sensibles encore que les normales, si Faction
dos sérums humains étrangers.

Nous avons établi ensuite, par une série de recherches eflectuées avec MM. Abrami
et Bruié, que le cadre des ictères hémolytiques devait être considérablement élargi,
et, qu'à côté du type congénital, il fallait compter avec des formes acquises^ appa-
raissant au cours de Tâge adulte, sous des influences variables. En modifiant la
technique de recherche de la résistance globulaire, en remplaçant Tétude du sang
tolal par celle des hématies déplasmatisées^ nous avons pu mettre en évidence, chez
plusieurs malades offrant le syndrome clinique de Tictère hémolytique, une fragi-
lité globulaire qui, sans ce procédé de recherche, aurait passé inaperçue.

L'observation, longtemps poursuivie, de plusieurs sujets, atteints les uns
d'ictère congénital, les autres d'ictère acquis, nous a permis de montrer que malgn^
la similitude de leurs symptômes fondamentaux, ces deux types difTèrent par un
ensemble de caractères suffisant pour en légitimer la distinction. Nous avons pu,
de la sorte, étudier avec précision les stigmates cliniques et sanguins de ces deux
types morbides. Nous avons montré qu*ils devaient être séparés des ictères acho-
luriques relevant de la cholémie familiale de Gilbert. Le type clinique décrit par
M. Hayem sous le nom d*ictère infectieux chronique splénomégalique, et dans
lequel il a bien mis en valeur le syndrome caractérisé par Tictère acholurique, la
splénomégalie et Tanémie, entre, sans aucun doute, dans le cadre des ictères
h /moly tiques.

Nous avons retrouvé, dans les ictères hémolytiques acquis, les hématies granu-
leuses, dont MM. ChaufTard et Fiessinger venaient de signaler la présence chez les
congénitaux ; et nous avons cherché h préciser les caractères cytologiques et la
signification de ces éléments particuliers. Nous avons fait voir enfin qu'au cours
des ictères acquis apparaît un stigmate sanguin bien spécial : Tauto-agglutination
des hématies.

Depuis nos premières recherches, des observations nombreuses, publiées en
France par MM. ChaufTard, ChaufTard et Troisier, OEttinger, Le Gendre et Brûlé,
Roque et Chalier, à l'étranger par MM. Micheli, Ritter von Stejskal, sont venues
confirmer la description que nous avons donnée des ictères hémolytiques acquis,
en même temps qu'elles ont permis d'y retrouver tous les caractères hématologiques
assignés par nous à ces types morbides.

Cette étude des ictères hémolytiques, déjà intéressante au point de vue de la
biologie générale, par les questions qu'elle soulève touchant les mécanismes de

LES ICTERES DORIGISE IIÊMOLYTIQUE 53

l'hémolyse, de la biligénie, de la splénomégalio, Test encore, et surtout, aux deux
points de vue pratiques du diagnostic et du traitement.

Méconnattre la nature hémolytique d'un ictère, c*est exposer les malades à
subir des médications et môme, comme nous Tavons vu, des interventions chirur-
gicales dirigées contre une maladie hépatique, alors qu'il s*agit d'une maladie san-
fouine. C'est comme une maladie du sang qu'il faut traiter l'iclèrc hémolytique; la
thérapeutique anti-anémique nous a permis ainsi, dans deux cas, d'obtenir la gué-
vison de sujets, dont raiïection datait do plusieurs années et semblait comporter,
i\ certaines périodes, un pronostic fatal.

Il

Les ictères hèmolytiques acquis. Types cliniques. — A côté de l'ictère
hémolytique congénital, type clinique remarquablement fixe, toujours identique
à lui-même, les ictères hémolytiques acquis, que nous avons essayé de mettre
en évidence, se caractérisent avant tout par la variabilité de leurs aspects, suivant
les malades, comme suivant les périodes de la maladie.

Le syndrome ictère s'y présente avec des caractères identiques à ceux de
rictère congénital : il relève, en effet, dans l'un et l'autre cas, du môme processus
hémolytique. Mais son évolution diffère essentiellement d'un type à l'autre.

On retrouve ainsi, chez les ictériques acquis, les symptômes assignés par
M. Chauffard à l'ictère par fragilité globulaire des congénitaux : la jaunisse, plus
ou moins intense, l'absence de décoloration des matières, l'acholurie, la spléno-
mégalie, contrastant avec le volume et le fonctionnement réguliers du foie. Nous
avons montré qu'à ces caractères s*en ajoute constamment un autre dont la
signification pathogénique est à notre avis considérable : c'est l'absence, chez, ces
malades, de tout symptôme d*ordre bilio- toxique. Malgré la présence d'un ictère
souvent très intense, et qui dure pendant plusieurs années, on ne note, chez de
pareils sujets, ni prurit, ni bradycardie, ni xanthélasma. Bien plus, ils ne mai-
grissent pas, et leur observation montre ce phénomène, tout à fait inconnu dans
l'histoire des ictères chroniques, de malades qui, par le seul effet d'un repos
absolu, engraissent souvent dans des proportions considérables. Un des sujets que
nous avons étudiés a vu ainsi, dans l'espace de neuf mois, son poids s'élever de
43 kil. 700 à 58 kil. 100, malgré la persistance d'un ictère accentué.

11 faut noter, d*autre part, que Texamen du sérum sanguin et des urines ne
permet de déceler, chez ces malades, aucune trace de sels ou d'acides biliaires.
Il s'agit donc là d'un ictère très spécial, lié à une cholémie purement pigmentaire.

Ce syndrome de l'ictère hémolytique évolue, dans les formes acquises que

r/, u:s icri:iU':s DonmiM': UEMOLYrioiE

nous avons <lrcriles, avec des caractères bien difTérents de ceux de l'iclèrr
congénital.

Apparaissant à Tâge adulte, en dehors de toute familialité, il survient parfois
sans cause appréciable; dans d'autres cas, nous Tavons vu succéder à des
phénomènes do rectile chronique, à <les métrorragies profuses, à des hématuries
vésicales rebelles.

Alors que <Ians le type congénital, le syndrome ictérique résume à lui seul
toiilc la symptomatologie, et demeure invariable pendant la vie entière des malades.
il est au contraire associé presque toujours, dans les types acquis, à d'autres syn-
dromes qui donnent à TaiTection une physionomie complexe. Le plus frappant de
ces phénomènes associés est Vanémie. Dans Tictère congénital, Tanémie, décelable
cytologi({uement, ne Test pas cliniquement; les sujets qui sont atteints de cette
aflection sont, comme Ta dit M. Chauflard. u des ictériques, plus que des
malades ». Il en va tout autrement dans les formes acquises. L*anémie s*y montre
constante; elle peut y revêtir une intensité et une gravité exceptionnelles.

(Vest ainsi que, chez une de nos malades, Tanémie prend une telle iniporténce
que TafTection qui, dans les périodes de calme, reproduit le tableau de Ttc/piv
splnwmégalique de Hayem, se rapproche, au moment de grandes poussées hérao-
lytiques, de Vanémie pernicieuse à forme ictérique.

Chez une autre malade, nous voyons se greffer sur le fond morbide représenté
par rictère chronique splénomégalique, des épisodes aigus graves, dont la symp-
tomatologie complexe, faite d'anémie, de troubles cardiaques et hépatiques, rap-
pelle celle des ictères infectieux ou des accidents cardio-hépatiques.

On voit combien Taspect revêtu dans ces cas par Tietère hémolytique diffère
de celui de l'ictère congénital. Or, et c'est là encore un des caractères qui légi-
timent la distinclion que nous avons établie entre ces deux types, les ictères acquis,
malgré toute la sévérité de leur allure et la gravité de leurs symptômes, sont
suceptibles de rétrocéder complètement et de disparaître, r.lors que pareille éven-
tualité ne s'observe jamais, au cours de l'ictère congénital.

Déjà^ dès le début de nos recherches, nous avons rapporté Tobservation d'une
malade, atteinte à Tâge de 34 ans d'ictère hémolytique et chez laquelle TaffecUon,
après avoir évolué à la façon d'un ictère catarrhal pletochromique prolongé^ s'était
terminée au bout de trois mois par la guérison complète. On pouvait penser qu'il
n'en serait plus de môme pour les ictères hémolytiques chroniques^ développés déjà
depuis plusieurs années, et dans lesquels la jaunisse, l'anémie, la splénomégalie
peuvent revêtir une intensité exceptionnelle. Or, dans les deux cas auxquels nous
avons fait allusion précédemment, nous avons assisté à la disparition prog^ssive
et complète de tous les symptômes morbides. La maladie durait dans le premier
eas depuis deux ans, dans le deuxième depuis neuf ans déjà.

Otte terminaison, ainsi observée au cours des ictères hémolytiques acquis,
même chroniques, montre suffisamment la différence qui les sépare des ictères

LES ICTÈRES D'ORIGINE IIÊMOLYTIQUE 53

l'hémolyse, de la biligénie, de la splénomégalio, Test encore, et surtout, aux <Ipiix
points de vue pratiques du diagnostic et du traitement.

Méconnaître la nature hémolytique d'un ictère, c'est exposer les malades à
subir des médications et même, comme nous Tavons vu, des inter^'entions chirur-
gicales dirigées contre une maladie hépatique, alors qu'il s'agit d'une maladie san-
guine. C'est comme une maladie du sang qu'il faut traiter l'ictère hémolytique ; la
thérapeutique anti-anémique nous a permis ainsi, dans deux cas, d'obtenir la gué-
rison de sujels, dont TafTection datait de plusieurs années et semblait comporter,
à certaines périodes, un pronostic fatal.

II

Les ictères hémoljrtiques acquis. Tjrpes cliniques. — A côté de l'ictère
hémolytique congénital, type clinique remarquablement fixe, toujours identique
ù lui-même, les ictères hémolytiques acquis, que nous avons essayé de mettre
en évidence, se caractérisent avant tout par la variabilité de leurs aspects, suivant
les malades, comme suivant les périodes de la maladie.

Le syndrome ictère s'y présente avec des caractères identiques à ceux de
rictère congénital : il relève, en effet, dans l'un et l'autre cas, du môme processus
hémolytique. Mais son évolution diffère essentiellement d'un type à l'autre.

On retrouve ainsi, chez les ictériques acquis, les symptômes assignés par
M. Chauffard à l'ictère par fragilité globulaire des congénitaux : la jaunisse, plus
ou moins intense, l'absence de décoloration des matières, l'acholurie, la spiéno-
mégalie, contrastant avec le volume et le fonctionnement réguliers du foie. Nous
avons montré qu'à ces caractères s*en ajoute constamment un autre dont la
signification pathogénique est à notre avis considérable : c'est l'absence, chez ces
malades, de tout symptôme d'ordre biliotoxique. Malgré la présence d'un ictère
souvent très intense, et qui dure pendant plusieui*s années, on ne note, chez de
pareils sujets, ni prurit, ni bradycardie, ni .xanthélasma. Bien plus, ils ne mai-
grissent pas, et leur observation montre ce phénomène, tout à fait inconnu dans
l'histoire des ictères chroniques, de malades qui, par le seul effet d'un repos
absolu, engraissent souvent dans des proportions considérables. Un des sujets que
nous avons étudiés a vu ainsi, dans l'espace de neuf mois, son poids s'élever de
43 kil. 700 à 58 kil. 100, malgré la persistance d'un ictère accentué.

11 faut noter, d*autre part, que l'examen du sérum sanguin et des urines ne
permet de déceler, chez ces malades, aucune trace de sels ou d'acides biliaires.
Il s'agit donc là d'un ictère très spécial, lié à une cholémie purement pigmentaire.

Ce syndrome de l'ictère hémolytique évolue, dans les formes acquises que

56 u:s ICTÈRES Domaryi: iœmolytiqve

(Vesl ainsi que, pendant plusieurs mois, le sang d*une de nos malades a pré-
senté tous les caractères d'une anémie pernicieuse. Le chiffre des globules rouges
oscillait autour de i à ii.ooo.ooo, s'abaissanl même, à certain jour, à 85o.ooo; le
laux de Thémoglobinc était à 45. A cette hypoglobulie extrême venaient s'ajouter
une valeur globulaire supérieure à Tunité, une anisocytose et une polychromato-
philie intense, une forte poussée hématoblastique ; enGn des éléments myéloïdes
étaient mis en circulation en si grand nombre, que Ton comptait, à certains jours,
W p. icM) de myélocytes et jusqu'à i5 p. loo d'hématies nucléées.

Pareilles poussées do déglobulisation ont été observées, bien qu'à un degré
moindre, chez nos autres malades. Ces alternatives incessantes de destruction et de
réparation sanguines, dont révolution est parallèle à celle de Tictère et de la splé-
nomégalie, représentent un des caractères les plus saillants de l'anémie, dans l'ic-
tère hémolytiquc acquis. Elles opposent encore ce type à l'ictère congénital, au
cours duquel le sang offre un état remarquablement stable, comme si l'organisme
des malades, suivant la remarque de M. Chauffard s'étail en quelque sorte adapté
n l'anémie congénitale et permanente.

Fragililé globulaire. Le procédé des hématies déplasmatisées. Fragilité des héma-
ties en présence des séntms humains et des corps hémobjtiques. Inactivité du sérum. —
L'anémie, ainsi observée dans les ictères hémolytiques, n'est qu'un phénomène
secondaire, lié à l'incessante destruction des globules rouges qui se fait chez ces
malades. Leurs hématies présentent en effet uu stigmate fondamental, la fragilité
globulaire, que l'on peut mettre en évidence par différents procédés.

M. Chauffard, par le procédé de Vaquez-Ribierre, a vu chez un de ses malades
l'hémolyse tlébuter à o,5î>; chez un autre h 0,62. On sait qu'à l'état normal le sang
commence à hémolyser dans une solution renfermant 0,42 à o,48 de chlorure de
sodium.

Nous avons montré de notre côté, qu'en modifiant la technique, en opérant non
plus sur le sang total, mais sur les globules rouges débarrassés du plasma par
décantation, en un mot sur les hématies déplasmatisées^ il était possible de mettre en
évidence une diminution plus grande encore de la résistance globulaire. Tandis que
jamais, chez les individus normaux ou atteints d'ictères par rétention, on n'observe
la moindre différence entre la résistance du sang total et celle des hématies déplas-
matisées, il est au contraire facile de constater dans les ictères hémolytiques une
diminution beaucoup plus marquée de la résistance, lorsqu'on fait usage des héma-
ties déplasmatisées.

Au cours de Victère congénital^ où la fragilité globulaire est déjà manifeste avec
le sang total, elle s'accuse encore, avec les globules rouges isolés du plasma. Ainsi,
chez l'une de nos malades, l'hémolyse débutait à 0,68 avec le sang total, et devenait
intense à o,54 ; avec les hématies déplasmatisées, c'est à 0,82 qu'elle débutait, à 0,66
qu'elle était intense.

LES rCTÈRES DORICIM-: UÈMOÏ.YTIQUE 57

(Vesl au cours des ictères hrmoiyiiques acqu'n <|uc le procédé des hématies
(iéplasmalisées nous a fourni des résultats d'une importance capilaie. Chez trois
lie nos malades, en elTet, la résistance, recherchée à laide du sang total, s*éva-
luait, pendant presque toute la durée do la maladie, par les chiffres normaux de
o4B pour l'hémolyse initiale, de o,/5o pour Thémolyse intense. Avec l'emploi des
hématies déplasma tisées, au contraire, Thémolyse débutait aux environs de 0,60 et
devenait intense à 0,66. Nous pouvions ainsi mettre en évidence, chez ces sujets,
une fragilité globulaire qui, sans cette modification de technique, aurait passé
inaperçue.

Nous nous sommes efforcé, dans une stTie de recherches, d'élucider le mode
ilaction de la déplasma tisation. Nous avons pu nous assurer que la fragilité parti-
culière des hématies des ictériques hémolytiques, ainsi isolées du plasma, ne dépen-
dait ni de la nature de la substance anticoagulante employée pour recueillir le
sang, ni de la soustraction d'une antihémolysine spécifique qui serait présente
dans la circulation de ces ictériques, et que la déplasmatisation aurait séparée des
hématies. Nous avons [>u montrer, en effet, (|ue l'addition, aux hématies déplas-
matisées, d'une faible quantité d'un sérum (|uelconque, humain ou animal, suffisait
à leur restituer une résistance identique à celle qu'elles présentaient avant la
déplasmatisation.

La fragilité globulaire, si facile à mettre en évidence dans l'ictère hémolytique,
congénital ou ac<|uis, ne se traduit pas seulement par la diminution de résistance
du sang, total ou déplasmatisé, aux solutions hypotoniques. Elle se manifeste
encore, comme nous l'avons établi, en milieux isoioniques, sous l'influence d'agents
divers.

Nous avons montré, avec M. Philibert, que les globules rouges des ictériques
congénitaux, mis au contact de nombreux sérums humains, normaux ou patholo-
giques, étaient parfois hémolyses par ces sérums, alors que les hématies prises
comme témoins s'y conservaient intactes. Avec MM. Abrami et Brûlé, nous avons
retrouvé ce stigmate de fragilité chez les ictériques acquis, avec une fréquence et
une intensité beaucoup plus considérables encore (|ue chez les congénitaux. Pen-
dant plusieurs semaines, aux périodes où l'ictère et l'anémie étaient très marqués,
les hématies de nos malades subissaient, en quelques heures, la dissolution dans
les sérums. Au contraire, au cours de 285 épreuves effectuées à l'aide d'hématies
et de sérums humains quelconques, nous n'avons observé d'hémolyse que huit
fois.

En outre, nous avons montré que les hématies des malades atteints d'ictères
hémolytiques étaient beaucoup plus fragiles que les hématies normales à l'action
de différentes substances hémolytiques, telles que les sérums expérimentaux anti-
humains ou l'extrait concentré de têtes de sangsues. La quantité de ces substances
nécessaire pour hémolyser les globules rouges des ictériques se montre très infé-
rieure à celle qui dissout les globules témoins.

8

5s ij:s icrkmcs nomnix/: uEMOLYTtQUE

L^?n^ïOlnbIe des données précédenles est donc tout à fait concordant. 11 établit
<|ue le processus hémoly tique, dans les ictères congénitaux et acquis que non??
avons étudiés, relève d*une fragilité anormale de globules rouges.

(iClte conclusion est encore corroborée par ce fait que le sérum de tous ces
sujets est, comme nous I avons établi, dépourvu de toute action hémolytique et
sur leurs propres hématies, et sur les hématies étrangères. Ces ictères par fragilité
globulaire sont donc bien différents d*autres ictères, également hémoly tiques, mais
au cours desciuels l'hémolyse relève de Faction dissolvante du plasma. Nous avons
montré qu'il en était ainsi dans Tictêre qui suit parfois les grandes crises d*hémo-
globinurie paroxystiques. Dans cette affection, la résistance globulaire demeure
normale, et c est l'action plasmatiquc qui, sous Tinfluence du froid, produit la
dissolution clés hématies qui aboutit à Tictère. MM. Chauffard et Troisier ont
montré récemment, par des observations très probantes, la différence qui sépare
les ictères par fragilité globulaire des ictères hémolysiniques, dus à l'action de
Usines en circulation dans le sang.

Hématiea yranuleuses. — Aux deux caractères hématologiques que nous
venons de décrire dans les ictères par fr^igilitt'; globulaire, s'en ajoute un autre, qui
fait également défaut dans les ictères par rétention : la granulation des hématies.

Ce caractère a été mis en évidence par MM. Chauffard et Fiessinger chez les
irtériques congénitaux. Ces auteurs, en traitant le sang étalé sur lames, et non Gxé,
par le réactif de Fappenheim, ont vu apparaître dans le protoplasma de certaines
hématies un nombre plus ou moins considérable de granulations colorées en
rouge par la pyronine. La proportion de ces hématies granuleuses atteignait i5 à
!>op. lof); chez des sujets normaux ou atteints d'affections diverses, elles étaient
absentes, ou se montraient très rares.

Nous avons retrouvé ces hématies granuleuses en très grande abondance dans
le sang de nos malades atteints d'ictère hémolytique acquis; elles faisaient au con-
traire défaut chez les ictériques par rétention.

Nous nous sommes efforcé, dans une série de recherches cliniques et expéri-
mentales, de préciser les caractères cytologiques, la signification et la genèse de ces
hématies granuleuses. Nous avons montré qu'il était très facile de les mettre en
évidence à Taide des colorations vitales parles bleus basiques, procédé qui permet
en même temps la numération très exacte et la conservation parfaite de ces élé-
ments.

Parleur aptitude à prendre les <*(>I(>rants basiques, ces hématies granuleuses se
rapprochent des érythocytes ponctués, étudiés depuis longtemps au cours de cer-
taines anémies et du saturnisme. Elles en diffèrent cependant, ainsi que nous
l'avons montré, et par leur aspect morphologique, et par les procédés qui per-
mettent de les colorer, et par leurs proportions respectives; les hématies granu-
leuses, eolorables uniquement par les méthodes vitales, sont seules vraiment carac-

LES rCTÈRES DORhUyt: HÊVOLrriQfF .\è

téristiques de rictère bémohrtiqiie : «lors que chez certiiins sujets alieiuls ilo ooUo
aflTecUon le sang en contient jusqu'à 65 p. itx\ il t^st im|Hv<sihle «I'y tlt^oolor lo
moindre érythrocyte ponctué.

On aurait pupensterque letat granuleux des lu^malio< Inithiinail uuo(ill«^ra«
tien particulière de ces éléments et pouvait ainsi rtMuire compl«^ «le la rni^ililo
globulaire observée chez les ictériques hémolytiques. Les ivrlioirhoA «pio uoiih
avons entreprises, parallèlement à celles de MM. (^.liauITnnl et FiesHiugtM\ iiou«4 oui
montre, au contraire, que les hématies granuleuses élnionl dos éléiuenlM «lo ihVho
tion médullaire. Non seulement, en effet, elles nVvoluonl pas do fat^oii parallMoA la
fragilité globulaire, mais elles peuvent npparnttre au oouin tltMals niu^niii|iit^H miil
tiples, sans être commandées par elle. De même, ou iio saurait étalilir auiMiu rapport
entre le nombre des hématies granuleuses et rintonsité <lo ladostruotiou HaiiKuiniv
Au contraire, Tapparition constante des éléments grauuloux an iiuMUont «It^ la pouH
sée rénovatrice qui suit, chez les animaux, los deslrurtions nnu^uinon oxpt^riniou
taies montre qu*il s'agit d*organites en rapport avec la réation ni^^olotilo.

En soumettant des animaux à des injections hf^^niolysantoH H'oan diHtilJi^o, phiH
simplement encore en produisant chez eux, par des saiguéoH ropi^lôon, uno auf^niio
intense, nous avons vu les hématies granuleuses Taire leur apparition lom iti* la
réaction myéloïde, associées presque toujours h des glohnIoM ronf(OH nnrl^'n i*! /i
des myélocytes. MM. Chauffard et Kiessinger ahoutiHMiirnt, lU^ Iruv r/'flé, h ilr^
constatations identiques chez les animaux an/'uiiés par rnijrriion ^lolmlniJi' «Ir
sérum d'anguille. Ces auteurs ont même pu saisir nur U* fait, «lann la iiioi'llr
osseuse, le passage des hématir^s nucléées granuleiiM«M aux iiorrnoryli'n i^ranMli^nn
mettant ainsi hors de doute la signification de cet» élérm^nt*^,

Auto^gglutinaiian des hénuiiiei. — Il é^i un tlt*ntit'r t^yuntifuité* U/'ittiiUrtn^iJuiii
que nous avons pu mettre en évidence? cfi#r/ loii«t |e«t $$tMUttU'n hiit'iuiti d i* I^m- yttoi
lyUque acquis que doua avon<( examir»é«» ; c'm»I Ia propri/'l/ qui' \h*i^J'*U' \* f/'ftuêt
sanguin d'agglutiner le« globule* du fpt/ti^t$r. i> pb/'M/^iu^-iM' »U' tktêio h^^Uiiêim
tion des bémalic»« recbercb^ k mmuU^ fé^itm^, \H$r U 9$t/Hê^0éié* êié* I'm^iù// a ^ /l
coDstammenl iiuuiifei4^« elvr7 t/zu* ^i^ i»*fik4^«j «t«v ui^ |/#«i^d^ iuU9$itiU t*itt
contre* il a Umjoarh tà'd 4^Mni ^l^r/ U^ i^thi^^H^^ ^^^t^/mlit^ê» q«^i oui /!/ $*4'
qu'ici. exaoBÎiM à r»: fMtd d^ %nf^. Wt^^'Jk d^ $uêmti (X/^i^ U^*: po^^^ ^li^-iz/l^ fi i^ U$*
par rrlentîoo oq ^0^ uahHi^^ U^ f4^> 4t^i^0^r q«p^ i^/i/» «>v/i^» lité^iUé^r

•W. LES ICTÈRES D ORIGISE HEMOLTTIQUE

Jiamine. reproduire chez eux un ictère hémolytique à marche lente, pomettant la
<»urvie des animaux. L'étude du sang, au cours de ces ictères expérimentaux, nous
a précisément montré des modifications identiques à celles que Ion obsen'e dans
|ps ictères hémolytiques humain-^. En même temps qu*apparaissait un ictère souvent
très intense, nous avons constata une anémie plus ou moins considérable : la résis-
tance globulaire s'abaissait parallèlement : enfiu^ les hématies granuleuses, absentes
avant l'injection, apparaissaient 1res nombreuses, atteignant dans un cas la propor-
tion de 65 p. loo.

Ces résultats sont plus frappants encore, quand on les compare k ceux qu'on
obtient au cours de \'v:t^ par rt^tentiûn expérimental. En déterminant chez le chien
un ictère par rétention, après résection du cholédoque, nous avons pu étudier au
jour le jour les modifications survenues dans les caractères du sang. Jamais nous
n'avons ob«er\'é d'anémie ; la résistance globulaire», loin d*élre diminuée, augmen-
tait : enfin, à aucun moment, on ne put déceler d'Iiématies granuleuses en circulation.

Rien n'est donc frappant comme l'opposition réalisée en clinique, el que Ion
f»eut repro^iuire expérimentalement, entre les caractères respectifs du sang au cours
•le l'ictère hémolytique et au cours de l'ictère par rétention.

IV

Patliogènie. Splénomégalie post-hémolytiqne. Biligènie eztra-hépatiqne. —
L'obser\'ation, longtemps poursuivie, de nos malades atteints d*ictères hémolytiques
nous a conduit à formuler plusieurs hypothèses pathogéniques, pour expliquer les
liiflTérents caractères si spéciaux de ces affections.

D'après l'opinion la plus généralement admise, Ticlère hémolytique résulterait
d'une maladie primitive de la rate. Selon cette théorie spléno-hémoh-tique, soutenue
par M. Chauffard, l'altération de la rate entraînerait une anomalie dans la destruc-
tion du pigment sanguin ; le foie, excrétant une bile épaissie par sa trop grande
richesse en pigments, en résorberait une partie dans ses vaisseaux, d'où Tictère.

Pour nous, Tacte essentiel et primitif nous paraît être Tacte sanguin. Quelles
que soient les causes qui lèsent le globule rouge et le rendent ainsi plus fragile,
causes encore inconnues et qui peuvent êtres multiples, la fragilité globulaire a
pour conséquence une hémolyse incessante. C/est de celte destruction permanente
du sang que découlent tous les symptômes observés chez ces malades : Tanémie,
la splénomégalie el Tictère.

La splénomégalie^ loin d'être primitive, n'est à notre avis qu'un phénomène
secondaire, une conséquence de l'hémolyse. C'est une splénomégalie passive, en
rapport avec l'énorme travail imposé à la rate encombrée de débris globulaires, el

LES iCTÈÊŒS DORtGiSF RFJHOimQrr (s\

analogue à criks que Toii observa à la suite de toutes les gr»m(e« «ie^tniolioux
sanguines. cllnî<pies ou expMnenlales. Les constatations» ilo Henjanun el Shik<«,
qui ont vu manquer la spiénomégalie dans un cas d'ictt^re h^molviique f^iuihtiK
montrent bien que le si^Tmptôme n*esl pas un élément néiH^ssaire et pHinitif d«^ \^
maladie. De même, nous avons observé une reninio« alteinte dloti^iv hémol\li«|uo
acquis* et chez laquelle la spiénomégalie nVst ap|>Hnie qu'^ uuo |>^^ritulo avnuotS' do
la maladie. Enfin* les constatations anatomiques failos \M\r MM. Vn(|utv ol tiiitmv,
dans un cas d*ictère congénital, ne plaident |vas on favoiir «ruii |uh>oohmih oohTdo
spléno-hémolyse ; la congestion spléiiiqno et la n^artion ninort>phn^:it|iio |mmi
intense qu*iLs ont observées sont bien plutôt, rommo lo Tonl ivniar«|iior 001 iniloin «*,
le reflet d*une simple exagération de la ronclion nonnnio tlo la rnl(\

Victère^ observé chez les hémolyiiquos, n «^é oonsidi^ré juH(|iriiM, iioiim ro\on>t
vu, comme un véritable ictère par rétention intrn-liépnlii|iii\ dh k\ la n^>i(irpliitM
d'une bile phléiochromique. Personne ne met en doute i\u'ii rertaihM niiMnouln, lo
foie ne doive secondairement souflTrir, sous rnssnut rnidinu do la pliMlinro plnnion
taire, et que les troubles biligéniques qu'il conininndo alorM no pMUnont n'alnnliM
aux troubles d^origine hématique.

Mais on peut se demander si l'ictère ne relève pan avant IimiI, rlio/ oon nialailou,
d'une transformation de Thémoglobine on pi^nionln liiliairoN, i«(li«(>lni^M on doliiii*
du foie.

Le syndrome ictérique présente en eiïol, au rmirn do l'iol^rn lM'«MMdOh|Mo, il* •«
caractères toute fait spéciaux, sur lesqnoJHnouMMVonH in«i)Nl^' h dllVMohliM> ih|Mt»M.H,
et dont la signification nous parait capitale^ (U*h «taraol/Ton no 10 iidiiiinoiil daH*
aucune des variétés d*ictère par rét#;ntion, Noij» avorm inini\i^t niih, n| an lailld di
vue clinique, ni au point de vue liémaUdogique, on M'/do»<'»vaH i-Im-/ \ii* hM)h|iM
hémolytiques de symptômes en rap(K;rt avi»/-, l'iithmiinUnii IdlialM*, 1 H'\ m dm
avec la rétention non seulement de« pi^f^^fd^t rjHMH d"H n^ht* MMiU<HaM« d» Im
bile, et en particulier de<« seK et aeiile* Uttmirê^n, (omI t'^ p«M«^, / Ut.^ 1 m. Mfidadi
comme si les pigmentai seuN \m\pfé'uuumt\ t étpyrHiitfWi' **iiii** Ihhi'^nihnii hmmmm
des autres principes de la \,iU', e^fumw * d %*Hyjtb¥tii\ ê^h mi mut i\ii f M*» d mim
cholémie jmrem^i f/ujm^ni/ftr0', Séf$$n styé,t$È n^x^vf/ «m^ fê Intl ^w tHH^in I mh 11 Ih
de la jaunisse et rnalirr^ ^ i//r^(f^M; dor^^ ihmnp^ ott h'4t*^t-9o / 1// / |/ . m|Hm /ji^f
en sont atteinlA le u^éAttAf^ nuifê^ d $$$Un$é^lié,$t h^Untn ht itntnt h) hntih' unin
ni amaigri««4^nMrot. %jtf$f4//ff4^* /|i»i $^/npit$$tl (M«^fAM HffffH^nlhf hu / nttf /!/ i lihu
hépatique le pli» V^/^, u *m% ^/ ^y/#,*<*i// aI,*/ / a^ lunSmU *

^>Ue abMine^ t/^> /|;^l///^^^^ ««/^^/^l^/^^/^^^A /j^ //////// i^m hth i nt t ili
ft^Ket acioi^^ Uh)n;t^ ^y/fftiji,fÀA ^4^ u //#-v^ ^i t HH^t* d/ n -'téifl ttf nul ^m

r« LES ICTÈRES D ORIGINE HÉMOLYTIQUE

Ces fnits sont encore plus significatifs lorsqu'on les oppose à ceux que Ton
constate an cours de certains syndromes, dans lesquels Tictère ne relève pas d*une
rétention biliaire à proprement parler, mais bien, comme dans la maladie de Hanoi,
d'une sorte de reflux intra-hépatique de la bile pléiochromique. La comparaison
<Ies deux étals est d'autant plus légitime que c*est par un lel mécanisme que Sta-
deimnnn, Minkowski et tous les auteurs classiques expliquent la production de Tic-
térc hémolylique. Or, comme nous Tavons montré, les sujets atteints de maladie
de Hanoi, loin de présenter des symptômes hématologiques et cliniques analogues
à ceux (les ictériques hémolvtiques, oIVrent au contraire un tableau identique à
celui de riclére par rétention : chez deux malades, porteurs d'une cirrhose biliaire
répondant absolument au type Ilanot, nous n'avons en effet constaté ni anémie,
ni fragilité globulaire; les deux malades présentaient au maximum tous les signes
de rintoxication biliaire, et en particulier le prurit, si intense chez Tun d*eux qu'il
empêchait tout repos.

II semble donc bien qu'au cours des ictères hémoly tiques, le syndrc>me ictère
soit en quelque sorte dissocié, et qu'il s'agisse simplement, dans ce cas, d'une
imprégnation organique pigmentaire, sans intervention de sels ni d'acides biliaires.
Ce fait nous paraît très difficile à comprendre, si l'on admet que l'ictère est d'ori-
gine hépatique et provient d'un reflux de la bile totale au niveau des canaux
biliaires. H s'explique, au contraire, aisément si l'on pense que l'ictère prend nais-
sance en dehors du foie, par un processus auquel ne participe pas la cellule hépa-
tique. Là est sans doute la raison des caractères si spéciaux du syndrome ictérique
présenté par nos malades, et en particulier de l'absence de tout symptôme en rap-
port avec l'intoxication taurocholique.

Jusqu'ici, en effet, il semble que la cellule hépatique soit indispensable pour
produire des sels biliaires; et, pas plus in vivo qu'in vitro, on n'a pu observer la for-
mation de ces substances en dehors du foie. Il en va tout autrement de la forma-
tion des pigments biliaires; la réalité d'une biligénie extra-hépatique est aujour-
d'hui démontrée de façon certaine.

La mutation de l'hémoglobine en bilirubine est depuis longtemps établie, au
niveau des vieux foyers hémorragiques, par Langhans, Quincke. MM. Sabrazèset
Muratet, Froin, Guillain et Troisier, Castaigne et Weil ont observé pareille
transformation, accompagnée de production d'urobiline, dans les épanchements
hémorragiques des méninges et de la plèvre. Nous avons nous-même relaté les
mêmes faits avec M. Joltrain, dans un cas d'hémorragie méningée; et nous avons,
de plus, rapporté avec M. Bénard un cas de biligénie locale, au cours d'un érythème
noueux, fait prouvant de façon manifeste que les pigments biliaires peuvent se
former aux dépens de l'hémoglobine, dans le sang non extravasé.

Il est important de remarquer qu'au cours de tous ces cas de biligénie
hémolylique locale, le processus est identique à celui que Ton observe dans l'ictère
hémohiique. Non seulement on ne constate pas dans ces exsudats la formation de

U'is iCTEHiis ironinryi: niiMoi.Yrioih ^^^

sels et acides biliaires, mais l'étude de la résistance des hématies cxtravasées a
permis à MM. Guillain et Troisier d^établir que riiéinolyse se produit localement
sous le même mode que dans les ictères par fragilité globulaire. 11 s'agit bien,
suivant l'expression de ces auteurs, de véritables « ictères liémolyliques locaux »>.

Tous ces faits apportent, on le voit, un argument sérieux à Topinion que nous
défendons sur l'origine extra-hépatique de l'ictère hémolytique.

On a objecté, à cette conception d'un ictère vraiment hématogène, Texemple de
l'hémoglobinurie paroxystique, au coui*sde laquelle, bien qu'il y ail une destruction
sanguine assez intense pour aboutir à Thémoglobinémie, l'ictère n'apparaît
qu'exceptionnellement. Nous ne pensons pas que Ton puisse comparer de la sorte
deux processus hémolytiques aussi dilTérents que celui de l'ictère hémolytique et
celui de l'hémoglobinurie paroxystic|uc. La rareté de l'irtère, dans cette dernière
affection, peut, croyons-nous, se comprendre de la faron suivante :

La mutation de l'hémoglobine en bilirubine n'est pas un phénomène immédiat ;
quel que soit le lieu de cette transformation dans l'organisme, elle nécessite, pour
se produire, un temps plus ou moins long. Or, au cours de la crise d'hémoglobi-
nurie, la présence de l'hémoglobine dans le sang n*a qu'une durée quasi instantanée,
si bien que la i-éalité uiénie de Ihémoglobinémie a été longtemps méconnue par
de nombreux auteurs. L'hémoglobine mise en liberté pendant la crise ne s('journe
pas dans l'organisme; elle est aussitôt éliminée par les urines, et rapidement cette
élimination est complète. L'ictère n*a pas le temps d'apparaître. Le processus est
donc bien différent de celui des ictères hémolyti([ues, au cours desquels la
destruction des hématies se prolonge sans discontinuer, durant de longues années.

D'ailleurs, lorsqu'au coui*s des grandes attaques d'hémoglobinurie, avec coup
de froid prolongé, 1 élimination deriiémoglobine par le rein est insuffisante, on peut
voir l'ictère apparaître. C'est ce que nous avons constaté chez deux malades atteints
d'hémoglobinurie a frvfovn^ et qui, à la suite de grandes attaques, présentent
parfois de légères |)oussées d'ictère.

Traitement de lictére hémolytique par la médication martiale. Rétrocession
de rictére hémolytique acquis. — La thérapeuli<{ue idéale de l'ictère hémoly-
tique semil celle qui ferait disparaître la fragilité globulaire, ou supprimerait les
causes qui l'engendrent. A défaut de cette thérapeutique palhogénique, nous a\ons
pensé que la médication spécifique du globule rouge, le traitement ferrugineux,
pourrait venir en aide à l'effort hémo-rénovateur de l'organisme et produire des
modifications importantes de la formule sanguine. Nous avons donc soumis nos
malades, congénitaux et acquis, à l'absorption prolongée de protoxalaU; de fer.

fi^i LES ICTÈRES DORIGIXE HÊMOLYTIQUE

Chez les ictéririues conf^énitaux, le traitement martial a délenniné, très rapide-
ment, une augmentation relalivement <*onsidérable du taux des globules rouges et
de rhémoglobine, mais ce résultat, malgré la persistance de la médication, ne s'est
pas maintenu.

H en a été tout autrement chez les deux ictériques du type acquis que nous
avons étudiés à ce point de vue. Sous Tinfluence longtemps prolongée du repos, de
Talimentation substantielle et du fer, nous avons assisté chez ces deux malades a
une disparition tellement complète et prolongée de Tictère hémolytique que Ton
peut prononcer le mot de guérison. Cette guérison, qui a porté non seulement sur
IVnsemble des symptômes cliniques, mais encore sur tous les stigmates sanguins,
est d'autant plus remarquable que, dans Tun et Tautre cas, TinfecUon revêtait une
évolution chronique et une allure de haute gravité. Chez Tune de nos malades,
rictère hémolytique durait depuis neuf ans ; il simulait à certaines périodes
Tanémie pernicieuse à forme i(îtérique. Chez l'autre, la maladie évoluait depuis
deux ans et, à plusieurs reprises, nous avait fait craindre une issue fatale.

Après un an de traitement par le fer, non seulement Tictère, la splénomégalie,
Turobilinurie, les signes anémiques ont complètement disparu, mais les stigmates
hématologiques eux-mêmes, si accusés pendant toute la période active de la maladie,
ne se retrouvent plus. Le sang a récupéré ses caractères normaux.

Cette guérison se maintient depuis près d'un an. Nous avons pu suivre, au jour
le jour, l'évolution de la maladie vers Tétat normal, et nous avons montré que cette
évolution avait, dans l'un et l'autre cas, revêtu une marche particulière. La régres-
sion des symptômes cliniques a été la première à se produire, et pendant toute une
période, malgré la disparition de l'ictère et de la splénomégalie, le sang n'en conti-
nuait pas moins à présenter les caractères de l'anémie hémolytique. Lorsque ces
caractères ont, à leur tour, disparu, ils n'ont pas tous suivi, dans leur régression,
une marche parallèle. L'hypoglobulie fut le premier signe qui s'etTaça ; puis ce furent
les symptômes de rénovation sanguine. Pendant quelque temps, deux stigmates
hématiqucs se retrouvèrent seuls chez nos malades, bien que très atténués : la fra-
gilité globulaire et Tauto-agglutination des hématies. Tous deux ne tardèrent pas
il disparaître, et le sang récupéra ainsi entièrement ses caractères normaux.

Cette guérison, ainsi observée aux cours des ictères hémolytiques acquis,
montre bien toute la ditTérence qui sépare ces formes de Tictère congénital, aflTection
essentiellement chronique et qui ne prend fin qu'avec la vie des malades.

KPANCHEMENTS PURIFORMES ASEPTIQUES

DES MÉNINGES ET DE LA PLÈVRE

AVEC POLYNUCLÉAIRES INTACTS

BÉNIGNITÉ DU PRONOSTIC

U

ide céphalo-rachidien pariforme au cours de la syphilis des centres nerrenz.
Xntégrité des polynucléaires. Sorii'iii mfdifnh. de» HopiiouT, v>. juin i9n(»,
f>. 645. En collaboration avec MM. Lemif.krr el Boidin.

^^^^chemant pariforme aseptique des méninges avec polynucléaires intacts. Béni-
gnité du pronostic. Bulletin de V Académie de uiédecine, .*{() avril itK>7i p. rM)^. Kn
collaboration avec M. Philibekt.

^^tirésies puriformes aseptiques. Intégrité des polynucléaires de Tépanchement.
Société médicale dei Hôpitaux, 9.^ ju'iWeX iç)()G. En collnboralion avec M. <io;-

GEROT.

^panchements puriformes aseptiques de la plèvre à polynucléaires intacts. Bulle-
tin de r Académie de médecine^ 9 juillet 1^)07, I. LVIII, p. *M\, En collaboration
avec M. Googerot.

A propos de la polynncléose aseptique du liquide céphalo-rachidien au cours des
otites suppurées. Société médicale des Hôpitaux, 19 juillet 1907, p. 848.

A propos des épanchements puriformes. Bulletin de la Société médicale des Hôpitaux,
24 juillet 1908, t. VI, p. 202.

Epanchement pnriforme aseptique des méninges avec polynucléaires histologique-
ment intacts. Bénignité du pronostic immédiat. Guérison malgré Tintensité et
la longue durée des troubles méningés. Société médicale des Hôpitaux, 2G f^
vrier 1909, p. 363. En collaboration avec M. Etiennk Brissaup.

(')8 l'sPANCH/iMENTS PURIFORMJCS ASEPTIQUES

Épanchemenl purulent n'csl pas toujours, romme on le croit généralement,
synonyme crépanchomenl septiquo. Dans la grande majorité des cas, Taspecl puru-
lent d'un liquide témoigne d'une origine microbienne, mais on observe parfois en
clinique des liquides louches, qui restent stériles depuis leur apparition jus<|u*à
leur résorpUon.

Le pus aseptique ne comporte pas le pronostic sévère du pus microbien; il est
<Ionc utile de savoir les distinguer Tun de Tautre, aujourd'hui surtout que la pra-
tique des ponctions exploratrices nous fait reconnaître des épanchements purulents
plus fréquemment que par le passé.

Les recherches bactériologiques permettent bien d'établir Tabsence de micro-
organisme dans le pus aseptique, soit par l'examen direct, soit par les cultures, soit
par les inoculations, mais il faut toujours un certain temps pour connaître l'en-
semble des résultats obtenus, et, quand ils sont négatifs, on peut toujours se
demander si le pus, actuellement aseptique, n'était pas microbien à son origine.

J'ai essayé de montrer avec MM. Lemierre et Boidin, puis avec M. Philibert, la
valeur d'un caractère particulier tiré de l'examen cytologiquedes liquides puriformes
épanchés dans les méninges. J'ai insisté plus tard sur ce môme caractère retrouvé
avec M. Gougerot dans la suppuration aseptique de la plèvre.

Dans les liquides purulents septiques, les polynucléaires avariés à la suite de
la lutte soutenue contre les microbes et leui*s toxines présentent les déforma-
tions de leur noyau et de leur protoplasma qui caractérisent les globules de pus;
dans les liquides puriformes aseptiques, au contraire, les polynucléaires accu-
mulés, n'ayant eu aucun assaut offensif à soutenir, conservent toute la pureté de
leurs contours et toute l'intégrité de leur noyau. Cette opposition entre l'état des
polynucléaires du [)us septique et du pus aseptique est une conséquence des lois de
la phagocytose de Metchnikoff.

La distinction est importante à établir, car lassurance de Tasepsie d'un liquide
puriforme entraîne un pronostic remarquablement bénin.

II

Épanchemenl puriforme des méninges. — J ai rapporté tout d'abord avec
MM. Lemierre et Boidin l'observation <le <leux malades chez qui la ponction lom-
baire avait donné issue à un liquide puriforme aseptique avec intégrité des polynu-

EPANCHEMENTS PURIFORMES ASEPTIQUES (m)

cléaires qui le peuplaient. Cet aspect trouble du liquide constaté pendant révolu-
lion d'accidents aigus disparut rapidement en même lomps que les symptômes
cliniques alarmants. Dans le premier cas, il s agissait d'une malade prise brusque-
ment de crises épileptiques subintrantes, au cours d'une hémiplégie syphilitique
datant de quatre ans. Ces crises passagères disparurent rapidement sous rinflnence
clos traitements mercuriel et bromure associés. Dans la seconrle observation, on
ôtait en présence d'accidents cérébraux aigus et de cécité corticale chez un syphili-
tique qui avait déjà présenté au préalable quelques phénomènes cérébraux passa-
f^ers et des troubles oculaires sous forme d'hémianopsi(\ Ces accidents aigus dispa-
rurent sous l'influence du traitement antisyphilitique et la vue réapparut dans la
moitié seulement du champ visuel.

Dans ces deux cas l'aspect purilbrme du liquide céphalo-rachidien, constaté an
milieu de symptômes alarmants, aurait pu égarer le diagnostic et faire penser ù une
méningite aiguë d*origine microbienne.

Avec M. Philibert, j'ai observé une jeune malade qui fut prise brusquement de
céphalée atroce avec lièvre, mal de gorge, raideur de la nuque, signe de Kernig et
exagération des réflexes.

Le liquide retiré pir la ponction, le sixième jour, avait à première vue l'aspect
louche et puriforme, si bien que son aspect macroscopique semblait imposer le
diagnostic de méningite cérébro-spinale. Les polynucrléaires que contenait ce
liquide étaient normaux et les examens sur frottis aussi bien que les résultats
négatifs des ensemencements donnèrent bien la preuve de son asepsie.

La céphalée, jusque-là invincible, céda d'ailleurs immédiatement après la
ponction lombaire, et le lendemain la température était tombée à la normale pour
ne plus s'élever par la suite.

Une ponction lombaire pratiquée le troisième jour de l'apyrexie donna issue à
un liquide clair avec formule lymphocytique. Ici encore, l'afflux leucocytaire qui
avait provoqué l'aspect puriforme a donc été très passager. Ces épanchements
puriformes sont aussi fugaces que la congestion sous-jacente qui les commande.
J'ai suivi avec M. Etienne Brissaud une malade qui était entrée dans notre
service avec une température à 4^ degrés et un pouls à (>o, avec une céphalée
atroce, de la photophobie, des cris hydrencéphaliques, de l'inégalité pupillaire, du
Kernigy des contractures douloureuses de la nuque. Un syndrome méningé si
marqué, accompagné d'un tel appareil fébrile, semblait imposer le diagnostic de
méningite tuberculeuse. Une ponction lombaire faite le jour même de l'entrée
ramena un liquide puriforme qui, à première vue, semblait celui d'une méningite
cérébro-spinale infectieuse. Un simple coup d'oeil jeté sur les préparations colorées
faites avec le culot de centrifugation du liquide ponctionné nous révéla la pré-
sence de polynucléaires intacts. On pouvait en conclure à rase[)sie du liquide qui
fui démontrée d'ailleurs par les recherches bactériologiques.

Les jours suivants, la température persistait à 4^ degrés et les symptômes

70 EPAyClIF.MENTS PURIFORMIiS ASEPTIQUES

méning('*s restaient si impressionnants par leur intensité que nous nous deman-
dions si le bon pronostic que nous avions porté en raison de Tintégrité des polynu-
cléaires n*allait pas se trouver en défaut. Or, dix-huit jours après le début des pre-
miers symptômes, soit dix jours après l'entrée dans notre service, les phénomènes
douloureux s'atténuaient, l'état général s'améliorait; le lendemain, la défervescence
commençait et, après vingt-six jours d'évolution, la température était définitive-
ment revenue à la normale et les troubles méningés avaient complètement
disparu.

Une troisième ponction fut pratiquée la veille du jour où la température tom-
bait définitivement. Le liquide, comme c'est la règle à cette période, était levenu
clair et une lymphocytose abondante avait remplacé la polynucléose des premiers
jours.

Une telle évolution montre une fois de plus la bénignité de ces épanchements
puriformos aseptiques.

La syphilis des centres nerveux est le facteur qui, jusqu'ici, a été le plus sou-
vent reconnu à Torigine des épanchements puriformes h polynucléaires intacts des
méninges. C'est elle, nous l'avons vu, qui était en cause dans les premières obser-
vations que nous avons publiées avec MM. Lemierre et Boidin. En règle générale,
on doit avant tout penser à la syphilis en présence d'un processus méningé à
étiologie imprécise. Il faut savoir cependant qu'on ne la trouve pas toujours dans
les antécédents des sujets atteints de méningite puriforme. Nous n'avons pas
pu, en tout cas, la déceler chez les malades observés avec M. Philibert et avec
M. Etienne Brissaud. L'enquête étiologique est d'ailleurs restée impuissante à nous
renseigner d'une façon précise sur la cause des états méningés développés dans ces
deux cas. Aucun d'eux n'était accompagné d'otite suppurée comme dans l'obser-
vation de M. Rist ou comme dans celle de MM. de Massary et Pierre Weill; rap-
pelons qu'à propos de la communication de M. Rist, nous avons émis l'hypothèse
que dans les cas de ce genre, une zone de défense avait le temps de s'organiser
autour du foyer bactérien localisé au niveau du rocher et que la polynucléose
aseptique du liquide ne devait traduire au niveau de la méninge qu'un état de
congestion péri-inflammatoire n'ayant rien de spécifique.

III

Épanchement puriforme de la plèvre. — J'ai observé avec M. Gougerol des épan-
chements puriformes aseptiques de la plèvre, soit dans le cours d'une pneumonie,
soit à la suite d'infarctus pulmonaires d'origine cardiaque. Les épanchements puri-
formes aseptiques de la plèvre, quoique beaucoup plus rarement observés que les

73 j:PAycnr:MEyTs puriformks askptiqurs

rinlê^rih» absolue de la plèvre; la collection sous-phrcnique ne (il au contraire que
s'accroître cl (inil par enlever le malade malgré rintervention opératoire.

Un épanchemenl puriloime aseptique, à polynucléaires intacts, peut se déve-
lopi)er au cours d'une pleurésie cardiaque consécutive à Tapparition d'infarctus
pulmonaires. Nous en avons rapporté deux observations.

Ainsi, chez une cardiaque asystolique, nous avons vu le liquide d'une pleurésie
perdre sa limpidité et louchir après l'apparition d'un foyer d'apoplexie pulmonaire
accusé cliniquement par d'abondants crachats hémoptoïques. Les polynucléaires
répandus dans le liquide avaient conservé toute leur intégrité et ni par examen
direct, ni par cullure, ni par inoculation aux animaux, on ne put déceler le moindre
microbe.

Chez un milral entrant à l'hôpital pour des crachats hémoptoïques avec une
température oscillant entre 37"(> et 38**2, de l'albuminurie, des œdèmes, et avec
un petit épanchement de la plèvre gauche, la ponction fournit un liquide louche,
blanchâtre, puriforme et fibrineux. L'examen cytologique montra de nombreux
polynucléaires intacts.

On porta, dans ces deux cas, le diagnostic de pleurésie puriforme aseptique
d'origine purement mécanique développée à la suite d'un infarctus superficiel du
poumon. De fait, l'amélioration fut rapide et après huit jours répanchement avait
presque complètement disparu.

Dans de tels cas, l'infarctus occasionne dans le parenchyme pulmonaire par
simple action mécanique un raptus congestif intéressant la plèvre et entraîne
dans la cavité de la séreuse un exode de polynucléaires si abondants qu'ils en
troublent l'épanchement.

IV

Caractères cytologiques des épanchements puriformes. — Les liquides puri-
formes aseptiques, qu'ils proviennent de la plèvre ou des méninges, présentent pour
la plupart, au moment où ils viennent d'être recueillis, l'aspect du pus septique. Us
ont tantôt la couleur jaunâtre des pus collectés depuis longtemps, tantôt la teinte
louche et l'aspect seulement blanchâtre des pus en voie de formation récente.

En laissant reposer le liquide, on assiste presque toujours à la formation d'un
coagulum fibrineux. Lorsque la teinte était au préalable très opaque, le coagulum,
en se formant, laisse au liquide (|ui le baigne une teinte franchement puriforme.
Lorsque la teinte de répanchement était seulement louche et blanchâtre, le caillot
emprisonne dans ses mailles presque tous les éléments figurés épars qui ne don-
nent plus qu'à lui seul un aspect opaque et puriforme. 11 apparaît alors flottant

EPA!VCtŒMf:.VT.S /'ml FOU M/:. S AS/ï/'TIQU/iS
: un aspeci louche et laileux, au milieu d'un liquiile pr^squ

rompl^lemenl

éclai

Les épanchemenls purifornies aseptiques lirenl leur caraclérislique de l'ab-
sence des microbes conslatables par l'examen rtireci, par les cullupes el par tes
iuocnlalions, et surtout de la présence de polynucléaires ayant un asperl essenliet-
lemeut dilTérenl <le ceux que contiennent les épanehemenls septiques.

Pour mettre ces caractères en évidence, il suTtiL de la leciinique si simple qui
sert habiluellemenl eu cytologie : Fixation à l'alcool -et lier, puis coloration à l'héma-
léine-éosine. Les quelques précautions suivantes sont nécessaires pour bien révéler
loule la pureté des éléments. Bien assécher le eulol pour que les leucocytes ne bai-
gnent pas dans un résidu de sérosité qui se colorant par l'éosine pourrait voiler la
pureté du contour protoplasmiquc cellulaire; élalcr le culot sur une large surrace,
afm que les éléments soient bien i^^olés; ne pas sécher fi la flamme dont la chaleur
pourrait léser les protoplasmes.

On sait que souvent les granulations neulrophiles persistent dans le proto-
plasma elTrilé el avarié des polynucléaires du pus seplique; mais ces granulations

74 El'A.VCIŒMtCXT.S ITHtl-'OHMKS .ASRfTinUKS

persistenl beaucoup plus nombreuses eL dans leur lotalilé dans le pus des i^pan-
chements purirormes aseptiques. On peut les déceler par les réactifs habiluels,
mnis il faut bien dire que les techniques de maniement délicat qui les mettent
en évidence ne soni pas un conlrûle nécessaire ii l'apprécialion de l'îiitégrilé des
polynucléaires des épanclieraents.

I.e* lieux élénienls irapprécialloTi qui pcrmeMcnl avant loul ilc juffer de l'iiilé-

I
I

- K]inii<;lietnonl purulent t>i<j>Uiiui- a pacumneoijurs.
iDoycnncmenl .ivariéi (ly)ic onlinnirct.

grilé d'un polynucléaire sont la délicatesse du noyau, riiomogénéité du proto-
plasma, qui esl (inemenl graculeu\,et la neltet<''de son conlourqui reste neltemeni
arrondi, non déchiqueté et comme laîUé ù Teinporte-pièce. La simple coloration à
l'hémaléinc-éosine, qui teinte le noyau et le protoplasme, sunil an diagnostic. Il
n'est pas de constatation plus simple et plus rapide k faire au microscope.

Lorsqu'on compare les polynucléaires et les quelques cellules endothélinles
éparses dans un épanchemenl puriforme aseptique, on constate au début rinlégrilé
de ces divers éléments, puis, quelques jours plus tard, on voit que certaine» cellules
endolhéliales isolées ou agminées commencent à se llétrir, pfllisseni, se vaeuoliscnt
et parfois elTrilenl leurs contours alors que le-; polynucléaires persislenl inlacls. f>

j':PA.\c///:Mii.\TS PVhiFoltMtis AsiiPrtQvns

s rellules en<lollii'tiale^

7&
t linlé-

i-otilrasle cnlrc la dO génère se en ce. eomitici)i;an(i
tîriU' dos poljniiclt'aires est rrajipanl.

Lui-i^ifuc les épanclienienls purirornies asepliquog soiil a leur ilt'clin. au milieu
lies (lolvnucléuires ayant cunservi- un ôlal irinli^grilr absolue, on eu Imuve ijuel-
ques-uns ayant un piotoplama li-gèreinenl vucuolisô: on peut nH^me voir parexcep
lion queltiues noyaux rompant les lilninviiU cliinLualinicns qui joif,'nent les lobe^

[uus. l'olynucléairc-i

nuclOairea, et homog'ônéisanl leur etiromaline fn ébanchani une sorte ilc pidnosc;
mais le contenu prolopIaâtnii|uc reste toujours net cl parlai temcnt arrondi. Ces
rares polynucléaires en sénescence des épanchements purifornies aseptiques en
voie de résorption sont donc bien distincts des polynucléaires nécrosés des épan-
chements purulents septiques, dont le protoplasma et le noyau sont atteints simul-
tanément et prorondément. La nécrose dans les épanchemenls purulenU septiques
n'épargne pres(]ue aucun élément, dont le protoplasma en particulier s'effrite, ce
qui rend le contour cellulaire llou et tout à fait indistinct. La sénescence, au con-
traire, ne frappe que quelques-uns des nombreux polynucléaires répandus dans les
épanchements purilornies asepliqucs; elle doit au moment de la résorption de

76 ÉPAycni:Mi:NTs puriformes aseptiques

répanchemenl présenter un des modes de disparition des polynucléaires : si beau-
coup d'entre eux rentrent dans la circulation, il en est qui doivent mourir dans le
liquide où ils ont exsudé. Cette mortification tardive que Ion saisit sur quelques
éléments au sein de Tépanchement aseptique à son déclin ne saurait être con-
fondue avec la nécrose précoce et constante des polynucléaires des épanchements
purulents septiques. C'est là un simple détail qu'il fallait indiquer, mais qui ne sau-
rait troubler en rien l'appréciation de l'intégrité des polynucléaires dans les épan-
chements puriformes aseptiques.

Interprétation. — L'aspect louche des liquides puriformes aseptiques est dû,
comme nous avons essayé de le faire ressortir, à l'accumulation de polynucléaires
restés normaux après être sortis abondamment par diapédèse des vaisseaux sanguins
congestionnés.

Cette origine cons^estive est précisément démontrée à l'évidence par l'apparition
possible de pleurésies puriformes aseptiques, chez des cardiaques atteints d'apoplexie
pulmonaire.

Un infarctus pulmonaire sous-pleural réalise d'une façon pour ainsi dire
expérimentale les conditions propres à faire naître les épanchements louches
aseptiques.

L'énorme congestion sous-pleurale que détermine un infarctus pulmonaire
superticiel occasionne dans les capillaires sanguins la stase des globules rouges,
qui, doués de mouvements passifs, ne peuvent passer que par effraction.

Grûce à leurs mouvements amiboïdes, les polynucléaires franchissent les parois
capillaires et la barrière endothéliale et tombent nombreux et intacts dans la
sérosité pleurale. Barjon et Cade, après avoir conHrmé nos recherches sur la
présence de cellules endothéliales dans la pleurésie des cardiaques, ont insisté sur
Tabondancc des polynucléaires dans les pleurésies par infarctus chez de tels malades
et sur l'aspect parfois hémorragique de Tépanchement. Nous avons, de notre côté,
montré l'intégrité de ces éléments blancs, qui sont parfois assez nombreux pour
louchir l'épanchement.

Les exsudats blancs de la plèvre sont loin d'être ceux le plus souvent observés
ù la suite d'infarctus pulmonaires. Chez les cardiaques, le liquide des pleurésies
présente un aspect variable suivant la quantité d'éléments rouges ou blancs répandus
dans l'épanchement.

Ainsi, l'exode de ces divers éléments peut être insuffisant pour donner une
teinte spéciale à l'épanchement; c'est le cas le plus fréquent. La congestion peut
être au contraire si violente qu'elle entraîne l'exsudation de nombreux globules

EPAycHEMEyrs purîformes aseptiques 77

rouges ou môme la rupture de capillaires qui déversent des flots d'hématies dans la
cavité pleurale; la teinte rouge «les hématies efface alors la teinte blanchâtre qu'au-
raient donnée les polynucléaires, s'ils avaient été répandus sans mélange dans le
liquide : Tépanchement est hémorragique.

Enfin si la congestion pulmonaire sous-pleurale n'est pas assez intense pour
amener la rupture des capillaires ou pour déterminer l'exsudation de nombreux
globules rouges, mais si elle est pourtant assez marquée [)our donner le temps aux
polynucléaires de passer par diapédèse, grûce à leurs mouvements actifs, Tépan-
chement pren<l une teinte louche. Une sorte de sélection s'établit à travers les
parois des capillaires et Temlothélium pleural. On peut voir aussi d'une façon pour
ainsi dire paradoxale la fluxion rouge du parenchyme aboutir à un exsudât blanc
dans la séreuse.

C'est un processus analogue que nous avons invoqué pour expliquer les
épanchements puriformes asepli(iues à polynucléaires intacts des méninges. Lîi,
encore, c'est par diapédèse que les éléments blancs sortent intacts des vaisseaux
sanguins sous-jacents ectasiés par la congestion. Sous l'influence d'une réplétion
vasculaire excessive, les lois de la circulation sont localemcMit troublées, aussi bien
dans la trame méningée qu'au niveau du parenchyme pulmonaire, et les globules
blancs sortent mécaniquement par diapédèse, s'accumulant dans la cavité voisine,
qu'il s*agisse du sac arachnoido-pie-mérien ou de la plèvre.

L'asepsie d'un épanchement pleural puriforme développé au voisinage d'une
pneumonie semble à première vue paradoxale. Elle s'expli(jue par ce fait que le
polynucléaire peut simplement [)rovenir de l'hyperémie excessive des tissus sous-
jacents.

Ainsi un épanchement pleural aseptique développé au voisinage d'un bloc
pneumonique n'a rien de spécifique; il est seulement sateUite dune infection
pulmonaire, comme l'a très bien formulé Le Damany ; il est le résultat d'une fluxion
ou d'une congestion péri-inflammatoire ; il n'est que le témoin d'un état congestif
et doit être soigneusement distingué de l'épanchement purulent septique produit
par l'invasion dans la plèvre de pneumocoques qui avarient les polynucléaires
arrivés pour les combattre.

Les épanchements puriformes aseptiques sont aussi fugaces que la congestion
sous-jacente qui les commande ; ils disparaissent en quelques jours.

Les cas jusqu'ici publiés de pleurésie purulente développée au cours de la
pneumonie guéris par simple ponction, tout connue les cas de méningite cérébro-
spinale qui ont semblé céder à une simple rachicenlèse, doivent, sans nul doute,
être pour la plupart des faits de suppuration aseptique à polynucléaires intacts.

L'expérimentation peut reproduire des exsudats blancs aseptiques semblables
à ceux développés spontanément dans les séreuses ou dans le liquide céphalo-
rachidien de l'homme. On provoque, en effet, des épanchements puriformes ami-
crobiens en injectant des bouillons aseptiques dans le péritoine des cobayes.

•jH HPAXClil'lMESTS PURÎFOÈMES ASIiPTIQUliS

L'aspect louche de ces exsudats expérimenlaux est dû à Taccumulatiou de
iiunibreux polynucléaires ayant conservé toute leur intégrité morphologique et
fonctionnelle, si bien (ju*ils peuvent révéler in vitro toutes leurs aptitudes pha-
gocylaires. C'est là un procédé employé dans les laboratoires pour recueillir des
leucocvtes vivants.

La notion des épanchemenls puriCormes aseptiques, en dehors de son intérêt
théori({ue, a pour la pratique une importance que Ton ne saurait plus méconnaître.

CJh»/. Hiommc, une suppuration passagère également aseptique du sac
arachnoïdo pie-mérien est produite par action niécani(]ue d'une façon [)our ainsi
dire expérimentale, au cours de la racliicocaïnisalion. Pour la réaliser, il suftil,
comme Tout montré MM. (juinard, Kavaut et Aubourg, que la solution aseptique de
cocaïne introduite ne soit pas à Tisotonie avec le liquide céphalo-rachidien. Nous
avons toujours constaté dans de tels cas la présence de polynucléaires intacts.

L'étude du pus que Ton vient de retirer d'une plèvre ou des méninges impose,
en même temps que des recherches l>actériologiques, un examen cylolo-
gii[ue porlani sur l'état d'intégrité ou d'avarie des polynucléaires. L'état de
conservation du polynucléaire traduit l'absence de lutte contre les microbes
pyogèncs habituels qui altèrent si profondément l'aspect des phagocytes; la consta-
tation de leucocytes polynucléaires bien conservés donne souvent la preuve que
Ton est en présence d'un liqui<le aseptique. Il n'est pas de constatation plus facile
à faire au microscope ; elle entraîne du premier coup d'oeil un pronostic bénin.

8n

MENINGITES ET ÉTATS MÉNINGÉS

Pendant toute la période d'élat de la maladie, l'examen cylolo^ique montra,
comme c'esl la règle, une formule de polynucléose. Le nombre global des leuco-
cytes par millimètre cnbe sVtait abaissé de 10.200, chiffre primitif, à 671, le jour
mftme oii avait été pratiquée l'injection colloïdale, c'est-à-dire au moment où les
symptômes étaient le plus graves. Les ménin^ocoques direcloment visibles sur
lames étaient ce jour-lù plus nombreux que lors des examens précédents et pous-
saient abondamment sur sanggélos<^

La défense locale fléchissait de plus en plus, comme si les leucooyl<«î avaient
perdu de leur aptitude à subir l'influence chimiotac tique des microbes.

;TT'' - ■ J i ' : : H: : ï î n '['-fflî

■■;!; ;!" ! ; ■ j- ^ ; • : : T-; H • T iUUiî

mUy--- -'-^ t^>^ , ; i ;-;;.-, y ,- il: ij

; ^ ' ; i ^ . / : . V ' ^'•-''i i '■s-y:;i|

' i^^S^'- ■ ' >^- i: : : : : . >Jj

lihs-ïl..i=-£!!-îS*i*tê3iîîi

Coiirhy lii' In Iciicocj losc itniiH li- 1i<|ui(li< cépholo-radiidion.

iLe ih novembre, jour 0(1 commence In courbe, correspond au 21* jour de la nisladie. CVsl
lo 21 novembre, jour où la Icucooylosc fctobalo e^l nu pliin ba)), que l'on prn(ii|iir l'injeclinn
iiilrnrnchidienne de collargol.)

• ■ I ■ -"^ leucofvtoBe Riobatc.

- : polynui-ldaircK,

lymphocyles.

uiononunléairpii.

Sous l'influence de l'injection inlrarachidiennc de collai^ol, le nombre des
leucocytes dans le liquide céphalo-rachidien Béleva à un chiffre qu'il n'avait
jamais alleint : quatre jours après cette intervention, on comptait encore
l'i.ooo globules blancs par millimètre cube, et 9.3 p. 100 de polynucléaires; ce
jour-là, on trouvait sur lames de nombreux méningocoques, la plupart Inlra-
cellulatres; on voyait en même temps, à l'élat de liberté et dans l'intérieur des
cellules, de pcliles boules de collargol de tailles différentes, de couleur brun
chocolat: l'ensemencement donnait encore des cultures abondantes de ménin-

gocoques.

Deux jours plus lard, c'est-à-dire si\ jours après l'inlroducUon. de collargol,
on voyait encore sur lames de rares méningocoques, mais l'ensemencement sur

H'2 MEyiSaiTES ET ETATS MENINGES

s'ajouter pour constituer le syndrome méningé la raideur de la nuque, le signe
de Kernig, l'exagération des réflexes, l'inégalité pupillairc.

On pouvait penser au développement d'une méningite tuberculeuse, mais, le
lendemain de la première ponction lombaire, la raideur de la nuque et le signe de
Kernig avaient déjà disparu, et une semaine après Tentrée dans notre service la
température était tombée à 87 degrés pour ne plus se relever.

Ni bacilles de Koch, ni microbes d'aucune espèce ne purent jamais être
décelés, soit par examen direct, soit par cultures, soit par inoculations avec le
liquide céphalo-rachidien fréquemment recueilli aux diverses phases de la maladie.

Le liquide a toujours présenté une limpidité parfaite; il s'écoulait en général
goutte à goutte, et, abandonné dans un tube, n'a jamais prêté à la formation d'un
coagulum fibrineux.

La formule cytologique du liquide recueilli par la première ponction révélait
une polynucléose. A partir de la seconde ponction, faite huit jours plus tard, la
formule était devenue lympliocyli(jue, et resta telle pendant plusieurs semaines.
Une dernière ponction, pratiquée trois mois et demi environ après le début des
accidents, donna un liquide qui n'était plus peuplé d'aucune espèce de leucocytes.

Cetle asepsie et cette a virulence constantes, cette absence de suppuration du
li(iuide prouvent bien tju'il n'y avait à mettre en cause ni une méningite tubercu-
leuse, ni une méningite cérébro-spinale.

La malade ne présentait aucun stigmate hystérique. Les éléments blancs, poly-
nucléaires d'abord, lymphocytes ensuite, qui ont peuplé pendant si longtemps le
liquide, témoignaient d'ailleurs par h;ur présence d'une réaction organique au
niveau de la trame méningée.

On ne trouvait aucun antécédent syphilitique personnel ou héréditaire, aucun
stigmate dans le présent ou dans le passé; le traitement était resté sans résultais.

Une formule lymphocytaire avait succédé à la formule polynucléaire du début,
comme c'est la règle au cours de certains processus méningés aigus curables qui
s'observent surtout pendant les épidémies de pneumonie ou de grippe, sans que
les malades aient toujours présenté pour cela des symptômes de l'une ou l'autre
alTection. Dans le cas présent, non seulement notre malade n'avait présenté aucun
signe de ces maladies, mais les troubles méningés avaient évolué à une époque où
ni lune ni l'autre ne régnait à Paris.

La persistance de certains troubles nerveux après l'évolution du cycle aigu est
un des points les plus intéressants de cette observation.

Une céphalée variable dans son intensité, disparaissant même à certiains
moments, un fréquent état d'apathie, une exagération constante des réflexes rotu-
liens, une dissociation du pouls et de la température du type inverse de celle
présentée pendant la période fébrile (le pouls battait fréquemment entre 92 et 1 12,
tandis que la température oscillait entre 87 degrés et 37"5), et surtout une inégalité
pupillaire inconstante, variant d'un jour à l'autre, mais revenant sans cesse, tels

8/,

MliNINGITES ET ETATS MENINGES

Cytodiagnostic du cancer de Tencéphale. Présence de cellules cancéreuses dans le
liquide céphalo-rachidien pendant la vie. Endocardite végétante cancéreuse de
rorifice aortique. Kn rollaboralion avec M. I^. Abrami. Social** médicale des
Hôpitaux^ 28 février 1908, p. 335.

Celle observalion inoniro que rcxamen du liquide céphalo-rachidien, en révé-
lant la présence de cellules néoplasiques, permet de reconnaîlre pendanl la vie
l'exislence d'un cancer des centres nerveux, En dehors de ce procédé (rinvesli«:a-

V .

^ '*V'k/V.

Pi.. I. — (lellules canc«^reu80s dans le liquide céphalo-rachidien. Color. Loishman.

Forte coloration. GrossissemenI : 800 diamMres.

lion, un tel diagnoslic esl toujours impossible à porler avec cerlilude. 11 y a donc
là une nouvelle applicalion de la mélhode de cylo-diagnoslic du liquide céphalo-
rachidien que nous avons proposée avec MM. Sicard el Ravaut.

Chez une femme de quarant«-sepl ans, atteinte d'une hémiplégie organique
banale el récente, la ponction lombaire a montré la présence, en nombre consi-
dérable el à l'état de pureté, de cellules qui, par leur taille monstrueuse, par leur
infiltration glycogénique, par l'aspect de leur noyau, par les figures de mitose
qu'elles présentaient, pouvaient être identifiées à des cellules néoplasiques.

L'autopsie révéla, en eflet, dans l'hémisphère cérébral droit, une véritable infil-
tration cancéreuse de la capsule interne; cette infiltration avait, en un point, gagné
le ventricule au travers de la couche optique, déterminant une .sorte d'inondation
ventriculaire par les cellules néoplasiques. Ce néoplasme de l'encéphale était secon-

MEyiSGÏTES ET ETATS MESrXGES

85

claire à un cancer gastrique propagé aux ganglions périgastriques, aux épiploons,
Sàu mésentère, au foie, à la vésicule, aux reins, aux poumons, au médiaslin. Ces
1 «usions étaient restées pour la plupart absolument latentes pendant la vie.

Une localisation cardiaque bien spéciale existait chez cette malade; elle con-
f^îstait en une endocardite végétante cancéreuse de Torifice aortique et prouvait la

r" .• , ' •• \ .

Pi., h. — Méincft éléments. Color. Leishman. Faible coloration.

GroHsissomcnt : 800 diamètres.

réalité d'une endocardite végétante néoplasique comparable par son aspect et sa
structure aux endocardites végétantes infectieuses. Elle en dilférait cependant par
Tabsence d*infiltration leucocytaire et de réaction conjonctivo-vasculaire, et surtout
par la présence, au milieu de la masse fibrineuse constituant la végétation, de
nombreuses logettes renfermant des cellules ranréreusos seml)lnbles i\ celles que
contenait le liquide céphalo-rachidien.

ÉOSINOPHILIE PLEURALE

Ëosinophilie pleurale et sanguine, par formation locale d éosinophiles dans la
séreuse. Leur polymorphie et leur filiation. En collaboration avec M. Faure-
Bkal'LIEU. Société médicale des Hôpitaux^ i3 juillet 1908, p. 791.

A propos de Téosinophilie locale dans un cas d*ér]rthème buUeux. Société médicale
des Hôpitaux, 27 juillet 1906, p. 927.

Longue persistance d*éosinophilie sanguine à la suite d'éosinophilie pleurale. En
collaboration avec M. Burnet. Société de Biologie, 7 avril 1906, t. I, p. 696.

Éosinophilémie et histoéosinophilie. En collaboration avec M. Fauhe-Beauliel'.
Société médicale des Hôpitaux, 26 juillet 1907, p. 9f>r), et Journal de Physiologie
et de Pathologie générale, novembre 1907, p. 101 i.

L*étude de deux malades, chez lesquels nous avons retrouvé ce type autonome
dVosinophilie pleurale que nous avons décrit antérieurement avec M. Ravaut, nous
a permis de compléter l'histoire cytologique de cette affection singulière, en mémo
temps qu'elle nous a révélé plusieurs faits intéressants, en ce qui concerne la genèse
de Téosinophilie pleurale et de Téosinophilie sanguine fréquemment concomitante.

Dans certains cas, Téosinophilie sanguine cesse au déclin de la pleurésie, et la
formule hémo-leucocytaire reprend alors son équilibre normal. C'est cette éventua
lité que nous avons observée chez le malade dont nous avons rapporté Thistoiro
clinique avec M. Faure-Beaulieu. L'éosino])hilie sanguine, qui, pendant la phase
active de Tépanchement pleural, s'élevait au chiffre de i^ p. 100, s'abaissa au laux
de 0,11 p. ux) après la résorption delà pleurésie.

Chez certains sujets, au ctmtraire, l'éosinophilie sanguine survit longtemps à
l'éosinophilie pleurale. C'est ainsi que chez le malade dont nous avons publié
l'observation avec M. Burnet, Téosinophilie sanguine dépassait encore le taux nor-
mal trois ans après la guérison de la maladie. Cette longue persistance de la réac-
tion sanguine montre qu'en dehors de l'asthme, de l'helminthiase, des dermatoses,
une éosinophilie sanguine peut rester le témoin d'une ancienne localisation pleu-
rale, dont il y a lieu de s'inquiéter parmi les antécédents des malades éosinophi-
liques.

>^ HOSISOPHIUt: PLEURALE

duction lymphogène des éosinophiles était partout si accentuée qu'on la retrouvait
dans la moelle elle-même, où une partie des éosinophiles provenait des cellules
germinatives indifférenciées, eu brûlant rélai)e myélocylairée. Il y avait donc
plutôt transformation lymphoïde de la moelle que transformation inyéloïde de la
rate et des organes lymphatiques.

Celle observation montre qu'une éosinophUémie^ accompagnant une éosi-
nophilie locale comme celle d'un épanchement pleural, peut n'être que l'expression
symptomatique d'un processus beaucoup plus étendu et plus profond, d'une véri-
table histoéosinophilie intéressant tous les organes hématopoiéti(|ues. ('ette sur-
production d'éosinophiles s'est faite surtout suivant un mode différent de Ihisloge-
nèse coutumière des polynucléaires. Son caractère strictement électif, (pii la
canalisait dans Je sens de la surproduction des éosinophiles, à l'exclusion des
autres variétés de polynucléaires, contrairement à ce qui se passe dans les leucémies
et les diverses réactions myéloïdes de la rate et des ganglions, contribue à conférer
au processus une véritable autonomie, et fait de celle histoéosinopliilie un type
histopathologi(|ue à part.

FIKVHE typhoïde

INFECTK »NS COLIBACII.LAIHES

ICTÈRES INFECTIEl X

DYSENTERIE

Étude sur le début de la flérre typhoïde séroréaction. diozoréaction, hémoculture
dans deux cas de contagion hospitalière. Kn ri>lhili<»nilion :i\<m* M. IMi.nk.
Sociéh' mMirale des Hôpitaux^ 9 n<*v<*inhn» i<>cM», p. HHjli.

Deux malades nvanl contRirlé la fit'vre typliohlt» (lan"^ nos >allrs mil piv^^nl/'
«l<*>con4litions «robservalion nin*inei)t réali}K*es <mi rliiii4|ih' |»niir rludicr Ir «Irlnil
il<' la doihirmMili'Tie. L*un était ronvalosmil tU* rhiiinalisiiif* .irlirnlairi» lùiiw,
loutre soufTrait d*ac*ci<lents sypliililiqiies, et, ineii «{u'ils fiissi'iil Ions 1rs drnx vi\
«'*lal d'apyrexie, on continuait i\ prendre n^gulièreinent l(Mir leiiiprrature matin rt
>oir lors4|ue apparurent les premiers symptômes de la lirvre typhoïdt*. Snr ItMir
nmrbe se trouvent donc rigoureusement inscrites les pn'inières rlapt»s de l'asern-
<ion thermique.

La réaction agglutinante, la diazoréaction et Tcxistenrc du hacille dans le san^
ont pu être recherchées dès le» premiers jours <le la maladie rt ItMir présenre a pu
rire ainsi notée à des dates certaines de la |)ériode de <lébnl.

C est à titre de documents pouvant servir à Tétnde de la période initiale de la
lièvre typhoïde que nous avons rapporté ces deux observations.

Dans la première observation, nous avons vu la tenipératnre s'élever gradnell*»-
menl pour atteindre 4o degrés, le quatrième j(»nr : dans la seconde, la température
atteint \o degrés dès le troisième jour.

L'agglutination a été cherchée le quatrième jour, pour la première fois, rhe/
notre premier malade ; elle existait déjii au taux de i ]>. r>o; la dia/.oréaction élait
très marquée et Tensemencement du sang donnait des cultures pures de bacilles
d'filberth.

Chez notre second malade les reclierrhes chimique<3 et bactériologiques on

\Y

Fïi:vRE typhoïde

élé commencées dès le deuxième jour. La diazorèaction était encore absente à celle
dale; elle fil son apparition le quatrième jour, et se révéla du premier coup très
intense. L'ensemencement du sang donna des cultures pures de bacilles typhique«i,
dès le second jour. Le taux agglutinatif du sérum n'était encore que de i p. lo,
mais il atteignait i p. 3o le troisième jour, i p. loo le quatrième jour, i p. 4oo le
cinquième jour, i p. 800 le sixième jour, i p. 1.200 le septième jour, 1 p. 9.000 le
huitième jour, 1 p. 12.000 le dixième jour.

On voit avec quelle précocité avaient apparu dans ces deux cas les réactions
l^rmellant de diagnostiquer avec certitude la fièvre typhoïde de nos malades. Si
dans certains cas, rares, d'ailleurs, la séro-réaction peut être relardée, il ne faut pas
perdre de vue qu'elle est très souvent présente dès les premiers jours. Beaucoup
de médecins hésitent à faire pratiquer cette recherche dès l'apparition des premiers
symptômes suspects, pensant qu'elle est alors trop prématurée, et préfèrent la
remettre à plus tard. Ils se privent ainsi du secours de la réaction, au moment où,
précisément, elle peut apporter l'appoint le plus précieux au diagnostic.

A propos de la fièvre tsrphoïde prolongée à rechutes multiples. Sonéié mHirale des
Hôpitaux, i" juin 1906, p. 071.

Amaurose subite au cours d'une fièvre typhoïde. Œdème de la papille. Hyper-
tension du liquide céphalo-rachidien. Guérison rapide après la ponction lom-
baire. En collaboration avec MM. Joltrain et PLiiAvéV^^iu., Société médicale
des Hôpitaux^ 5 août 1909, p. 366.

L'amaurose subite et transitoire a été depuis longtemps signalée au cours
d'infections ou d'intoxications de nature diverse.

Nous avons vu apparaître chez une jeune fille de vingt ans, au neuvième jour
d'une fièvre typhoïde, une amaurose complète qui, en raison de son début brusque
et de sa disparition rapide, aurait pu être considérée comme de nature hystérique,
si les renseignements fournis par l'examen ophtalmoscopique et la ponction lom-
baire ne nous avaient pas conduit à une autre interprétation.

L'ophtalmoscope, en effet, nous a révélé chez cette malaile une altération orga-
nique du fond de l'œil, caractérisée par un œdème papillaire bilatéral avec dilata-
tion veineuse marquée. Quant au liquide céphalo-rachidien, il ne contenait ni
leucocytes, ni albumine, mais il était en état d'hypertension très marquée. L'éva-
cuation de l'excès de ce liquide a été suivie en quelques jours de la disparition
totale des troubles visuels et de l'œdème papillaire.

De telles constatations montrent bien qu'il ne pouvait s'agir d'amaurose hysté-
rique. L'hypertension du liquide cérébro-spinal relevait sans doute de la même
origine que l'œdème papillaire cause de l'amaurose.

FIÈVRE TYPHOint: ijfl

Enfin, 1 otude do la pro^ion nrlériHIe, qui sVsl ««onstammenl luainleniie au-
de-*<ous «le la iioriuale, periiu*l iW s«»|»artM* ce ca*» il«*s ainuiiruses Iraiisiloin»*^ rlndiôi»**
I»ar M. Vai|iie/, iiutammenl au ooui^ du salurniMue, ri qu'il allrihue à riiypi'ileii-
^ion arl«Ti»*Ile.

Ce cas n'a pas qu'un inlérét théorique. Il nous en!>i*igne que la ponction lom-
baire, en inéme temps qu'elle aide à éclairer la palhopénie Af' rerlaines amauro<e«,
con>titue un moytMi lliéra|ieuti«|ue dont l'efTet f***l iiuméiliat.

A propoi de la contagion de la flèyre typhoïde par les mains souillées. SoritH*-

m*'diralp ths f/i'ipitnux^ :> novemhn* l«nMi. p. lo^.*).

C'est par l'eau de boisson que se fait la pnq>ai(alion des épidémie^ typhiques,
mais il existe des cas de contagion évidente que l'on observe dans les laniilles ou
(iaos les milieux hospitaliers. L'enquête faite en Allemagne sur l'instigation de
Kûch, pour l'étude de la lutte contre la dothiém^ntérie, a montré rommeni un
typhique, les |)ersonnes qui l'ont approché ou l«'> objets qui l'ont louché |h*uv<miI
servira transmettre la maladie. La contagion >r fait avant tout par la main qui a
tuuché ou le corps d'un typhique, ou lesobjet*^ qui ont pu être contaminés par les
matières fécales fraîches ou tiesséchées, ou par Turint* du malade. C/est la main
qui sert ensuite de véhicule |)our transporter le germe par l'intermédiaire des
diverses substances alimentaires que nous |K)rtons à notre bouche. Un contact
relativement immédiat est donc néces>aire pour ouvrir la \oie à la contagion. Ainsi
!!^>xplique que les faits de contagion s'observent burtont chez les |>ersonnes vivant
CD rapport étroit avec les typhi(|ues et en particulier clie/ les infirmiers. J'ai
soutenu que l'hygiène de la main doit sans cesst* préocru|N*r les personnes qui
entourent les typhiques : elles doivent non seulement se laver les mains, mais
encore se les désinfecter après cha(|ue contact avec h»s malades. Il serait bon
même que les personnes appelées comme les infirmiers à donner des soins
intimes aux typhiques fissent usage de gants de caoutchouc semblables à ceux
qu'emploient les chirurgiens.

A propos des porteurs de bacilles typhiques. HulUiin de IWcudrmû' de Médecine,
2G octobre 1909, t. LXll, p. ^îoj.

L'existence de porteurs de bacilles ne fait plus aucun doute. Certains sujets,
pendant un temps plus ou moins long après la convalescence d'une dolhié-
nentérie, rejettent par leurs matières fécales des bacilles typhiques qui peuvent
propager à nouveau la maladie. Ainsi s'expliquent les épidémies de famille que
l'observation clinique avait depuis longtemps -ignalées. I)ans une ramillo composée

94 FIEVRE typhoïde

de cinq personnes, j'ai vu se succéder en dix ans, à intervalles espacés, quatre cas
de fièvre fyphoïde. Le père, (|ue nous avions soigné avec M. Dieulafoy, fut le pre-
mier atteint, deux enfants furent ensuite touchés et la mère fut la dernière à pren-
dre la maladie. Il ne pouvait s'agir d'épidémie de maison, car la famille avait
déménagé trois fois pendant que se succédaient ces cas de fièvre typhoïde. C'est le
père qui, sans nul doute, avait pendant ce long temps essaimé des germes dans son
foyer.

J'ai insisté sur la nécessité de créer dans chaque service hospitaliiM* des lits
d'isolement pour les typhiques. J'ai fait aménager dans mon service <le THôpital
Cochin des chambres où ne sont soignés que des malades atteints de fièvre
typhoïde.

A propos de la spécificité du bacille typhique. Bullel. de V Académie de Médecine^
7 décembre 1901), t. LXI» p. \^o.

Au cours de la discussion soulevée devant l'Académie sur la prophylaxie de
la fièvre typhoïde, j'ai été appelé à défendre à nouveau la spécificité du bacille
d'Eberth.

J*ai rappelé (jue la réaction agglutinante ne servait pas seulement au dia-
gnostic des maladies, mais qu'elle était encore un des moyens les plus précieux
pour différencier des microbes d'espèces voisines à morphologie similaire, à con-
dition que l'on prenne soin de toujours mesurer exactement le pouvoir^ggluti-
natif.

La pratique de la réaction agglutinante ainsi réglée nous montre que s'il y a
des paracolibacilles ou des bacilles paratyphiques, il n'y a qu'un bacille typhique ;
s'il en était autrement, le sérodiagnostic n'existerait pas. La réaction agglutinante
nous prouve donc bien qu'il est peu de microbes aussi rigoureusement spécifiques
que le bacille d'Eberth.

Septicimies colibacillaires. En collaboration avec M. Lemierre. Gazette des Hôpi-
taux^ 19 juillet 1904, n** 81, p. 8oi.

Le colibacille a été fréquemment incriminé comme agent de septicémie.
Beaucoup des observations intitulées « infection générale colibacillaire » ne
doivent cependant pas ôtre retenues parce que les examens bactériologiques ont
été pratiqués à Tautopsie et l'on sait avec quelle rapidité ce microbe, parti de
l'intestin, envahit souvent les viscères après la mort.

Les seuls faits indiscutables sont donc ceux où le colibacille a pu être isolé du
sang pendant la vie et ces faits sont encore très clairsemés dans la littérature
médicale.

SHPT!CHM!KS CnUBACtU.MHHS «p

Au cours des hémocultures 9y9lémaiif|ueiiH*iil pnilii|U(VH au lit du malade,
iiou> avon< oKiM^rvé i|ualre cas nouveaux de seplirémîr eolilMirdliiire, \\\\^ lior** dr
doute par la constatation de Tagent pathog«*ne «lansi le sa^^ rirculant.

Le premier concernait une infection générale suraif^ut*. rouMM-ulivr à un
phlegmon gangreneux de la h»^ ischio-rectale.

Dans la deuxième observation la septicémie s est dévelop|NV n la suite il un
a\ortenient et sVst compliquée de méningite suppunV coliliarillain* déniontn'M»
(^r la poncti in lombaire.

La terminaison fatale >Vst produite le quatrième jour. L't*\ainrn harlérioln-

t^ique de Tutérus, fait presi|ue immédiati*inent apn*s la mort, a donné du ruli-

harille en culture pure.L exanu*n lii>toli>giquf* a monin* <*«* inémc uiirrohr rnvaliis-

>ant 1^ niUM:le utérin et p4*nétrant jusque dans \c^ ^illUs \t*incu\. l/iiilt*slin m»

prt'*<entait aucune lésicm. Il i^'agit donc là d'un fait bien autlicntit|Uf d infrrtion

puerpérale colibacillaire.

Les lieux dernières observations ont trait à <lc*s malades (|ui pn-^nitérml un
tableau d'infection générale grave, sans point de départ ap|»ré(*iabli*. rappelant par
bien des points celui de la fièvn* typhoïde. Clic/, l'une de ee«« malade*» l'existi^nre
de diMileurs abdominales vives, de niétéorisme, «le roiitraelimis péri>lalliqueN
visibles de l'intestin, de voini-*sc*ments et de diarrhée rendait 1res probable
l'origine intestinale de la septicémie. La guérison e«*t »>ur\enne au bout de neut'
juurs.

Laulre malade succomba en six jour*» au milieu «le >\uiplôuit*s ala\t»-adyna-
iniques >*accompagnant dliypertherinie extrême et de diarrhée. l/autop*«i«* montra
1 existence d'une ulcération de l'iléim. point de départ Nrai^emblabh* de la baclé-
riéniie, et nWéla également la pn»sence d'abcès* iniliaires du n»in.

Le^ caractères des cultures, l'élude d<» la fernientation de»» Mirres. la présence
de la réaction de Tindol ont établi dans les quatre eas la h'^^^il imité des eolibaeilles
i>olés du sang. Un de ces colibacilles était «lénué de b>iite virulence pour h* lapin.
Deux autres échantillons étaient assez faiblement virulente. Kniin le i|natrièine
microbe s'est montré d'une nocivité extrême, entraînant rapideuKMil après inocu-
lation sous-cutanée la mort des laiiins avec septicémie et péritonite difl'uMv

L«'S propriéti*s agglutinatives du s<'*ruin «les malade^ «»n\«*r^ !«* colibacille is«d«'*
de leur propre sang ont été recherchées «lan*» les troi> «h'rnièrcs obs«»rvations. I)an*»
le *M'ul cas terminé par la giiéris4jn, le sérum agglutinait h* coliha«ill<* à i pour *>o,
dix jours après le début des accidents.

Il ressort de ces faits que le c<diba«ille e^t -u*-«-e|»liblc «!«• r«ili>er non seulc-
uienl des septicémies chirur<;i«!al«>> «'t puerpérales, bien plu> rarenienl il est vrai
f|ue le streptoco4|ue, mais «h»> inr«*<*ti«in> en apparence priiiiilivc<. ^e rapprochant
plus ou moins par leur aspe«t «•lini«jnc de la lir\rc tNphohlc (!«'> all<'«tions sont
mortelles ou curables. Il >einble «pi il n*v ail pa< à compter, pour «'u l'aire le

96 ICTÈRES ÏNFFXTIEUX

diagnostic sur raggluiinabilité spécifique du colibacille, et c'est à Ihémocullure
qu*il faut s adresser d'emblée.

Ictère infectieux bénin au cours d'une septicémie paracolibacillaire. En colla-
boration avec MM. Lemierre et René Bénard. Société médicale des Hôpitaux,
17 décembre 1909, p. 1776.

Les ictères infectieux bénins ou graves ne relèvent pas, dans la grande majo-
rité des cas, d'une infection ascendante des voies biliaires, mais de lésions hépa-
tiques dues à l'apport de bactéries pathogènes par voie sanguine.

Un cas d'ictère infectieux bénin à forme typhoïde observé dans notre service
apporte un argument nouveau en faveur de cette interprétation pathogénique. Il
s agissait d'une femme qui après avoir souffert pendant six jours de troubles mor-
bides rappelant le début d'une dothiénentérie (fièvre, frissons, céphalagie, épis-
taxis, diarrhée) présenta un ictère foncé avec présence de pigments biliaires
normaux dans l'urine et avec décoloration des fèces. L'hémoculture, pratiquée en
pleine période de jaunisse, donna un paracolibacille.

L'ictère s'effaça dès le treizième jour de la maladie, mais la fièvre et les phéno-
mènes généraux persistèrent. Le quinzième jour une seconde hémoculture donna
de nouveau le même paracolibacille. La guérison ne survint que le trente et
unième jour, après une descente irrégulière de la température et deux courtes
rechutes, sans réapparition de l'ictère.

Le microbe isolé du sang était un bâtonnet trapu, mobile, ne prenant pas le
Gram, troublant uniformément le bouillon et donnant sur gélose des cultures très
analogues à celles du bacille d'Eberth. Il faisait virer le rouge neutre et fermenter
le maltose et le saccharose. Il était dépourvu d'action sur le lactose, le glucose, le
raffinose, la glycérine, la mannite et le galactose. Il ne coagulait pas le lait et ne
donnait pas la réaction de l'indol. Ces caractères le distinguent des autres bacilles
du même groupe. Ce microbe fut agglutiné à 1 pour 2.000 par le sérum de la
malade, et ce sérum se montrait sans action sur les bacilles typhique et paraly-
phiques A et B.

Ce qui donne à cette observation toute sa valeur démonstrative, c'est que l'état
septicémique, comme l'ont démontré l'hémoculture et l'évolution clinique, avait
précédé la jaunisse et avait survécu à sa disparition. L'ictère n'était apparu, en
somme, que comme un symptôme secondaire et fugace.

Beaucoup de microbes sont capables, lorsqu'ils ont envahi la circulation, de
provoquer l'apparition d'ictères infectieux, mais les bacilles du groupe coli-
typhique en sont peut-être le plus souvent la cause, en raison de la tendance de ces
bacilles à s'éliminer par le foie et les voies biliaires.

ICTERES ISFECriEVX

%

ktère grave infectieux avec rétention et avec urémie sèche par aiotémie. Perméa-
bilité des Toies biliaires. Hyperplasie des cellules hépatiques. Kn rnllalx^ratinn
avec M. Abrami. Soriété in^iraU dei H*'»pitaux^ i3 novoinhn* i<f »S. p. rvj.'{.

rlelte obser\'alion nous a permis «h* >aiMr lt*s IrMoii*^ <lf* ri(i<^iv ^rii\r n l<Mir
première étape. Lc^s recherches i>arl4Tiologii|ii(*H <*l niial«>iiio-|iatholn^i(|iir<»
rapprcM-hées de Thisloire clinique nous ont |N*rmi<. «l'nutn* part. «i':i|>|N»rtor quel-
que?* éclaircissements sur la palhogi*nit* de ricléro f^ruvr priniilif rt >ur la pli\>io-
lo^e pathologique des troubles observés dans retti* maladir.

Malfrré la présence d*un ictère d*unt* intmsilé alisolinnrnl r\rcplioniirll«\
s'accompagnant d*une décoloration complétt* «!«**« nialièn^s ferai**** et dr Ions 1rs
autres^ signes de rétention, Texploration d«*s voirs l>iliain*s prlih*^ rt urandrs n«*
permit de constater aucun obstacle à récouh^ncnt de la hilf; la cause de la
rétention ne siégeait donc pas dans les vaisM*au\ d'(*\rn'*liou.

Enfin, bien que la symptoniatolo^ic rt révolution clinique FushmiI celles de
lictére grare le plus typique, le foie et le rein ne pré>entaieiit aurunt* de** altéralion^
propres à Tinsuffisance aiguë de ces organe**.

L*état anatomique du foie comparé aux troubles louelionneN pn'*>eu(é^
pendant la vie paraissait d*autunt plus paradoxal que le pareneliNuie était, dans
toute son étendue, le siège de réactions li\|N*rpla>ii|uev, à la l'oi^ r\toplaMniques et
nucléaires, avec tendance des cellul(*> au retour à l'élat eud>r\onnaire.

Cette observation comportait divers enM*i^nenienl> «pii nou^ avai(*iil paru
dignes d'être mis en relier.

Chez un homme de vingt ans, dune santé juMju'alors parfaite, nou^ avons \u
se dévelop|)er soudainement un état morbide e<inq>lexe, reproduisant de tout point
l'ictère grave primitif. Le symptùmt* dominant était uu ictère survenu deux jours
après le début de la maladie, ictère d'une intensité remarquable, nccom|»agiié de
décoloration absolue des matières fécale>, de prurit violent, de purpura, <rcpistaxi>,
de cliolurie très intense, avec présence d<» sels biliaire^ dan> le sérum saiif^uin et
les urines. On notait encore des phénomènes méningés con>islaiit en raideur de la
nuque, signe de Kemig, lymphocytose racliidienne abondante. \.]\\c parotidite
bilatérale volumineuse non suppurée apparut vers la fin de la maladie.

On constatait dans le licpiide céphalo-rachidien une réaction «le Gmelin très
légère. Otte réaction s'observe rarement «lans \r liquide céphalo-rachidien des
iclérirjues; si on a pu la déceler dans ce cas, c'e<t sans doute parce (pie la bilirubine,
avait pu passer en abondance à travers les méninges dont la perméabilité était
troublée.

Le chifTre des globules rouges était normal, leur résistance était très notable-
ment augmentée et il n'y avait pas dliémalies granuleuses en excès.

(j8 ICTÈRES ÎSFECTUIUX

A la jaunisse, aux hémorragies, aux pliénoiiiùnes méningés s'élait associé, dés
le (Jébul, le svmlrome de Turémie, dont l'existence, comme l'ont monlré
les travaux classi<|ues de M. Bouchard, esl constante aux cours des iciéres graves
terminés par la mort. Le malade était en état de stupeur et d'hypothermie, avec de
la céphalée, de la sécheresse de la langue, des vomissemenls. L'oligurie était telle
que Ton ne parvenait pas à recueillir par la sonde un quart de litre en vingt-quatre
heures. Le taux de Turée dans le sang s'élevait au chiffre remarquablement élevé
de 5 gr. 09 par litre et atteignait celui de 7 gr. ()/| dans le liquide céphalo-rachidien.
Il n'y avait pas trace d'œdème. C'était bien là le syndrome de l'urémie sèche avec
azotémie tel que nous Tavons décrit avec M. Javal.

L'association de ces syndromes, aussi bien que la gravité de Tétai général,
avait fait porter un pronostic fatal. La mort survint sept jours après le début des
premiers symptômes et cinq jours après l'apparition de la jaunisse.

Les constatations bactériologiques faites pendant la vie et après la mort nous
ont montré que cet ictère grave, primitif, relevait d'une septicémie banale.

Déjà, le début brusque de la maladie, l'absence de toute intoxication préalable,
la [)résence de vésicules d'herpès labial, l'existence d'une réaction méningée intense,
l'apparition d'une parotidite double, plaidaient en faveur de l'origine infectieuse de
l'ictère. Mais l'étude bactériologique a seule permis d'en affirmer la réalité et de
préciser la nature de l'infection en cause. Trois ensemencements massifs du sang
pratiqués le cinquième, le sixième et le septième jour de la maladie ont décelé
l'existence d'une septicémie due à l'association du staphylocoque doré et d'un
bacille d'espèce indéterminée ; le staphylocoque doré a été, de plus, isolé en culture
pure du suc parotidien recueilli par ponction. Enfin, par la culture et l'examen
direct de la bile vésiculaire, du foie, des reins et des différents autres viscères,
nous avons retrouvé à l'autopsie le même microorganisme. La bile vésiculaire
renfermait, en outre, un bacille identique à celui isolé par l'hémoculture pendant
la vie.

Malgré l'existence de cette double septicémie, la température, pendant le temps
que le malade est resté soumis à notre observation, n'a jamais dépassé 87**!, et s'est
môme abaissée à 35*^6 le jour de la mort. On voit donc que l'apyrexie et même
I hypothermie constatées si fréquemment au cours des ictères graves ne dépendent
pas de la nature du microbe infectant. Notre cas nous montre un microbe pyrétogène
par excellence, le staphylocoque doré, donnant naissance à une affection complète-
ment apyrétique et môme hypothermique. On peut concevoir que l'action thermo-
gène d'un microbe ne parvienne pas à balancer toujours l'action hypothermisante
de l'insuffisance hépalo-rénale.

Cette observation montre que le processus septicémique dans l'ictère grave

ICTERES ISFITTIEUX vf.)

peut toucher les cellules ht*pati<|ues, par voie sanguine, inJépendammenI Je toute
angiocbolite ascendante.

A la suite dVxpériences instituées pour démontrer la réalité de Tinfection
ascendante des voies biliaires, on admettait généralement jusqu'ici que c>st par
un tel mécanisme que se produit Tictérc infectieux. 1/invasion ascendante du
cholédoque par les microbes partis de Tintestin déterminerait une cholédocile
catarrhale aboutissant à la formation d*un bouchon muqueux, d'où la rétention
biliaire avec toutes ses consiMpiences. Le» lé<iions hépatiques, lorsqu'elles existent,
ne seraient elles-mêmes U plus s(»uventque secondaires:'! Tan^iocholite ascendante
intrahépatiquc.

MM. Lemierre et Abrami ont mtintré (|ue celte patho^j^énie ne saurait s'appli-
quer à la majorité des faits d'infection biliaire, cl que le plus souvent Tenvahisse-
menl microbien du foie et des voies biliaires se produisait non par voie ascendante,
intestinale, mais par voie descendante, sanf>[uine : angiocholiles et cholécysUtes
sont alors la conséquence d'une septicémie de plus ou moins lonfçuc durée, et sont
dues à l'élimination des microbes par les voies biliaires.

Le processus par lequel les microbes ont été conduits au foie ne saurait dans
le cas actuel recevoir d'autre interprétation. Non seulement l'existence de la septi-
cémie a pu être révélée par riiémocullure <»l par les résultats bactériologiques de
l'autopsie, mais l'examen 1res minutieux des voies biliaires n'a permis de constater
aucune trace d'inflammation du cholédoque; les voies biliaires extra-hépatiques
étaient absolument libres et perméables, dépourvues de mucosités pouvant rappe-
ler un « bouchon muqueux »; la cullure de la bile vésiculairc et du foie a montré,
«l'autre part, la présence de micro-organismes identiques à ceux qui existaient dans
lo sang pendant la vie. Kn d'autres termes, il s'agissait bien chez notre malade
d'un ictère infectieux d'origine seplicémique, dû A l'élimination par le foie des
^'ermes en circulation.

C'est par un processus analogue qu'avait dû se faire la localisation paroti-
dienne.

Cette observation apporte encore la preuve (|u'on peut avec une jaunisse intense
observer une décoloration complète des matières fécales, et cela alors que les voies
biliaires ont conservé toute leur perméabilité.

Dans notre cas, la rétention paraissait poussée h l'extrême, et cependant les
canaux extra et inlrahépati(|ues avaient conservé toute leur perméabilité. L'angio-
cholite canaliculaire faisait complètement défaut. Sur des coupes du foie, prati-
quées en des régions très difTérenles, on ne trouvait que des canalicules absolument
sains; leur lumière était partout perméable, largement ouverte; leure parois pré-
sentaient une structure normale; autour dVux n'existait aucune infiltration inflam-
matoire susceptible de déterminer une compression et tl'empécher le cours de la
bile. Le< cellules hépaticpies, examinée^ par frottis, à Tétai frais, étaient bourrées

irrkBKfi INfECTIEVX loi

toul k Taîl exceptionnH Ar n^nrontrrr danit \c \oïf el qui marque comme uni< ten-
>lanc» des c^llule^ hépatiques au n-tour k lelat emltryonnaîre l'n certain nombre
tlf cellulei; hépaliquesdinsémint-es au hasard tlan» toute l'étendue du l'uie |>ré»ien-
taieat des lésions de vacuolisation cyloplasmique et nucléaire, sans Iracn de dégé-
néresceoce graisseuse ou de nécrose granuleuse ou vitreuse.

Malgré l'intensilé de l'tnfertion générale et de l'infection hépatique, on ne
roDftalait ea aucun point du Toie li-s réaclions élémentairex de l'inflammation : la
confçcsiion était à peine man|iii'-e. rinfillmtion teiicocjlique e!>l abMdumenI nulle,

Fra. î, — <>uc|que8 Iravécs lié[>aliqite>i. On y
noyau également tiypertrophié. di-s ii-llul
i.'yiopla!imii|ue, fl lie» cellule*) avrc v,ii'mi

uil ilpfl cellules hi'paliiiu<'a tiyjierlrii|ituqueHnvor
1 en karyokinj-oc, dcM cellules avec var uoliiiatloii
>inti..ri ilu noyau. TironsisBemcnl : SUO ilinin^lren.,

aussi Lien dans les territoires portes que dans les territoires sus-hépatiques; niilli'
part n'ezislail la moindre formation pouvant rappeler un nodule iiirfc-lieu<c.

L'opposition est frappanle entre l'absence complète de réaction de l'appareil
conjonctivo-vasculaire et l'exislenco d'une réaction hyperplasiijue si marquée du
parenchyme hépatique.

Le» résultais fournis par l'examen liislologique du rein ne sont pas moins
inattendus. Malgré l'iniiunisance rénale constiilée pendant ta vie. les glomérules de
Malpighi présenlaienl une '^tnirtnre nonnnie, L'épithétiiim des lubes contournés
était presque partout intact : la seule anomalie constatée était la présence de
figures de karyokinèse dans quelque^^-nnes des cellules épilhéliales. C'est là une
formatiou qui n'est que très exeepliunnellement observée dans le parenchyme

102 ICTERES ISFECTIEUX

rénal. Dans la presque totalité de la zone corticale, les signes d'inflammation
ronjonclive faisaient complètement défaut. Les espaces conjoncUfs de la zone
médullaire étaient seuls infiltrés par des leucocytes tn^ nombreux.

Ainsi la fonction rénale avait été sidérée malgré létal d'intégrité presque
complet de Tappareil glomérulo-tubulaire, comme Tavait été la fonction dVxcré-
lion biliaire, alors que les cellules hépatiques étaient en état d'hyperplasie.'

On a signalé depuis longtemps au cours de Tictère grave Texislence, à côté de
kr&ions atropbiques et dégénéralives, d*îlots hépatiques byperplasiés. Dans ces cas.
noD seolemenl l'hyperplasie est localisée, mais elle est encore très discrète. Chez
noire malade, au contraire, elle représentait pour ainsi dire toute la réaction, et,
par son intensité et sa généralisation à tout le foie, créait un type bistologique
absolument spécial. Ce type est Topposé de celui qui est considéré comme habituel
à Ticlère grave.

Entre ces deux types extrêmes, on a signalé des cas où les cellules hépatiques,
ni atrophiées, ni hyperplasiées, avaient conservé leur aspect normal. M. Chauffard
s*est demandé, à ce propos, si les progrès de la technique moderne ne permet-
traient pas, même dans ces cas, de déceler les formes diverses de la nécrobiose
cellulaire. Un tel reproche ne saurait s'appliquer à notre cas : les coupes ont été
effectuées à Faide des divers procédés que la technique actuelle met à notre dis^
position et provenaient d*organes recueillis rapidement après la mort, sur un
cadavrt» conservé au fri^oriflque.

Dans deux cas d'ictère grave, MM. Gilbert et Herscher ont constaté entre les
troubles fonctionnels du foie et son état anatomique une discordance en sens
inverse de celle que nous avons observée dans notre cas. La bile s'était pendant la
vie déversét^ en excès dans rintestin: et cependant, à Tautopsie d'un des cas, les
cellules hépatiques furent trouvées presque complètement détruites.

MM. GillM^rt et Herscher ont, à ce propos, émis l'hypothèse qu'avant de
succomber la cellule hépatique avait dû manifester une suractivité fonctionnelle
On peut pn^cis^^ment se demander si. dans notre cas. la rapidité de révolution ne
nous a |>as (Hormis tfassister à une telle phase d'hyperhépalie relative.

LVlude que nous avons faite du foie de notre malade prouve, en lout cas. que
latrophie jaune avec destruction des cellules hépatiques ne caractérise pas fata-
lement l'ictère grave primitif. Celte lésion correspond probablement à une phasi^
relativement avamve de la maladie, phase dont l'apparition doit être sans doute
plus ou moins rapide, suivant les cas Le fait d'avoir constaté à Taulopsie d'un
iolèn* gnive si typique un foie légèrement augmenté de volume, d'aspect biliaire, et
iloul les cellules, au lieu d'être atix^phitNt^. étaient en étal d'hyperplasie, est une
des notions les plus iutèn^ssantt^ qui rassortent de celle élude.

MM. Hamond et iVraudel <*^*^-rt^ •*î<rfi'-. rf*^ H-^f^itûux. 20 novembre 1908 ont
rapjH^rto une ol^st^rvation oonlîrmative d'ictère grave avec absence de sléalose.
aviv alwouce île lè<ious de< voit*s biliain^^ et avec hvjvrpla^ie par^ochymaleuse.

hYstisitiHii: uC^

Dn loyer de dysenterie bacillaire mortelle développé dans une famille pahsieiiue.
Contagion probable par des tissus eiotiques. Kii i-iilhilMir;iliiiii i\\%v M. ||k\hi

Makh^î. UuiUÙH dr r AcatUtfi*' dK M'^d»**\n>\ i.'î iii»\<'iiiliri' \\f^'u I. K\ I. |i. |i o.

k propoa de la dysenterie. Soriti^ médvtdv *ivs //'•yii/'nu-. ir»jiiilli't i<ii>7. t. I. p. 177.

Dan> unt- famille liahilanl un ili-s t|iiHrlii'i> lt'*> |i|ii<^ -iiiii** fit* |*«iri'^ iioti<^ a\oiiH
•.ibïer^v «leux i-as ili' ilvsentprii* barillnîn* iii«irtrllr, il«*>i*lii|i|irH i\ i)iifli|iii'^ jinir-* Av
«iiftlance, rh«'/ un |N*n* i*l son tMifanl i|ui \iv21in1l t(»u** ili'uv iliiii*» «If** routlilmiiH
hv;ri«'-niiiu»"*> irrt'|iror|iabl«*s.

Lfiifaiil. Aifr ili* trois ans. fui |iri** Ir |»rrniit*r id* ^i-llf^ uliiiri-ii^i"^ l'i siiiirhnilr^
trt mourut rii qualrr juur> ilc tlvM*nli*rii* fouilnAiiiilt*.

Dix jours plus tanl l«* |nti* fui |>ri<^ «Ir s\uiplMiii«*'« aiialnuiir*^ ri i-\|MiNa vw \*\\\^
d'énormes lambeau \ ili* niU(|Ui*UHi* inlestiiiali* *-|)liai*rli'T : il niounil ;i|iiv^ tmitc
et un jour.

Lt* (lia^nu?«lir «*liiiii|ur iir fais<'iil aui'Uii «Imili- et la iiahin* liarilliiirr i|r rr>
ras» «le dyM*nlerie a rir |irtiu\<'*e par Irvanicii barlrriolo^ii|iii* «1rs M*IIfs.

La maladir a |»n'si*nlé la f^raxilr i|i**» flx-fiilt'i-ii'*- liat'ill.-iii*i'<> «1rs |ia>> rliaihU «■!
a ê\ulué suivant le t\|»e ^aiii;n*iiru\. Nd*- iuaia«l«*s n'avan'iit \u\^ ijuith'' Paris ilt*|ini-
longtemps et ils y vivaient «lans ili*s (*«»n«liliiiiis il<' ili<*li'lii|tii' ri t|i> •«aluhrilr «pii iir
laissaient rien à désirer.

La dysenterie |N*ut être corisitli'rri' nrltirllriurnl tnininr iinr ilr<« plus Iran*--
iiii*i^MMes |iarmi les nialailii's iiirn*li«Mi*>i*«*. L appaiilioii il un lo\rr <l\MMitrri<|nr
i«<)lé dans um* ville indemne «l<* «*rlt«' luiiladii* iir jmmiI sfxpliipirr ipir |»ar la vau-
talion. Or. huit jours avant «pir renlaiil t*ril rf>s«'iili 1rs pi-rmirr^ wxiiipinnK.s «Ir
son mal. un mareliand, eol|Mirtant «lt*> tisMi** rxntitpirs, i'>tai( vriiii rlah'r sa paco
tille dans l'apiNirtement liahilr par u<>s iiialadt'**. l/riit'ant rr**la à jniK'r a\r<* n***
étoffes et le père acheta deux panneaux en (issu «piil iii^lalla «lan*- la ni«*lle «Ir smi
lit. Ces étoffes arrivaient du Jap«»ii. pa\s rrt*«piriiiiu«Mil «{«''«'iiiir pai* «Ir^ «'pidriiiir-
de dysenterie dues à un bacille i(l«*iili<|ue â «'«*liii iM)li'- «{«'^ srll«><> «Ir 1 un «Ir nos
malades.

Un contact avec des tissus venu'- «lu .lapiMi «'st prr<*isriiiiMit le seul «pie \un\>-
ayons |>u relever clie/. nos mala(l«'s. Il nous a paru inl«''r«»ssiiul ilr n^'lln* et» fail vu
n»jranl de Tapparition «le re foyrr <l«* <l\senl«*ri«» fauiiliali* «l«''velopp«''r«'ii plrin l*aris,
dans les conditions anormales «pie nous avons «ItM-riles.

On ne saurait trop insister sur la lu'cessité «ir tain* praliipier la (l(''sinlee(i(Hi
des tissus usagés «pii servent à «liMorer no^ a|)parl(Mnen(s. Auuit passe par des
milieux dont Tétat sanitain* est inconnu, <'es tissus peuvent, s'ils ont \i(*illi dans
nos régions, receler les g«M*nies no<ùfs «le nos p«ys, et s'ils s«uil de provenance
lointaine, ils peuvent contenir «-n jdus «1rs poussii-res capal)!«'s «le pro|)a^«*r l«'s
infections les plus redoutable**.

VARIA

VARIA

Angine de Vincent et ttomaUte nlcéro-membraneuse. Angine ttaphylococciqne préa-
lable. En rullaboratiim aver M. IIahnê. .S''*rî#'/«* m*^tlnnit* dr% /ii'tfiitaur, iH nn-
v**inl»n» i«i<iî, p. uwii.

La iiialailt» (|iii fait le sujet do cri h* iil»M*r\îiljoii piv^^ihiil iiii «'X«Mn|>l<* typiqih*
il«* coînridencM* (il* l'an^ino di* Vin(M*iil (*t dt* ««Ininntîtr nlrént-innuliniiiriiso. L'exa-
men l»artérioioKif|iie a h^vélé raHMirinliini des spirilles rt de*^ linrille^^ fii^irormes
aussi liieii «nr rnlrt^ratûm de la mnqiKMisr dt* hi hoiirln* (|i]c sur rnlféralion ainyg-
détienne.

Cette double loralisalif»n avait «*tê |MVM*«*dt''e d^ine angine psriido-nKMubra-
neusedes deux amy^fltdes, nii^iin* rnnu'IrrisiM» par \t\ seule pn^senee du staphylo-
coque don' etflu haeille pseudo-diplitrritpie. r.rltr aii^iin* idniielic înait sans doute
prépan* le terrain à l'érlD^^ion di» rinfeetion f'nso->pii'illaire.

Les cas dans lesqu(*U ou a observé siinultanéuieut elie/ le uiéuie >ujet la tonsi-
lile et la stomatite occasionnées par rinfeetion fuso-spirillaire ne st»nt plus excep-
UonneU. De tels faits prouvent que rinf«'etion fusô-spirMInire doit entrer pour une
part importante dans IVtiolof^ie de la s(r>nia(ite uleéreusi* primitive.

Endocardite blennorragique. Constatation du gonocoque dans le sang pendant la vie
et sur la végétation valvulaire après la mort. Kn rollabtuation avec M. Faire-

Beatliei'. Soc'n^ti^ mMicfile tf*'s /fùpitfnir, .'^> juin i«)or>, p. Oi.S.

Cette observation lire son inlérél de n» double fait que b' fi^)noco<|ue put
être isolé du sanf^ pendant la vie et a été ronstaté sur la vé«;:étalion de la mitrale
après la mort. La septi<*éniie i^onoeorcique avait en plus déterminé des localisa-
tions sur les articulations du li^enou et ^ur <*elles du tarse au niveau du pied droit.
Le cœur et les articulations du ^enou avaient été préalablement lou<*liés par une
attaque de rhumatisme antérieur.

L'endocardite fçonococci(pit» a eoinmeneé son évoIuti(»n lorstpie Técoulement
urétral était déjà tari.

io8 rAiifA

Le cycle f(^brile s'est déroule^ pendant loulo la chiroe de rendocanlilo, snivnnl
un type intermitlent d'une pureté remarquable.

Une embolie de la poplilée franche est survenue comme complication clô-
turale.

Le microbe n'a été isolé du sang que lors de la première prise, c'est-à-dire
seize jours avant la mort; il n'a plus été retrouvé dans les prises faites le lendemain,
puis neuf et treize jours plus tard.

Pour obtenir des cultures de p^onocoque par ensemencement du sang, il faut
donc intervenir à Theure précise où il s'en fait une décharge dans le sang. Si un seul
résultat positif permet d'affirmer la septicémie, un seul résultat négatif no prouve
pas qu'elle ne soit pas en cause.

Pathogénie des accidents sériques. En collaboration avec M. Rostatne. Socirlf'
médicale des Hôpitaux^ "16 mai h)o5, p. ^2^

La coïncidence des accidents sériques avec l'apparition dans le sérum du
malade de la propriété de produire m vifro des précipitines, au contact du sérum
injecté, est un fait solidement établi, il n'en est pas de même de la théorie pnlliogé-
nique invoquée par Hamburger et Moro pour expliquer le phénomène.

D'après ces auteurs, il se passerait dans les vaisseaux capillaires ce que Ton
constate in vitro ; le sérum hétérogène en circulation serait précipité au contact <ies
anticorps; dans les vaisseaux cutanés se formeraient de petites thromboses (|ui
troubleraient la circulation de la peau et détermineraient l'éruption.

A l'occasion des recherches que nous avons poursuivies sur la sérothérapie de
l'hémoglobinurie paroxystique, rtous avions été amenés à injecter dans les veines
de divers malades le sérum d'un cheval préalablement inoculé k plusieurs reprises
avec du sérum humain.

La plupart de ces sujets ne présentèrent pas trace d'éruption après inocula-
tion intra-veineuse de ce sérum de cheval qui, in vitro, déterminait la formation de
précipitines, par mélanges avec leur propre .sérum.

D'après l'hypothèse de MM. Hamburger et Moro, l'injection intra-veineuse d'un
tel sérum aurait dû aboutir fatalement h l'apparition d'éruptions et d'accidents
sérothérapiques graves.

La formation de précipitines, que l'on pro<luit in vitro par le conflit des deux
sérums, est le témoin du trouble humoral qui préside dans l'organisme à l'éclosion
des accidents sérothérapiques. C'est là un fait acquis, mais la théorie qui veut que
l'éry thème sérique soit le résultat de l'arrêt de précipitines dans les capillaires est,
en tout cas, en opposition avec les faits que nous avons observés.

Rien ne prouve, d'ailleurs, que la précipitation que l'on fait apparaître in vitro
existe dans le plasma circulant; il se peut qu'elle ne soit comme la coagulation du

r. 1/7/1 imi

^^nf que la con!^|uenct* tVun |>li«Miomrne extra-vnsrulain*. Happrions que dans li*
m^me onlred^di^e, M. SalimtH^ni a ««oiilenu quo It* |)lirnf»niriio de ragglutination
ae se déTcloppait (|U>n dehors de rorgani^^me et non |>as dans le sang circulant. Le
sérum de eheval que nous injectons dans les veines était in ri/n» doué d'un puissant
pouvoir agglutinant pour les hématies huniaine^^. Les gloluiles n>uges agglutiné^
seraient bien plus apte«^ (|ue des préeipitine^ à déterminer des oblilération«i rapil-
laire< et |N>urtant jamais ««on intrcnlurtion d.'uis le torrent circulatoire n a occasionné
le moindre accident relevant d'une endndit* rapillaire |H*tite ou grande.

Nous avon< tenu simplement à np|M>rler dans le dél»»t ce document, à savoir
i|u'un S4*rum de cheval prépan*. ca|>iihle de produire des précipitiners in vilro par
mélange aver un sérum humain. |nmiI élre iiijtM*ti'* à l'homme ilnns les veines i^ doM*^
lhéra|>eu tiques sans déterminer d'arridenl*» *»ériqne*i.

Syndrome oculaire unilatéral, dû à lexcitation du sympathique cenricaL au cours
d'un goitre simple. Kn rollal»onition aver M. Akhami. Snti>'tt^ mMiralf il*'x
Hùpitaux, 6 mars h.»o^. I. I, p. 'W'm».

Chez une jeune fille, atteinte depui>^ plusieurs années d'un f^oitre simple, nous
nvons vu survenir, à la ^^uite d'une pou<^f'*e de tli\roidite du IoIm» gaiirhe, un smi-
«Irome oculaire, loenlisé é^aieinenl à gam'he, et «'nractérisé par une ««xtqihtalmie
lég-ère, un élargissement «le la fente palpéhratt* rt une mvdriase très manpiét*.

Ce syndrome, (pii ne >*e*»t arcompa^nt' ni de*, tronlih''^ oculaires classicpies de
la maladie de BasiMlow, ni d'aucun syniptùine d'hxpertliyroïdisation. doit être rap-
porté à l'excitation du sympathique cervical par le (*orps thyr<»ïde augmenté tie
volume.

L'existence du syndrome ocnio-sympatliitpie inverse, traduisant la paralysie
du sympathique, ou syn<lromede llorner, a été l'réqnennnent observé*» au eoui*s de
diverses afîections ; mais le sMnInnue d'excitation est tout 2^ fait exeeplionnel. et
c'<**it là le point r|ui fait l'intérêt dt» cr cas.

Présentation d'un acromégalique géant. Hn collahoration avec M. hon>iN. Société
médirafp dpx Hnpitnui\ i.*»octol»n» i(|o5, p. 7/10.

Il s'agissait d'un Jeune homme de vingt-trois ans chez ItMpiel Tacromégalie
et le gigantisme étaient associés, on, mieux, combinés de l*a<;tui à reproduire ce
type morbi<le décrit par Brissaud sons le nom d'acromégalo-gigantisme. Ce cas
n'était cependant pas absolument classicjue et pré*ientait quelques particularités
intéressantes.

Si Tacromégalie faciale n'avait rien de bien spt'ciai, il n'en était pas de même
de l'acromégalie des mains et d<*«i pieds, (pii étaient volumineux, mais conser-

no VAHIA

valent leur morphologie normale et n'avaient pas cet aspect diflforme et boudiné
que Ton rencontre si souvent dans Tacromégalie. Chez cet homme, le gigantisme
avait fait en longueur ce que Tacromégalie avait fait en largeur.

Le gigantisme est caracte»risé par la taille élevée et par un développement
disproportionné des différentes parties du corps. Or, rallongement avait porU^
surtout sur les membres inférieurs; noire malade rentrait dans le groupe des
hypermacroskèles ou des géants échassiers. Ce type de croissance est consi<léré
par MM. Launois et Roy comme un des caractères fréquents du gigantisme infan-
tile; chez notre malade, aucun stigmate d'infantilisme, ce qui est rare lorsque
laffection hypophysaire survient à cet ûge. Notons enfin que la croissance ne s'était
pas prolongée au delà de luge habituel et que les radiographies montraient que
les extrémités osseuses étaient loules à peu près complètement soudées.

Ua point intéressant de cette observation est l'apparition précoce des symp-
tômes acromégaliques. MM. Brissaud et Meige ont montré que l'acromégalie et le
gigantisme se succèdent d'ordinaire dans un ordre bien défini : « L'acromégalie
est le gigantisme de l'adulte; le gigantisme est Tacromégalie de l'adolescent. » Or,
chez ce malade, qui n'avait encore que vingt-trois ans, les déformations acromé-
galiques semblaient déjà dater de loin et avoir été contemporaines de la croissance
en longueur. Il y a eu combinaison, évolution parallèle du gigantisme et de l'acro-
mégalie, et c'est ce qui explique que les mains, les pieds, bien que volumineux,
aient conservé leur morphologie normale. Si Ton pouvait affirmer, «railleurs,
que ce malade était définitivement fixé dans sa taille, il était plus difficile de dire
si l'accroissement en largeur était terminé, si, en un mot, la maladie hypophysaire
était définitivement arrêtée.

Anémie grave mortelle chez une brightique azotémiqne. Formule sanguine d'appa-
rence aplastique ; moelle en reviviscence. Hématies granuleuses avec résistance
globulaire normale. En collaboration avec MM. Abrami et Brulk. Société: médi-
cale des Hôpitaux, i3 décembre 1907, p. i/r>7.

Chez une femme atteinte de mal de Brighl avec azotémie, sans œdèmes, et
dont le sérum sanguin contenait \ gr. 49 d'urée par litre, nous avons vu survenir
une anémie grave, terminée par la mort La formule sanguine rappelait celle des
anémies pernicieuses aplastiques ; le chiffre des hématies était inférieur à 1 .000.000 ;
la valeur globulaire était supérieure à l'unité; on ne trouvait en circulation ni
hématies nucléées, ni myélocytes. A l'autopsie, cependant, la moelle osseuse élait
en pleine reviviscence. Ce fait montre que l'absence absolue d'hématies nucléées et
de myélocytes dans le sang ne suffit pas à caractériser l'aplastie; il faut tenir compte,
en outre, des autres symptômes de réaction médullaire. Chez notre malade, on
constatait de l'hyperleucocytose, de l'anisocytose, de la polychromatophilie, phéno-
mènes qui prouvaient l'activilé <Ie la moelle osseuse.

VARfA 111

La irsisUninre globuhiin* «le crlle malade olail absolumenl normale el, ni
nièm*^ temps, on notait chez elle un ^rancl nombre d'hémalies granuleuses. Ces
deux stif^mates sanguins, presque toujours associés dans Tictère hémolylique,
peuvent donc se montrer indépendants Tun de Tautre. Nous avons pu d*ailleurs
reproduire expérimentalement cette dissociation. L'anémie provoquée par la sai-
gnée ou par l'injeilion hémolysanle d'eau dans les veines détermine Tapparition
d'bémati<'s ^ranuleust^s, sans diminuti<m de la n'sislance ^lobubaire. Le toluylène-
diamine produit un ictère liémolytique avec fragilité globulaire, celle-ci précédant
nettement l'apparition d'hématies granuleuses, qui dérivent de Tanéroie ainsi
déterminé*».

Adénomes des capsules surrénales. Hjrpertension et athérome généralisé. Ramol-
lissement médullaire et ulcères de Testomac par oblitération artérielle. En

collaboration av(»r M. Bohun. SoritU** médicale dt\s Hôpitaux^ 21 juillet iQoS,
p. tk^T).

Ott(' ()l>ser\atiiMi ronstitue un <locument siM^vant à montrer, d'une façon pour
ainsi din» sclu'nialitjue, les rapports «jui peuvent unir Thypertension et Talhérome
à rhyperplasie surrénale. Iles accidents dramatiques et de prime abord disparates
ont pu être ralhirhés a un athérome généralisé, lui-même sous la dépendance
d'adénome^ i\r< capsules surrénales. C.ette filiation s'établissait d'une façon très
rigoureuse; le cas s<» montrait, en elïel, à l'état de pureté, dégagé de toute autre
cause, <le tonte autre lési(m <|ui auraient pu prêter à discussion dans Tinterpréta-
lion des faits.

{.'nr fenune de lrenle->ix ans est transportée d'urgence à Thôpital Cochin pour
une hématémèsc» très abondante, accompagnée de méhena; elle présente, en outre,
une paraplégie 11as(|u<^ survenue en même temps (pie les vomissements <le sang et
si complète qu'on ne pouvait .s'empêcher de la comparer à celles qui résultent de
la section expérimentale de la moelle lombaire. L'examen de la malade fait cons-
tater un double souille à la base, des signes d'ectasie aortique généralisée, se
traduisant par des battements violents, aussi bien au-dessus de la fourchette ster-
nale qu'au niveau (le l'abdomen, et par une hypertension à 20, chiffre très élevé, si
l'on considère (|ue cette femme était profondément anémiée du fait de Thémorragie
gastrique.

(Jnels liens pouvaient bien unir des accidents aussi disparates qu'une hématé-
mèse foudroyante, un<» paraplcirie flasque et une ectasie dilFuse de l'aorte avec
hypertension .'

L'examen anatomique nous a révélé l'enchaînement de ces accidents si variés.
Il existait, en effet, un athérome intense de l'aorte thoracique et abdominale; un
gros foyer de ramollissement médullaire expliquait la paraplégie flasque ; trois

112 VARIA

ulcères gastriques, dont un récent, donnaient la raison de cette abondante gas-
trorragie. Les ulcères gastriques, aussi bien que le ramollissement médullaire,
étaient sous la dépendance de lésions d'artériosclérose et d artérite oblitérante que
nous avons pu mettre très nettement en évidence par des coupes en séries prati-
quées perpendiculairement à la direction de Tartériole gastrique béante au niveau
de Tulcère gastrique. C'est là un document intéressant qui montre, une fois de plus,
que, dans la pathogénie de Tulcère rond de l'estomac, il faut compter avec des
causes multiples; en dehors des faits où l'hyperpepsie, Tinfection, l'intoxication
jouent un rôle principal, il existe des cas indiscutables d'ulcères (|ui relèvent de
l'ischémie par embolie ou par athérome.

Le cœur était hypertrophié, mais sans sclérose myocardique; il n'y avait pas
de lésion rénale appréciable.

La lésion initiale et fondamentale expli(|uant les altérations vasculaires et par
cela môme tous les troubles était aux capsules surrénales hypertrophiées et
bourrées d'adénomes dont l'un atteignait le volume d'un gros pois. Les notions
qui ont été fournies sur le rôle des surrénales dans la genèse de l'athérome et de
l'hypertension nous permettent de sérier, dans un groupement bien individualisé,
rhypertrophie surrénale, l'hypertension et l'athérome constatés chez cette malade.
Ce cas est intéressant, car il se montre à l'état de pureté, dégagé de toute cause
morbide pouvant être interprétée comme cause possible d'hypertension ou d'athé-
rome; il s*agit, en effet, d'une femme jeune, indemne de toute infection ou intoxi-
cation antérieure, et indemne aussi, c'est là un point important, de toute lésion
rénale. Ce cas paraît bien propre à montrer le rapport de causalité entre l'hypertro-
phie des surrénales et les accidents observés; et s'il fallait donner une éti<[uette
anatomique et clinique à ces troubles morbides, on pourrait dire qu'il s'agit d'une
maladie par hyperfonctionnement des capsules surrénales.

A propos du régime des diabétiques. Société médicale des Hôpitaux^ 2 novembre
1906, p. 1069, et 8 février 1907, p. 125.

Pour juger de l'intensité d'un diabète il ne suffit pas de doser la quantité de
sucre éliminé en vingt-c|uatre heures sans se préoccuper de la quantité de subs-
tances hydro-carbonées ingérées. Nous avons insisté sur ce fait que chez les diabé-
tiques arthritiques à glycosurie moyenne, on devait prendre l'habitude de fixer les
hydrates de carbone du régime et de comparer les quantités absorbées à celles du
sucre éliminé. Ce rapport varie avec chaque diabéticjue et il varie même pour le
môme sujet suivant les périodes de la maladie. Chaque diabétique a sa formule et
réclame une étude particulière. En opérant comme nous venons de l'indiquer, on a
une mesure qui permet souvent d'apprécier le degré de tolérance et de régler
rationnellement la dose de substances hydrocarbonées à permettre aux malades.

VAR/A ll3

Les courants de haute fréquence et le diabète. Eu collaboration avec M. Ciiallamill.
Associalion Française pour Vavancemenl dos srienres. Congrès de Lj/on^
3 août 1906, p. 175.

Deux cas de glycosurie soumis aux courants de haute fréquence sans modification
de la glycosurie ni des échanges chlorurés et azotés. En collaboration avec
M. CriALLAMEL. Arch'tves dHectricUô médicale, expérimentale et cliniqxi€^ i<)C)0,p. 610.

A une épo(|ue où la question du Iraitcmenl du diabète par les courants de haute
fréquence élait à l'ordre du jour, nous avons exposé deux glvcosuriques ;i l'appli-
cation métliodiciue de Tauto-conduction. Ces deux malades étaient soumis à des
régimes stricts, exactement pesés, toujours identiques, et cela longtemps déjà avant
le traitement électriciue; ils n'avaient plus tous <leux qu'une glycosurie minime et
fixe. Us se présentaient <lonc dans des conditions d'observation telles (juc la
moindre action exercée sur la glycosurie par le traitement électrique eût été facile
à révéler. Or, la haute fréquence est restée sans action sur la glycosurie pourtant
minime de nos deux malades.

Rapport à H. le Ministre de l'Intérieur sur les Épidémies en 1906, fait au nom
de la Commission permanente des épidémies de l'Académie de Médecine.
ffullet. de l'Académie de Médecine, i(> juin 1908, t. LIX, p. CiSj.

Réponse à la discussion de ce Rapport. Bullei. de l'Académie de Médecine,
10 novembre i<)o8, t. LX, p. 'V->(>.

En me basant sur les renseignements envoyés à l'Académie par les médecins
des épidémies et par les conseils d'hygiène, je me suis efforcé dans ce rapport de
renseigner les pouvoirs publics sur les résultats obtenus depuis la promulgation de
la loi pour la protection de la santé publi({ue, ou loi <lu !."> février 1902.

J'ai essayé de montrer que celle loi restait encore trop souvent inappliquée,
que la déclaration des maladies transmissibles ne se faisait (jue très irrégulière-
ment, que les moyens de désinfection étaient insuffisants dans beaucoup de circons-
criptions et que le plus grand nombre des localités rurales restait dans un étal
d'insalubrité lamcntabh* <lonl ell(»s n'essayaient pas de sorlir malgré les prescrip-
tions légales.

Après avoir signalé les points faibles de la loi, j'ai essayé de montrer les raisons
i|ui mettaient souvent obstacle à son exécution et j'ai proposé les modifications
qui, suivant moi, devaient ren<Ire son action plus elVeclive et son application plus
équitable,

1."»

11^1 VA m A

L'Académie a|)rès une longue discussion a voU* les conclusions que je lui
avais soumises, à savoir : déclaration des maladies Iransmissibles par le chef de
famille, le logeur ou chef dVlablis>emenl: poursuite rigoureuse de loule infrac-
lion el application des peines prévues par la loi, peines dont la sévérité sera aug-
mentée si l'expérience les montre insuffisantes: désinfection effectuée par des gens
de métier, pourvus de moyens de locomotion leur permettant de se rendre immé-
dialemenl au foyer infecté; obligation formelle de mettre en vigueur les règle-
ments sanitaires communaux prévus par Tarticle i**" de la loi; inspection sanitaire
obligatoire |)Our chaque département et confiée à des fonctionnaires largement
appointés; création d'un enseignement pratique de l'hygiène dans les facultés de
médecine où puissent être éduqués et tenus au courant des méthodes nouvelles
les agents chargés de la protection et de la santé publique; introduction de notions
d*hygiène publique dans le programme des études des écoles, des lycées el des
collèges.

TABLE DES MATIÈRES I>E I/ADDEMUJM

I

Le srrodiagiioslic iiivciisiiiuf. - SrnMli;i^ii<»«»lii- «|r l;i •^|»oi'oli-irlio><*. - Lps
roagglutinalioiis et le> rolixiition*. iii\ro*«ii(ii(»^ : li'iir ii|i|ilic;itioii an séro-
diagnostic de ractiiioiiiycosi*

L*a/.otéinie et rurémi<* srrhf. — I^M•ll«•|•^•llrv ^m- la rétention do l'nrér dans le

mal de Hright 17

Nouvelles reclierclies sur la rxivr de décMornralion '*.(»

Études sur riiénioglohiriurie |»aro\v*«li<|Mr 'i7

Les ictères d'origine liéniolyti<|ue Tmi

Ëpnncheinents puriforine** a*«ep(ii|ue«« de«^ niéninîres et de la plèvre, aver polynu-
cléaires intacts. — Kéni^rnité lin [M-rtnttsIir. . <»7

Méningites et états méningé». 71)

Éosinophilie pleurale ^*>

Fièvre typIioTde. — lnrertion«« r<»liliarillain'**. — frlén-, iii(Vilii-ii\. — I)ys#'nterie. <|i

Varia »<»7

l'arls. — L. M\ :.; . irnorime-ir, 1, ruo CUmM'^, Pan*.

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LANE MEDICAL LIBRARY

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